Расширенный поиск

Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 17.08.2009 № 356

 
                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                         КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ


              КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                                      Утратилo силу - Постановление
                                   Коллегии Администрации Кемеровской
                                     области от 30.07.2012 г. N 312

от 17.08.09 N 356
г. Кемерово

Об утверждении Положения о представлении
гражданами,  претендующими  на замещение
должностей  государственной  гражданской
службы      Кемеровской    области,    и
государственными  гражданскими служащими
Кемеровской области  сведений о доходах,
об     имуществе    и     обязательствах
имущественного характера



     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2004  N 79-ФЗ
"О государственной  гражданской  службе   Российской   Федерации"   (в
редакции  Федерального  закона   от   25.12.2008   N 280-ФЗ),   Указом
Президента Российской Федерации от  18.03.2009  N 557  "Об утверждении
перечня должностей федеральной государственной службы, при  назначении
на   которые   граждане   и   при   замещении   которых    федеральные
государственные  служащие  обязаны  представлять  сведения   о   своих
доходах, об имуществе и  обязательствах  имущественного  характера,  а
также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей", Законом
Кемеровской  области   от   01.08.2005   N 103-ОЗ   "О государственных
должностях Кемеровской области и  государственной  гражданской  службе
Кемеровской  области"  (в  редакции  Закона  Кемеровской  области   от
29.06.2009 N 70-ОЗ) Коллегия Администрации Кемеровской области

     постановляет:

     1. Утвердить прилагаемые:
     а) Положение  о  представлении   гражданами,   претендующими   на
замещение должностей государственной  гражданской  службы  Кемеровской
области, и государственными гражданскими служащими Кемеровской области
сведений о  доходах,  об  имуществе  и  обязательствах  имущественного
характера;
     б) форму  справки  о  доходах,  об  имуществе  и   обязательствах
имущественного  характера  гражданина,  претендующего   на   замещение
должности государственной гражданской службы Кемеровской области;
     в) форму  справки  о  доходах,  об  имуществе  и   обязательствах
имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних  детей
гражданина,  претендующего  на  замещение  должности   государственной
гражданской службы Кемеровской области;
     г) форму  справки  о  доходах,  об  имуществе  и   обязательствах
имущественного  характера  государственного   гражданского   служащего
Кемеровской области;
     д) форму  справки  о  доходах,  об  имуществе  и   обязательствах
имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних  детей
государственного гражданского служащего Кемеровской области.
     2. Установить,  что  сведения   о   доходах,   об   имуществе   и
обязательствах имущественного характера, представляемые в соответствии
с Положением и по формам справок, утвержденным  пунктом  1  настоящего
постановления,  государственными  гражданскими  служащими  Кемеровской
области,  замещающими  должности  государственной  гражданской  службы
Кемеровской  области  в  органах  государственной  власти  Кемеровской
области, сведения о сотрудниках которых  относятся  к  государственной
тайне, представляются в соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации о государственной тайне.
     3. Управлению  по  работе  со  средствами   массовой   информации
Администрации   Кемеровской   области   (С.И.   Черемнов),  управлению
компьютерных  технологий  Администрации  Кемеровской   области   (С.Л.
Мурашкин),  департаменту  документационного  обеспечения Администрации
Кемеровской области (Т.Н.  Вовченко) обеспечить размещение  настоящего
постановления  на  сайте "Электронный бюллетень Коллегии Администрации
Кемеровской области".
     4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя
Губернатора - руководителя аппарата Администрации Кемеровской  области
Е.М. Баранова.



     Губернатор
     Кемеровской области         А.М. Тулеев





                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                               постановлением Коллегии
                                     Администрации Кемеровской области
                                           от 17 августа 2009 г. N 356


                      Положение о представлении
                     гражданами, претендующими на
                 замещение должностей государственной
              гражданской службы Кемеровской области, и
         государственными гражданскими служащими Кемеровской
               области сведений о доходах, об имуществе
                   и обязательствах имущественного
                              характера


     1. Настоящим  Положением   определяется   порядок   представления
гражданами,  претендующими  на  замещение  должностей  государственной
гражданской службы Кемеровской области (далее - должности  гражданской
службы), и государственными гражданскими служащими Кемеровской области
сведений о полученных ими доходах, об имуществе, принадлежащем  им  на
праве собственности, и об их обязательствах имущественного  характера,
а также сведений о  доходах  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних
детей, об имуществе, принадлежащем им на праве собственности, и об  их
обязательствах имущественного характера (далее - сведения  о  доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера).
     2. Обязанность представлять сведения о доходах,  об  имуществе  и
обязательствах   имущественного    характера    в    соответствии    с
законодательством  о  государственной  гражданской  службе  Российской
Федерации   и   Кемеровской   области   возлагается   на   гражданина,
претендующего   на    замещение    должности    гражданской    службы,
предусмотренной  перечнем  должностей,   утвержденным   постановлением
Коллегии Администрации Кемеровской области от 17.08.2009 N 355  (далее
- гражданин),  и  на  гражданского  служащего,  замещающего  должность
государственной    гражданской     службы     Кемеровской     области,
предусмотренную указанным перечнем  должностей  (далее  -  гражданский
служащий).
     3. Сведения   о   доходах,   об   имуществе   и    обязательствах
имущественного  характера  представляются   по   утвержденным   формам
справок:
     а) гражданами - при назначении на должности  гражданской  службы,
предусмотренные перечнем должностей, указанным в пункте  2  настоящего
Положения;
     б) гражданскими  служащими,  замещающими  должности   гражданской
службы, предусмотренные перечнем  должностей,  указанным  в  пункте  2
настоящего  Положения,  -  ежегодно,  не  позднее  30   апреля   года,
следующего за отчетным.
     4. Гражданин  при  назначении  на  должность  гражданской  службы
представляет:
     а) сведения  о  своих  доходах,  полученных  от  всех  источников
(включая доходы по прежнему месту работы или месту замещения  выборной
должности,  пенсии,  пособия,  иные  выплаты)  за   календарный   год,
предшествующий  году  подачи  документов   для   замещения   должности
государственной службы, а также сведения об  имуществе,  принадлежащем
ему на праве собственности, и о  своих  обязательствах  имущественного
характера по состоянию на первое число месяца, предшествующего  месяцу
подачи документов  для  замещения  должности  гражданскую  службы  (на
отчетную дату);
     б) сведения о  доходах  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних
детей,  полученных  от  всех  источников  (включая  заработную  плату,
пенсии, пособия, иные выплаты) за календарный год, предшествующий году
подачи гражданином  документов  для  замещения  должности  гражданской
службы, а также сведения  об  имуществе,  принадлежащем  им  на  праве
собственности, и об  их  обязательствах  имущественного  характера  по
состоянию  на  первое  число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи
гражданином документов для замещения должности гражданской службы  (на
отчетную дату).
     5. Гражданский служащий представляет ежегодно:
     а) сведения о своих доходах, полученных за отчетный период  (с  1
января по 31 декабря) от всех источников (включая денежное содержание,
пенсии,  пособия,  иные  выплаты),  а  также  сведения  об  имуществе,
принадлежащем ему на праве собственности,  и  о  своих  обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода;
     б) сведения о  доходах  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних
детей, полученных за отчетный период (с 1 января  по  31  декабря)  от
всех источников  (включая  заработную  плату,  пенсии,  пособия,  иные
выплаты), а также сведения об имуществе,  принадлежащем  им  на  праве
собственности, и об  их  обязательствах  имущественного  характера  по
состоянию на конец отчетного периода.
     6. Гражданский  служащий,  замещающий  должность  государственной
гражданской службы, не включенную в перечень должностей,  утвержденный
постановлением   Коллегии   Администрации   Кемеровской   области   от
17.08.2009 N 355, и претендующий на  замещение  должности  гражданской
службы, включенной в этот перечень должностей, представляет  указанные
сведения в соответствии с пунктом 2, подпунктом "а" пункта 3 и пунктом
4 настоящего Положения.
     7. Сведения   о   доходах,   об   имуществе   и    обязательствах
имущественного  характера  представляются  в  кадровую  службу  органа
государственной власти Кемеровской области в порядке,  устанавливаемом
руководителем органа государственной власти.
     Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах  имущественного
характера,  представляемые  гражданами,  претендующими  на   замещение
должностей гражданской службы, назначение на которые и освобождение от
которых  осуществляются  Губернатором  Кемеровской  области,  а  также
представляемые гражданскими служащими, замещающими указанные должности
гражданской   службы,    направляются    кадровой    службой    органа
государственной власти  Кемеровской  области  в  управление  кадров  и
государственной службы Администрации Кемеровской области.
     8. В случае, если гражданин или гражданский служащий  обнаружили,
что в представленных ими  в  кадровую  службу  органа  государственной
власти  сведениях   о   доходах,   об   имуществе   и   обязательствах
имущественного характера не отражены или не полностью отражены  какие-
либо сведения либо имеются ошибки, они вправе  представить  уточненные
сведения в порядке, установленном настоящим Положением.
     Уточненные сведения, представленные  гражданским  служащим  после
истечения срока,  указанного  в  подпункте  "б"  пункта  3  настоящего
Положения, не считаются представленными с нарушением срока.
     9. В случае непредставления по объективным  причинам  гражданским
служащим  сведений  о   доходах,   об   имуществе   и   обязательствах
имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних  детей
данный факт  подлежит  рассмотрению  на  соответствующей  комиссии  по
соблюдению   требований   к   служебному   поведению   государственных
гражданских служащих Кемеровской области  и  урегулированию  конфликта
интересов.
     10. Проверка достоверности  и  полноты  сведений  о  доходах,  об
имуществе и обязательствах имущественного характера, представленных  в
соответствии  с  настоящим  Положением   гражданином   и   гражданским
служащим, осуществляется в соответствии с законодательством Российской
Федерации и Кемеровской области.
     11. Сведения   о   доходах,   об   имуществе   и   обязательствах
имущественного характера, представляемые в  соответствии  с  настоящим
Положением гражданином и  гражданским  служащим,  являются  сведениями
конфиденциального характера, если федеральным законом они не  отнесены
к сведениям, составляющим государственную тайну.
     Эти сведения представляются руководителю  органа  государственной
власти  Кемеровской  области  и  другим   должностным   лицам   органа
государственной власти, наделенным полномочиями назначать на должность
и  освобождать  от  должности  гражданских  служащих,  а  также   иным
должностным лицам в случаях, предусмотренных федеральными  законами  и
законами Кемеровской области.
     12. Гражданские  служащие,  в  должностные  обязанности   которых
входит работа со сведениями о доходах, об имуществе  и  обязательствах
имущественного характера, виновные в их разглашении или  использовании
в целях, не предусмотренных законодательством Российской  Федерации  и
Кемеровской  области,   несут   ответственность   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации и Кемеровской области.
     13. Сведения   о   доходах,   об   имуществе   и   обязательствах
имущественного характера, представленные в  соответствии  с  настоящим
Положением гражданином или гражданским служащим, указанным в пункте  6
настоящего Положения, при назначении на должность гражданской  службы,
а также представляемые гражданским служащим ежегодно, и  информация  о
результатах проверки достоверности и полноты этих сведений приобщаются
к личному делу гражданского служащего.
     В случае, если гражданин или гражданский  служащий,  указанный  в
пункте 6 настоящего Положения, представившие в кадровую службу  органа
государственной власти Кемеровской области справки о своих доходах, об
имуществе  и  обязательствах  имущественного  характера,  а  также   о
доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера  своих
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей,  не  были  назначены  на
должность  гражданской  службы,  включенную  в  перечень   должностей,
утвержденный постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области
от 17.08.2009 N 355, эти справки возвращаются  им  по  их  письменному
заявлению вместе с другими документами.
     14. В случае непредставления или  представления  заведомо  ложных
сведений о  доходах,  об  имуществе  и  обязательствах  имущественного
характера гражданин не может быть назначен  на  должность  гражданской
службы,   а   гражданский   служащий   освобождается   от    должности
государственной   гражданской   службы   Кемеровской    области    или
подвергается иным видам дисциплинарной ответственности в  соответствии
с законодательством Российской Федерации и Кемеровской области.



     Заместитель Губернатора -
     руководитель аппарата
     Администрации Кемеровской области         Е.М. Баранов






                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                               постановлением Коллегии
                                     Администрации Кемеровской области
                                           от 17 августа 2009 г. N 356


     В _______________________________________________________________
            (указывается наименование кадрового подразделения
              органа государственной власти Кемеровской области)


                               СПРАВКА
                       о доходах, об имуществе
                   и обязательствах имущественного
                характера гражданина, претендующего на
           замещение должности государственной гражданской
                      службы Кемеровской области


     Я, ______________________________________________________________
     ________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     ________________________________________________________________,
        (основное место работы или службы, занимаемая должность; в
                случае отсутствия основного места работы или
                           службы - род занятий)

     проживающий по адресу: __________________________________________
                                    (адрес места жительства)
     ________________________________________________________________,
     сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем
мне  на праве собственности,  о вкладах в банках,  ценных бумагах,  об
обязательствах имущественного характера:


     _____________________
     <1> Сведения,  за исключением сведений о доходах,  указываются по
состоянию на 1 число месяца,  предшествующего месяцу подачи документов
для замещения должности государственной гражданской службы Кемеровской
области (на отчетную дату).


     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |                              Вид дохода                           | Величина дохода <2> |
|       |                                                                   |       (руб.)        |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
|   1   |                                 2                                 |          3          |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 1     | Доход по основному месту работы                                   |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 2     | Доход от педагогической деятельности                              |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 3     | Доход от научной деятельности                                     |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 4     | Доход от иной творческой деятельности                             |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 5     | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях           |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 6     | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 7     | Иные доходы (указать вид дохода):                                 |                     |
|       | 1)                                                                |                     |
|       | 2)                                                                |                     |
|       | 3)                                                                |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 8     | Итого доход за отчетный период                                    |                     |
---------------------------------------------------------------------------------------------------


     ______________________
     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
год,  предшествующий  году  подачи  документов для замещения должности
государственной гражданской службы Кемеровской области.
     <2> Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.


     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество


----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности<1> | Место нахождения | Площадь (кв. м) |
|       |                              |                      |    (адрес)       |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
|   1   |               2              |           3          |        5         |        6        |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 1     | Земельные участки <2>:       |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 2     | Жилые дома:                  |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 3     | Квартиры:                    |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 4     | Дачи:                        |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 5     | Гаражи:                      |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 6     | Иное недвижимое имущество:   |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------


     ______________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается доля гражданина,  претендующего на
замещение должности  государственной  гражданской  службы  Кемеровской
области, который представляет сведения.
     <2> Указывается  вид  земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство,  дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

-----------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности<1> | Место регистрации |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
|   1   |                  2                 |           3          |          4        |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 1     | Автомобили легковые:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 2     | Автомобили грузовые:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 3     | Автоприцепы:                       |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 4     | Мототранспортные средства:         |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 5     | Сельскохозяйственная техника:      |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 6     | Водный транспорт:                  |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 7     | Воздушный транспорт:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 8     | Иные транспортные средства:        |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
-----------------------------------------------------------------------------------------


     ___________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается доля гражданина,  претендующего на
замещение должности  государственной  гражданской  службы  Кемеровской
области, который представляет сведения.

     Раздел 3.  Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях

------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |    Наименование и адрес    |   Вид и валюта |   Дата    |  Номер  | Остаток на   |
| п/п |  банка или иной кредитной  |    счета <1>   | открытия  |  счета  | счете <2>    |
|     |        организации         |                |   счета   |         |   (руб.)     |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
|  1  |             2              |        3       |     4     |    5    |      6       |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 1   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 2   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 3   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 4   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 5   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 6   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 7   |                            |                |           |         |              |
------------------------------------------------------------------------------------------


     _____________________
     <1> Указываются  вид  счета  (депозитный,   текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Наименование и   |     Место     |   Уставный   |   Доля    | Основание  |
| п/п |  организационно-  |  нахождения   | капитал <2>  |  участия  | участия    |
|     |  правовая форма   |  организации  |    (руб.)    |    <3>    |    <4>     |
|     |  организации <1>  |    (адрес)    |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
|  1  |         2         |       3       |       4      |     5     |     6      |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 1   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 2   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 3   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 4   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 5   |                   |               |              |           |            |
-----------------------------------------------------------------------------------


     ______________________
<1>  Указываются  полное  или  сокращенное  официальное   наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал  указывается  согласно  учредительным  документам
организации по состоянию на отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.  Для
акционерных  обществ  указываются  также   номинальная   стоимость   и
количество акций.
<4> Указываются основание  приобретения  доли  участия  (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),
а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Вид ценной |      Лицо,    |   Номинальная  |    Общее   |    Общая        |
| п/п |   бумаги   |  выпустившее  |    величина    | количество | стоимость <2>   |
|     |     <1>    |     ценную    | обязательства  |            |     (руб.)      |
|     |            |     бумагу    |     (руб.)     |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
|  1  |     2      |       3       |       4        |     5      |        6        |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 1   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 2   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 3   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 4   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 5   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 6   |            |               |                |            |                 |
------------------------------------------------------------------------------------


     Итого по   разделу   4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.), ____________________________________
_____________________________________________________________________.


     ___________________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя и
другие),  за  исключением акций,  указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте,  стоимость указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>


--------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |      Вид      |   Вид и сроки   |    Основание    |    Место     | Площадь   |
| п/п | имущества <2> | пользования <3> | пользования <4> |  нахождения  | (кв. м)   |
|     |               |                 |                 |    (адрес)   |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
|  1  |       2       |        3        |        4        |       5      |     6     |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 1   |               |                 |                 |              |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 2   |               |                 |                 |              |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 3   |               |                 |                 |              |           |
--------------------------------------------------------------------------------------


     ___________________
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3> Указываются   вид    пользования    (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4> Указываются  основание  пользования   (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>

-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |   Содержание   |  Кредитор  |  Основание   |      Сумма      | Условия    |
| п/п | обязательства  | (должник)  |  возникно-   | обязательства   | обязатель- |
|     |       <2>      |    <3>     |  вения <4>   |   <5> (руб.)    | ства <6>   |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
|  1  |        2       |      3     |       4      |       5         |      6     |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 1   |                |            |              |                 |            |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 2   |                |            |              |                 |            |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 3   |                |            |              |                 |            |
-----------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "___" ______________ 20__ г.

     _________________________________________________________________
         (подпись гражданина, претендующего на замещение должности
         государственной гражданской службы Кемеровской области)


     _________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)


     _______________________
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую   100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.





                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                               постановлением Коллегии
                                     Администрации Кемеровской области
                                           от 17 августа 2009 г. N 356


     В _______________________________________________________________
           (указывается наименование кадрового подразделения
            органа государственной власти Кемеровской области)


                               СПРАВКА
               о доходах, об имуществе и обязательствах
             имущественного характера супруги (супруга) и
          несовершеннолетних детей гражданина, претендующего
          на замещение должности государственной гражданской
                    службы Кемеровской области <1>


     Я, ______________________________________________________________
     ________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     ________________________________________________________________,
     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     проживающий по адресу: __________________________________________
                                       (адрес места жительства)
     ________________________________________________________________,

     Сообщаю сведения <2> о доходах моей (моего)
     ________________________________________________________________,
              (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
                      несовершеннолетнего сына)

     ________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
     ________________________________________________________________,
     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     об имуществе,  принадлежащем  ей (ему) на праве собственности,  о
вкладах в банках,  ценных бумагах,  об  обязательствах  имущественного
характера:

     ___________________
     <1> Сведения  представляются  отдельно  на супругу (супруга) и на
каждого  из  несовершеннолетних  детей  гражданина,  претендующего  на
замещение  должности  государственной  гражданской  службы Кемеровской
области, который представляет сведения.
     <2> Сведения,  за исключением сведений о доходах,  указываются по
состоянию на 1 число месяца,  предшествующего месяцу подачи документов
для замещения должности государственной гражданской службы Кемеровской
области (на отчетную дату).

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |                           Вид дохода                              | Величина дохода <2> |
|       |                                                                   |       (руб.)        |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
|   1   |                              2                                    |         3           |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 1     | Доход по основному месту работы                                   |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 2     | Доход от педагогической деятельности                              |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 3     | Доход от научной деятельности                                     |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 4     | Доход от иной творческой деятельности                             |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 5     | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях           |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 6     | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 7     | Иные доходы (указать вид дохода):                                 |                     |
|       | 1)                                                                |                     |
|       | 2)                                                                |                     |
|       | 3)                                                                |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 8     | Итого доход за отчетный период                                    |                     |
---------------------------------------------------------------------------------------------------


     _____________________
     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
год,  предшествующий  году  подачи  документов для замещения должности
государственной гражданской службы Кемеровской области.
     <2> Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.


     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество


----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности<1> | Место нахождения | Площадь (кв. м) |
|       |                              |                      |     (адрес)      |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
|   1   |              2               |           3          |         5        |        6        |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 1     | Земельные участки <2>:       |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 2     | Жилые дома:                  |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 3     | Квартиры:                    |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 4     | Дачи:                        |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 5     | Гаражи:                      |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 6     | Иное недвижимое имущество:   |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------


     _____________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается  доля  члена  семьи  гражданина,
претендующего  на  замещение  должности  государственной   гражданской
службы Кемеровской области, который представляет сведения.
     <2> Указывается  вид  земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство,  дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

-----------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности<1> | Место регистрации |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
|   1   |                 2                  |          3           |         4         |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 1     | Автомобили легковые:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 2     | Автомобили грузовые:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 3     | Автоприцепы:                       |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 4     | Мототранспортные средства:         |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 5     | Сельскохозяйственная техника:      |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 6     | Водный транспорт:                  |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 7     | Воздушный транспорт:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 8     | Иные транспортные средства:        |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
-----------------------------------------------------------------------------------------


     ____________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается  доля  члена  семьи  гражданина,
претендующего  на  замещение  должности  государственной   гражданской
службы Кемеровской области, который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях

------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |    Наименование и адрес    |  Вид и валюта  |    Дата   | Номер   | Остаток на   |
| п/п | банка или иной кредитной   |    счета <1>   | открытия  | счета   | счете <2>    |
|     |        организации         |                |   счета   |         |   (руб.)     |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
|  1  |             2              |        3       |      4    |    5    |       6      |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 1   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 2   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 3   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 4   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 5   |                            |                |           |         |              |
------------------------------------------------------------------------------------------


     ____________________
     <1> Указываются  вид  счета  (депозитный,   текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |   Наименование и  |    Место      |   Уставный   |   Доля    | Основание  |
| п/п |   организационно- |   нахождения  | капитал <2>  | участия   | участия    |
|     |   правовая форма  | организации   |    (руб.)    |    <3>    |    <4>     |
|     | организации <1>   |    (адрес)    |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
|  1  |         2         |        3      |       4      |     5     |     6      |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 1   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 2   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 3   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 4   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 5   |                   |               |              |           |            |
-----------------------------------------------------------------------------------


     ______________________
     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2> Уставный   капитал   указывается    согласно    учредительным
документам  организации  по  состоянию на отчетную дату.  Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
     <4> Указываются     основание     приобретения    доли    участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование    и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Вид ценной |     Лицо,     |   Номинальная  |    Общее   |     Общая       |
| п/п |   бумаги   | выпустившее   |    величина    | количество | стоимость <2>   |
|     |     <1>    |    ценную     | обязательства  |            |     (руб.)      |
|     |            |    бумагу     |     (руб.)     |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
|  1  |      2     |       3       |       4        |     5      |        6        |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 1   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 2   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 3   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 4   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 5   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 6   |            |               |                |            |                 |
------------------------------------------------------------------------------------


     Итого по  разделу  4  "Сведения  о  ценных   бумагах"   суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих организациях (руб.), ___________________________________.


     _______________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя и
другие),  за  исключением акций,  указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте,  стоимость указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

--------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |       Вид     |   Вид и сроки   |    Основание    |     Место    | Площадь   |
| п/п | имущества <2> | пользования <3> | пользования <4> | нахождения   | (кв. м)   |
|     |               |                 |                 |    (адрес)   |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
|  1  |       2       |        3        |        4        |     5        |     6     |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 1   |               |                 |                 |              |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 2   |               |                 |                 |              |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 3   |               |                 |                 |              |           |
--------------------------------------------------------------------------------------


     ________________________
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3> Указываются    вид    пользования    (аренда,   безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4> Указываются   основание   пользования  (договор,  фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>

-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |   Содержание   |  Кредитор  |  Основание   |      Сумма      | Условия    |
| п/п | обязательства  | (должник)  |  возникно-   |  обязательства  | обязатель- |
|     |      <2>       |    <3>     |  вения <4>   |   <5> (руб.)    | ства <6>   |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
|  1  |       2        |      3     |      4       |        5        |     6      |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 1   |                |            |              |                 |            |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 2   |                |            |              |                 |            |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 3   |                |            |              |                 |            |
-----------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "___" ______________ 20__ г.

     _________________________________________________________________
            (подпись гражданина, претендующего на замещение
     должности государственной гражданской службы Кемеровской области)

     _________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)


     _______________________
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую   100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.





                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                               постановлением Коллегии
                                     Администрации Кемеровской области
                                           от 17 августа 2009 г. N 356


     В _______________________________________________________________
             (указывается наименование кадрового подразделения
             органа государственной власти Кемеровской области)


                               СПРАВКА
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
          характера государственного гражданского служащего
                         Кемеровской области


     Я, ______________________________________________________________
     ________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     ________________________________________________________________,
               (место службы и занимаемая должность)

     проживающий по адресу: __________________________________________
                                      (адрес места жительства)
     ________________________________________________________________,

     сообщаю сведения  о  своих  доходах за отчетный период с 1 января
20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности,  о вкладах в банках,  ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного  периода  (на
отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |                              Вид дохода                           | Величина дохода <2> |
|       |                                                                   |      (руб.)         |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
|   1   |                                 2                                 |          3          |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 1     | Доход по основному месту работы                                   |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 2     | Доход от педагогической деятельности                              |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 3     | Доход от научной деятельности                                     |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 4     | Доход от иной творческой деятельности                             |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 5     | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях           |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 6     | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 7     | Иные доходы (указать вид дохода):                                 |                     |
|       | 1)                                                                |                     |
|       | 2)                                                                |                     |
|       | 3)                                                                |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 8     | Итого доход за отчетный период                                    |                     |
|       |                                                                   |                     |
---------------------------------------------------------------------------------------------------


     _____________________
     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество

----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности<1> | Место нахождения | Площадь (кв. м) |
|       |                              |                      |     (адрес)      |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
|  1    |              2               |          3           |         5        |        6        |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 1     | Земельные участки <2>:       |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 2     | Жилые дома:                  |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 3     | Квартиры:                    |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 4     | Дачи:                        |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 5     | Гаражи:                      |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 6     | Иное недвижимое имущество:   |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------


     _______________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается доля государственного гражданского
служащего Кемеровской области, который представляет сведения.
     <2> Указывается   вид   земельного   участка   (пая,  доли):  под
индивидуальное жилищное строительство,  дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

-----------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности<1> | Место регистрации |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
|   1   |                 2                  |           3          |         4         |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 1     | Автомобили легковые:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 2     | Автомобили грузовые:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 3     | Автоприцепы:                       |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 4     | Мототранспортные средства:         |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 5     | Сельскохозяйственная техника:      |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 6     | Водный транспорт:                  |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 7     | Воздушный транспорт:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 8     | Иные транспортные средства:        |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
-----------------------------------------------------------------------------------------


     ___________________
     <1> Указывается  вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),   в  собственности  которых  находится  имущество;  для
долевой собственности указывается доля  государственного  гражданского
служащего Кемеровской области, который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях

------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |    Наименование и адрес    |  Вид и валюта  |   Дата    | Номер   | Остаток на   |
| п/п | банка или иной кредитной   |   счета <1>    | открытия  | счета   | счете <2>    |
|     |       организации          |                |   счета   |         |    (руб.)    |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
|  1  |             2              |        3       |     4     |    5    |       6      |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 1   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 2   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 3   |                            |                |           |         |              |
------------------------------------------------------------------------------------------


     __________________
     <1> Указываются  вид  счета  (депозитный,   текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |   Наименование и  |      Место    |   Уставный   |   Доля    | Основание  |
| п/п | организационно-   |   нахождения  | капитал <2>  | участия   | участия    |
|     | правовая форма    | организации   |     (руб.)   |   <3>     |    <4>     |
|     | организации <1>   |    (адрес)    |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
|  1  |         2         |       3       |       4      |     5     |     6      |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 1   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 2   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 3   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 4   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 5   |                   |               |              |           |            |
-----------------------------------------------------------------------------------


     ___________________
     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2> Уставный   капитал   указывается    согласно    учредительным
документам  организации  по  состоянию на отчетную дату.  Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
     <4> Указываются     основание     приобретения    доли    участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование    и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Вид ценной |     Лицо,     |  Номинальная   |   Общее    |    Общая        |
| п/п |   бумаги   | выпустившее   |   величина     | количество | стоимость <2>   |
|     |    <1>     |    ценную     | обязательства  |            |    (руб.)       |
|     |            |    бумагу     |    (руб.)      |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
|  1  |     2      |       3       |       4        |      5     |        6        |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 1   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 2   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 3   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 4   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 5   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 6   |            |               |                |            |                 |
------------------------------------------------------------------------------------

     Итого по   разделу   4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.), ____________________________________
_____________________________________________________________________.


     ______________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя и
другие),  за  исключением акций,  указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте,  стоимость указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

--------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |      Вид      |   Вид и сроки   |    Основание    |     Место    | Площадь   |
| п/п | имущества <2> | пользования <3> | пользования <4> |  нахождения  | (кв. м)   |
|     |               |                 |                 |    (адрес)   |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
|  1  |       2       |        3        |        4        |       5      |     6     |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 1   |               |                 |                 |              |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 2   |               |                 |                 |              |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 3   |               |                 |                 |              |           |
--------------------------------------------------------------------------------------


     ___________________
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3> Указываются    вид    пользования    (аренда,   безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4> Указываются   основание   пользования  (договор,  фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>

-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |   Содержание   |  Кредитор  |  Основание   |     Сумма       | Условия    |
| п/п | обязательства  |  (должник) |  возникно-   | обязательства   | обязатель- |
|     |      <2>       |     <3>    |  вения <4>   |   <5> (руб.)    | ства <6>   |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
|  1  |        2       |      3     |       4      |        5        |     6      |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 1   |                |            |              |                 |            |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 2   |                |            |              |                 |            |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+------------|
| 3   |                |            |              |                 |            |
-----------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "___" ______________ 20__ г.

     _________________________________________________________________
                  (подпись государственного гражданского
                       служащего Кемеровской области)


     _________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)


     _____________________
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую   100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.






                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                               постановлением Коллегии
                                     Администрации Кемеровской области
                                           от 17 августа 2009 г. N 356


     В _______________________________________________________________
            (указывается наименование кадрового подразделения
            органа государственной власти Кемеровской области)


                               СПРАВКА
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
        характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
               государственного гражданского служащего
                         Кемеровской области


     Я, ______________________________________________________________
     ________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     ________________________________________________________________,
                     (место службы и занимаемая должность)

     проживающий по адресу: __________________________________________
                                   (адрес места жительства)
     ________________________________________________________________,


     cообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г.
по 31 декабря 20__ г. моей (моего) _________________________________,
                                            (супруги (супруга),
                                        несовершеннолетней дочери,
                                        несовершеннолетнего сына)
_____________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________________________________,
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     об имуществе,  принадлежащем  ей (ему) на праве собственности,  о
вкладах в банках,  ценных бумагах,  об  обязательствах  имущественного
характера:


     __________________
     <1> Сведения  представляются  отдельно  на супругу (супруга) и на
каждого  из  несовершеннолетних  детей  государственного  гражданского
служащего Кемеровской области, который представляет сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |                            Вид дохода                             | Величина дохода <2> |
|       |                                                                   |       (руб.)        |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
|   1   |                               2                                   |          3          |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 1     | Доход по основному месту работы                                   |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 2     | Доход от педагогической деятельности                              |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 3     | Доход от научной деятельности                                     |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 4     | Доход от иной творческой деятельности                             |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 5     | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях           |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 6     | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 7     | Иные доходы (указать вид дохода):                                 |                     |
|       | 1)                                                                |                     |
|       | 2)                                                                |                     |
|       | 3)                                                                |                     |
|-------+-------------------------------------------------------------------+---------------------|
| 8     | Итого доход за отчетный период                                    |                     |
---------------------------------------------------------------------------------------------------


     _______________________
     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество

----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности<1> | Место нахождения | Площадь (кв. м) |
|       |                              |                      |     (адрес)      |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
|   1   |              2               |          3           |         5        |        6        |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 1     | Земельные участки <2>:       |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 2     | Жилые дома:                  |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 3     | Квартиры:                    |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 4     | Дачи:                        |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 5     | Гаражи:                      |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
|-------+------------------------------+----------------------+------------------+-----------------|
| 6     | Иное недвижимое имущество:   |                      |                  |                 |
|       | 1)                           |                      |                  |                 |
|       | 2)                           |                      |                  |                 |
|       | 3)                           |                      |                  |                 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------


     ______________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается  доля члена семьи государственного
гражданского  служащего  Кемеровской  области,  который   представляет
сведения.
     <2> Указывается  вид  земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство,  дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

-----------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности<1> | Место регистрации |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
|   1   |                 2                  |           3          |          4        |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 1     | Автомобили легковые:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 2     | Автомобили грузовые:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 3     | Автоприцепы:                       |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 4     | Мототранспортные средства:         |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 5     | Сельскохозяйственная техника:      |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 6     | Водный транспорт:                  |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 7     | Воздушный транспорт:               |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
|-------+------------------------------------+----------------------+-------------------|
| 8     | Иные транспортные средства:        |                      |                   |
|       | 1)                                 |                      |                   |
|       | 2)                                 |                      |                   |
-----------------------------------------------------------------------------------------


     _______________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается  доля члена семьи государственного
гражданского  служащего  Кемеровской  области,  который   представляет
сведения.

     Раздел 3.  Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях

------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |    Наименование и адрес    |  Вид и валюта  |    Дата   | Номер   | Остаток на   |
| п/п | банка или иной кредитной   |   счета <1>    | открытия  | счета   | счете <2>    |
|     |         организации        |                |   счета   |         |    (руб.)    |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
|  1  |             2              |        3       |     4     |    5    |       6      |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 1   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 2   |                            |                |           |         |              |
|-----+----------------------------+----------------+-----------+---------+--------------|
| 3   |                            |                |           |         |              |
------------------------------------------------------------------------------------------


     _______________________
     <1> Указываются  вид  счета  (депозитный,   текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Наименование и   |     Место     |   Уставный   |   Доля    | Основание  |
| п/п |  организационно-  | нахождения    | капитал <2>  |  участия  | участия    |
|     |  правовая форма   |  организации  |    (руб.)    |    <3>    |     <4>    |
|     |   организации <1> |    (адрес)    |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
|  1  |         2         |       3       |      4       |     5     |      6     |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 1   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 2   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 3   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 4   |                   |               |              |           |            |
|-----+-------------------+---------------+--------------+-----------+------------|
| 5   |                   |               |              |           |            |
-----------------------------------------------------------------------------------


     _______________________
     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2> Уставный   капитал   указывается    согласно    учредительным
документам  организации  по  состоянию на отчетную дату.  Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
     <4> Указываются     основание     приобретения    доли    участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование    и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Вид ценной |     Лицо,     |   Номинальная  |    Общее   |     Общая       |
| п/п |   бумаги   |  выпустившее  |    величина    | количество | стоимость <2>   |
|     |   <1>      |    ценную     | обязательства  |            |      (руб.)     |
|     |            |    бумагу     |     (руб.)     |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
|  1  |      2     |       3       |        4       |      5     |        6        |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 1   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 2   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 3   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 4   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 5   |            |               |                |            |                 |
|-----+------------+---------------+----------------+------------+-----------------|
| 6   |            |               |                |            |                 |
------------------------------------------------------------------------------------


     Итого по  разделу  4  "Сведения  о  ценных   бумагах"   суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих организациях (руб.), ____________________________________
_____________________________________________________________________.


     _____________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя и
другие),  за исключением акций,  указанных в подразделе "Акции и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из  стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных  в  иностранной  валюте,  стоимость указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

--------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |      Вид      |   Вид и сроки   |     Основание   |    Место     | Площадь   |
| п/п | имущества <2> | пользования <3> | пользования <4> | нахождения   | (кв. м)   |
|     |               |                 |                 |   (адрес)    |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
|  1  |       2       |        3        |        4        |       5      |     6     |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 1   |               |                 |                 |              |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 2   |               |                 |                 |              |           |
|-----+---------------+-----------------+-----------------+--------------+-----------|
| 3   |               |                 |                 |              |           |
--------------------------------------------------------------------------------------


     ________________________
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3> Указываются   вид    пользования    (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4> Указываются  основание  пользования   (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>

--------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |   Содержание   |  Кредитор  |   Основание  |      Сумма      |   Условия     |
| п/п | обязательства  | (должник)  |   возникно-  | обязательства   | обязательства |
|     |      <2>       |    <3>     |   вения <4>  |   <5> (руб.)    |      <6>      |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+---------------|
|  1  |       2        |     3      |      4       |        5        |       6       |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+---------------|
| 1   |                |            |              |                 |               |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+---------------|
| 2   |                |            |              |                 |               |
|-----+----------------+------------+--------------+-----------------+---------------|
| 3   |                |            |              |                 |               |
--------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "___" ______________ 20__ г.

     _________________________________________________________________
            (подпись государственного гражданского служащего
                         Кемеровской области)


     _________________________________________________________________
              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)


     ______________________
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3> Указывается  вторая  сторона  обязательства:   кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются  основание  возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5> Указывается  сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для обязательств,  выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6> Указываются    годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.


Информация по документу
Читайте также