Постановление Губернатора Новосибирской области от 08.07.2013 № 175

           (ФИО, должность руководителя юридического лица,
           индивидуального предпринимателя (представителя)

действующего на основании____________________________________________,
                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической
деятельности.

От заявителя__________________________________________________________
                            (ФИО, подпись)
                                  МП


                             ____________



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
           к Административному регламенту предоставления министерством
       здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по
          лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
           деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными
  федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям
                                                                 наук)


                Опись документов N _____ от _________,
      представленных лицензиатом для переоформления лицензии на
             осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________,
                      (наименование лицензиата)

представил в   министерство  здравоохранения   Новосибирской   области
нижеследующие документы для  переоформлении лицензии на  осуществление
фармацевтической деятельности:

I. В связи с:
     ___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     ___<*>реорганизацией юридического лица в форме слияния
     ___<*>изменением наименования юридического лица
     ___<*>изменением адреса места нахождения юридического лица
     ___<*>изменением места жительства,  имени, фамилии  и (в  случае,
если  имеется)  отчества индивидуального  предпринимателя,  реквизитов
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
     ___<*>изменением адреса    места    осуществления     лицензиатом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности
     ___<*>прекращением деятельности по  одному адресу или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     ___<*>в связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания
некоторых услуг,  составляющих   лицензируемый   вид  деятельности   и
указанных в лицензии
     ___<*>истечением срока действия  лицензии, не содержащей  перечня
выполняемых работ, оказываемых  услуг, составляющих лицензируемый  вид
деятельности

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  N   |                  Наименование документа                    | Количество   |
| п/п  |                                                            |   листов     |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  1   |Заявление о переоформлении лицензии                         |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  2   |Оригинал действующей лицензии                               |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  3   |Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины  за |              |
|      |переоформление лицензирующим органом лицензии<*><*>         |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  4   |Доверенность                                                |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|

II. В связи с:
     ___<*>намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресам мест осуществления, ранее не указанным в
лицензии

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  N   |                  Наименование документа                    | Количество   |
| п/п  |                                                            |   листов     |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  1   |Копии документов, подтверждающих  наличие  у лицензиата  на |              |
|      |праве  собственности   или  на   ином  законном   основании |              |
|      |необходимых для осуществления фармацевтической деятельности |              |
|      |по  указанному  новому  адресу  помещений,  соответствующих |              |
|      |установленным   требованиям,    права    на   которые    не |              |
|      |зарегистрированы в Едином  государственном реестре прав  на |              |
|      |недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним  (за   исключением |              |
|      |медицинских    организаций,   обособленных    подразделений |              |
|      |медицинских организаций)                                    |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  2   |Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата |              |
|      |на праве  собственности  или  на  ином  законном  основании |              |
|      |соответствующего установленным  требованиям и  необходимого |              |
|      |для осуществления  фармацевтической деятельности по  новому |              |
|      |адресу    оборудования    (за    исключением    медицинских |              |
|      |организаций,    обособленных   подразделений    медицинских |              |
|      |организаций)                                                |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  3   |Копии документов, подтверждающих  наличие  у лицензиата  на |              |
|      |праве  собственности   или  на   ином  законном   основании |              |
|      |необходимых для осуществления фармацевтической деятельности |              |
|      |по  указанному  новому  адресу  помещений,  соответствующих |              |
|      |установленным     требованиям,     права     на     которые |              |
|      |зарегистрированы в Едином  государственном реестре прав  на |              |
|      |недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним  (за   исключением |              |
|      |медицинских    организаций,   обособленных    подразделений |              |
|      |медицинских организаций)<*><*>                              |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  4   |Копия санитарно-эпидемиологического      заключения       о |              |
|      |соответствии   помещений   по  указанному   новому   адресу |              |
|      |требованиям санитарных  правил (за исключением  медицинских |              |
|      |организаций,    обособленных   подразделений    медицинских |              |
|      |организаций), выданного в установленном порядке<*><*>       |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|

III. В связи с:
     ___<*>намерением лицензиата  выполнять  новые  работы,  оказывать
новые услуги,  составляющие лицензируемый вид  деятельности, ранее  не
указанные в лицензии
     
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  N   |                  Наименование документа                    | Количество   |
| п/п  |                                                            |   листов     |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
|  1   |Копия санитарно-эпидемиологического      заключения       о |              |
|      |соответствии  помещений,  предназначенных  для   выполнения |              |
|      |новых   работ,    оказания   новых   услуг,    составляющих |              |
|      |фармацевтическую   деятельность,   требованиям   санитарных |              |
|      |правил    (за    исключением    медицинских    организаций, |              |
|      |обособленных   подразделений   медицинских    организаций), |              |
|      |выданного в установленном порядке<*><*>                     |              |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
     
     <*>Нужное указать.
     <*><*>Документы, которые   лицензиат   вправе   представить    по
собственной инициативе.
|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|Документы приняты:                       |Документы сданы заявителем:             |
|                                         |                                        |
|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|Должность должностного лица министерства |Руководитель/представитель по           |
|                                         |доверенности от                         |
|                                         |"___"_____________20____г.              |
|                                         |                                        |
|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|Фамилия                                  |Фамилия                                 |
|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|Имя, Отчество                            |Имя, Отчество                           |
|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|                               (подпись) |                              (подпись) |
|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|Количество листов ________               |                                        |
|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|


                             ____________



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
           к Административному регламенту предоставления министерством
       здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по
          лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
           деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными
  федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям
                                                                 наук)

                                                         типовая форма


Регистрационный номер: ______________от____________________
                          (заполняется министерством)

                                        В министерство здравоохранения
                                                 Новосибирской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении дубликата/копии<*> лицензии на осуществление
                   лицензируемого вида деятельности
                ______________________________________
               (указать лицензируемый вид деятельности)
______________________________________________________________________
     (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального
                           предпринимателя)
______________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
                           предпринимателя)
______________________________________________________________________
      (государственный регистрационный номер юридического лица,
                   индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию<*> лицензии на осуществление
_____________________________________________________________________,
               (указать лицензируемый вид деятельности)
выданной______________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии
____________________________________________, в связи с
_____________________________________________________________________.
     
От заявителя_________________________________________________________
                             ФИО, подпись

<*>Нужное подчеркнуть.


                             ____________



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
           к Административному регламенту предоставления министерством
       здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по
                                                        лицензированию
           фармацевтической деятельности (за исключением деятельности,
          осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
                                                средствами и аптечными
   организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной
                               власти, государственным академиям наук)

                                                         типовая форма

Регистрационный номер: _________________ от ____________________
                          (заполняется министерством)

                                        В министерство здравоохранения
                                                 Новосибирской области


                              Заявление
            о прекращении лицензируемого вида деятельности
           ________________________________________________
                      (указать вид деятельности)


Регистрационный N    лицензии,    действие    которой     прекращается
______________  от  "_____"  __________  20______г.,   предоставленной
_______________________
_____________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|1  |Организационно-правовая форма  и   полное |                                   |
|   |наименование  лицензиата/ФИО,  паспортные |                                   |
|   |данные индивидуального предпринимателя    |                                   |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|2  |Сокращенное наименование  лицензиата   (в |                                   |
|   |случае, если имеется)                     |                                   |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|3  |Адрес места    нахождения    юридического |                                   |
|   |лица/Адрес        места        жительства |                                   |
|   |индивидуального    предпринимателя     (с |                                   |
|   |указанием почтового индекса)              |                                   |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|4  |Государственный регистрационный     номер |                                   |
|   |записи  о   создании  юридического   лица |                                   |
|   |(ОГРН)/Государственный    регистрационный |                                   |
|   |номер     записи    о     государственной |                                   |
|   |регистрации               индивидуального |                                   |
|   |предпринимателя (ОГРНИП)                  |                                   |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|5  |Идентификационный номер налогоплательщика |                                   |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|6  |Адреса мест осуществления  лицензируемого |                                   |
|   |вида деятельности, осуществление которого |                                   |
|   |прекращается                              |                                   |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|7  |Дата фактического             прекращения |                                   |
|   |лицензируемого вида деятельности          |                                   |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|8  |Номер телефона, (в случае, если  имеется) |                                   |
|   |адрес электронной почты                   |                                   |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|9  |Форма получения заявителем уведомления  о |__<*>На бумажном носителе лично.   |
|   |решении министерства                      |__<*>На бумажном          носителе |
|   |                                          |направить    заказным     почтовым |
|   |                                          |отправлением   с  уведомлением   о |
|   |                                          |вручении.                          |
|   |                                          |__<*>В форме          электронного |
|   |                                          |документа                          |
|———|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
<*>Нужное указать.
От заявителя
__________________________________________________________
                            (ФИО, подпись)
                                  МП


_____________________________________________________________________
     Лицензиат, имеющий   намерение   прекратить   лицензируемый   вид
деятельности, обязан представить  или направить в лицензирующий  орган
заказным почтовым отправлением с  уведомлением о вручении заявление  о
прекращении  лицензируемого  вида  деятельности  не  позднее  чем   за
пятнадцать   календарных   дней  до   дня   фактического   прекращения
лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального  закона
от  4  мая  2011  года  N  99_ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов
деятельности").


                            _____________



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
           к Административному регламенту предоставления министерством
       здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по
                                                        лицензированию
           фармацевтической деятельности (за исключением деятельности,
          осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
                                                средствами и аптечными
   организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной
                               власти, государственным академиям наук)

                                                         типовая форма


Регистрационный номер: ________________от______________________
                      (заполняется лицензирующим органом)



                                        В министерство здравоохранения
                                                 Новосибирской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении сведений из реестра лицензий

______________________________________________________________________
             (указывается лицензируемый вид деятельности)
______________________________________________________________________
                   (полное наименование лицензиата)
______________________________________________________________________
                    (место нахождения лицензиата)
______________________________________________________________________
     (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________________________________
                           (иные сведения)
прошу выдать выписку из  реестра лицензий. Информацию предоставить  по
адресу:_______________________________________________________________
           (почтовый адрес, адрес электронной почты, иное)

Заявитель_____________________________________________________________
                            (подпись, ФИО)


                             ____________


                                                      
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
                         к Административному регламенту предоставления
                   министерством здравоохранения Новосибирской области
             государственной услуги по лицензированию фармацевтической
             деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой
              организациями оптовой торговли лекарственными средствами
                          и аптечными организациями, подведомственными 
                            федеральным органам исполнительной власти, 
                                       государственным академиям наук)

                            Блок-схема
    исполнения административной процедуры "Предоставление 
               (отказ в предоставлении) лицензии"

|————————————————————————|     |————————————————————————|        |————————————————————|     |————————————————————————|
|                        |     | Регистрация заявления  |        |    Направление     |     |       Решение о        |
| Поступление заявления  |     | и комплекта документов |        |     соискателю     |     |     предоставлении     |
| и комплекта документов |---> |   и передача в отдел   |     |->|   лицензии копии   |     |    лицензии (приказ    |
|     в министерство     |     |     лицензирования     |     |  | описи документов с |     |     министерства)      |        |———————————|
|                        |     |                        |     |  | отметкой о приемке |     |                        |--|---->|  Выдача   |
|————————————————————————|     |————————————————————————|     |  |————————————————————|     |————————————————————————|  |     | лицензии  |
                                           |                  |                                         ^               |     |———————————|           
                                           |                  |                                         |               |                   
                                           V                  |                                         |               |       
                               |————————————————————————|     |                                         |               |        
                               |       Назначение       |     |  |—————————————————————|                |               |
           |-------------------|     ответственного     |-----|->|    Формирование     |                |               |
           |                   |      исполнителя       |        | лицензионного дела  |                |               |
           |                   |————————————————————————|        |                     |                |               |     |—————————-------——|
           |                                                     |                     |                |               |     | Внесение записи  |
           |                                                     |                     |                |               |---->| в реестр лицензий|
           |                                                     |—————————————————————|                |                     |                  |
           |                                                                                            |                     |———-------————————|
           |                                                                                            |
           V                                                                                            |
|————————————————————————|      |——————————————————---——|        |————————————————————|                 |
|  Проверка правильности |      |  Проверка полноты     |        |      Проверка      |                 |
| заполнения заявления и |----->| и достоверности       |        |    возможности     |-----------------|     
|  наличия прилагаемых к |      | сведений,             |        |     соблюдения     |                 V
|     нему документов    |      | содержащихся в        |------->|    соискателем     |     |————————————————————————|
|————————————————————————|      | заявлении и           |        |      лицензии      |     |  Решение об отказе в   |
           |                    | комплекте             |        |    лицензионных    |     |     предоставлении     |                        
           |                    | документов            |        |     требований     |     |    лицензии (приказ    |                        
           V                    |———————————————————---—|        |————————————————————|     |     министерства)      |
|————————————————————————|              ^                                                   |————————————————————————|
|      Уведомление       |              |                                                               |
| соискателя лицензии о  |              |        | — — — — — — — — — - - —|                             V
| необходимости          |              |          Уведомление соискателя                   |—————————————————————-——|
| устранения нарушений и |              |        |  лицензии о возврате   |                 |      Уведомление       |
| (или) предоставления   |--------------|------>   заявления и комплекта                    |  соискателя лицензии   | 
| отсутствующих          |                       |  документов (в случае  |                 |      об отказе в       | 
| документов             |                             неустранения                         |    предоставлении      | 
|                        |                       |       нарушений        |                 | лицензии с указанием   |                              
|————————————————————————|                       | — — — — — — — — — — — —|                 |        причины         |                              
                                                                                            |—————————————————————-——|                              
                                                                                                                          
                          ____________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
                                
                                
                                                                                                                                                                                                                                           

                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 9
                         к Административному регламенту предоставления
                   министерством здравоохранения Новосибирской области
             государственной услуги по лицензированию фармацевтической
             деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой
              организациями оптовой торговли лекарственными средствами
      и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам
                исполнительной власти, государственным академиям наук)

                              Блок-схема
    исполнения административной процедуры "Переоформление (отказ в
                      переоформлении) лицензии"
|————————————————————————|     |————————————————————————|        |————————————————————|     |————————————————————————|
|                        |     | Регистрация заявления  |        |    Направление     |     |      Решение о         |
| Поступление заявления  |---->|            и           |        |     лицензиату     |     |    переоформлении      |
| и комплекта документов |     |     передача в отдел   |        |       копии        |     |    лицензии (приказ    |
|     в министерство     |     |     лицензирования     |        | описи документов с |     |     министерства)      |       |————-------———————|
|                        |     |                        |     -->| отметкой о приемке |     |                        |------>|      Выдача      |
|————————————————————————|     |————————————————————————|    /   |————————————————————|     |————————————————————————|  |    |     лицензии     |
                                          |                 /                                            ^              |    |-------———————————|           
                                          |                /                                             |              |                    
                                          V               /                                              |              |        
|————————————————————————|     |————————————————————————|/                                               |              |         
|  Проверка правильности |     |       Назначение       |        |—————————————————————|                 |              |
| заполнения заявления и |<--- |     ответственного     |------->|    Формирование     |                 |              |
|  наличия прилагаемых к |     |      исполнителя       |        | лицензионного дела  |                 |              | 
|     нему документов    |     |————————————————————————|        |                     |                 |              |      |—————————-------——|
|————————————————————————|                                       |                     |                 |              |      | Внесение записи  |
           |                                                     |                     |                 |              |----->| в реестр лицензий|
           |                                                     |—————————————————————|                 |                     |                  |
           |                                                                                             |                     |———-------————————|
           V                                                                                             |
|————————————————————————|                                                                               |                        
| Уведомление лицензиата |     |——————————————————---——|                                                 |
| или его правопреемника |     |  Проверка полноты     |------------------------------------------------>|                         
| о необходимости        |     | и достоверности       |     |                 ^                         |
| устранения нарушений и |     | сведений,             |     |                 |                         V
| (или) предоставления   |---->| содержащихся в        |     |                 |            |————————————————————————|
| отсутствующих          |     | заявлении и           |     |                 |            |  Решение об отказе в   |
| документов             |     | комплекте             |     |                 |            |     переоформлении     |                        
|                        |     | документов            |     |                 |            |    лицензии (приказ    |                        
|————————————————————————|     |———————————————————---—|     |                 |            |     министерства)      |
           |                                                 V                 |            |————————————————————————|
           V                                     |————————————————————|        |                         |
| — — — — — — — — — - - —|                       |      Проверка      |        |                         V
  Уведомление лицензиата                         |    возможности     |        |            |-—————————————————————-—|
|       о возврате       |                       |     соблюдения     |        |            |       Уведомление      |
  заявления и комплекта                          |    соискателем     |---------            |        лицензиата      | 
|  документов (в случае  |                       |      лицензии      |                     |       об отказе в      | 
      неустранения                               |    лицензионных    |                     |     предоставлении     | 
|       нарушений)       |                       |     требований     |                     |  лицензии с указанием  |                              
| — — — — — — — — — — — —|                       |————————————————————|                     |         причины        |                              
                                                                                            |-—————————————————————-—|                              
                                                                                                                          
                             ____________