Постановление Администрации г. Осинники от 07.03.2012 № 452-нп

 
                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                         КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ


            АДМИНИСТРАЦИЯ ОСИННИКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ


от 07.03.12 N 452-нп
г. Осинники

Об утверждении административного
регламента       "Предоставление
образовательных   услуг  в сфере
дополнительного образования"




     На основании постановления Правительства Российской Федерации  от
11.11.2005 N 679 "О порядке разработки и утверждения  административных
регламентов   исполнения   государственных   функций   (предоставления
государственных   услуг)",   постановления   Коллегии    Администрации
Кемеровской области от 10.04.2006 N 91 "Об административной реформе  в
Кемеровской области в 2006-2010 годах":

     1. Утвердить     прилагаемый      административный      регламент
предоставления   образовательных   услуг   в   сфере   дополнительного
образования.
     2. Опубликовать настоящее постановление в городской  общественно-
политической газете "Время и жизнь".
     3. Настоящее постановление вступает в силу с момента официального
опубликования.
     4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  на
заместителя Главы города Осинники по социальным вопросам Миллер Е.В.



     Глава
     города Осинники          П.П. Дочев





                                                            Приложение
                                         к постановлению администрации
                                      Осинниковского городского округа
                                                   07.03.2012 N 452-нп





                      Административный регламент
             предоставления образовательных услуг в сфере
                     дополнительного образования


                          I. Общие положения

     Административный регламент (далее  -  Регламент)  по  организации
предоставления   образовательных   услуг   в   сфере   дополнительного
образования  (далее  -  муниципальная  услуга)  разработан   в   целях
повышения качества  исполнения  и  доступности  муниципальной  услуги;
определения  сроков,  последовательности  действий   (административных
процедур) при предоставлении муниципальной услуги.
     Разработчик  Регламента,  орган,  ответственный  за   организацию
предоставления   муниципальной   услуги   -   Управление   образования
администрации Осинниковского городского округа (далее - Управление).
     Муниципальная услуга предоставляется Управлением и осуществляется
через   муниципальные   образовательные   учреждения   дополнительного
образования детей.
     Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствии
со следующими нормативными правовыми актами:
     Конституцией Российской Федерации;
     Конвенцией о правах ребенка;
     Законом Российской  Федерации  от  10  июля  1992  года  N 3266-1
"Об образовании";
     Федеральным законом от 6 октября  2003  года  N 131-ФЗ  "Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";
     Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995
года  N 233  "Об утверждении  Типового  положения  об  образовательном
учреждении дополнительного образования детей";
     иными нормативными правовыми актами.
     Результат предоставления муниципальной услуги:
     получение обучающимися дополнительного образования;
     предоставление   бесплатного   дополнительного   образования    в
соответствии с действующим законодательством;
     полноценное  проведение  свободного   времени   с   пользой   для
физического, интеллектуального и творческого развития.
     Удовлетворение индивидуальных социокультурных  и  образовательных
потребностей:
     свободный выбор видов и сфер деятельности;
     ориентация  на  личностные  интересы,  потребности,   способности
ребенка;
     возможность свободного самоопределения и самореализации ребенка;
     единство обучения, воспитания, развития.
     Получателями муниципальной услуги являются физические лица - дети
в возрасте от 6 до 18 лет и родители (законные представители) детей. В
исключительных случаях возможно расширение возрастных границ от  4  до
20 лет (в соответствии с Уставом учреждения).
     Должностными    лицами,    ответственными    за    предоставление
муниципальной услуги, являются руководители учреждений дополнительного
образования детей.

                       2. Требования к порядку
                 предоставления муниципальной услуги

     Порядок информирования о предоставлении муниципальной услуги.
     Информирование    о    предоставлении    муниципальной     услуги
осуществляется:
     в Управлении:
     Почтовый адрес: - по адресу: 652810, г. Осинники, ул.  Советская,
15.
     Номер телефона для справок: 8 (38471) 5-42-44, факс: [phone]-
42-44.
     Электронный адрес: E-mail: [email protected]; www.eduosin.ru
     График работы: понедельник - пятница с 08.00-17.00 час.
     Выходной: суббота, воскресенье;
     Обеденный перерыв с 12.00-13.00 час.
     Непосредственно в учреждениях дополнительного образования детей.
     Информирование    о    предоставлении    муниципальной     услуги
осуществляется посредством  размещения  соответствующей  информации  в
средствах массовой информации,  с  использованием  средств  телефонной
связи, в дни и часы приема граждан, путем размещения в  сети  Интернет
на  официальном  сайте  Управления  (www.eduosin.ru);  иным  способом,
позволяющим осуществлять информирование (на информационных  стендах  в
образовательных учреждениях).
     На информационных стендах, размещаемых в помещениях муниципальных
образовательных учреждений дополнительного образования, участвующих  в
оказании муниципальной услуги,  Интернет-сайтах  содержится  следующая
информация:
     адрес Управления, в т.ч. адрес  Интернет-сайта, номера телефонов,
электронной почты Управления, сотрудников Управления;
     график работы  Управления  (номера  кабинетов),  фамилии,  имена,
отчества   и   должности   сотрудников,   осуществляющих    прием    и
консультирование   граждан,   адреса   организаций    и    учреждений,
взаимодействующих при предоставлении муниципальной услуги;
     месторасположение,  график  (режим)  работы,  номера   телефонов,
адреса   Интернет-сайтов   и   электронной   почты    образовательного
учреждения;
     лицензионный перечень дополнительных образовательных программ, по
которым ведется обучение в образовательном учреждении;
     единые педагогические требования к обучающимся;
     выписка  из  Устава  образовательного  учреждения  о   правах   и
обязанностях обучающихся;
     извлечения из законодательных и иных нормативных правовых  актов,
регулирующих деятельность по предоставлению муниципальной услуги;
     основания отказа в предоставлении муниципальной услуги;
     серия и номер лицензии  на  право  образовательной  деятельности,
свидетельства о государственной аккредитации.
     Основными  требованиями  к  информированию  родителей   (законных
представителей) являются:
     достоверность предоставляемой информации;
     четкость в изложении информации;
     полнота информации;
     наглядность форм предоставляемой информации;
     удобство и доступность получения информации;
     оперативность предоставления информации.
     Информация о предоставлении муниципальной услуги должна содержать
сведения:
     о  действиях  родителей  (законных  представителей),   являющихся
основанием для предоставления муниципальной услуги;
     о порядке предоставления муниципальной услуги;
     о перечне документов для предоставления муниципальной услуги;
     о   должностных   лицах,    ответственных    за    предоставление
муниципальной услуги;
     о графике приема получателей муниципальной услуги;
     об основаниях для отказа в предоставлении муниципальной услуги;
     о порядке обжалования  действий  (бездействия)  должностных  лиц,
предоставляющих муниципальную услугу.
     Информацию  о  перечне  объединений  дополнительного  образования
(группа,  клуб,  студия,   ансамбль,   секция,   кружок   и   другие),
функционирующих  на  базе   конкретного   учреждения   дополнительного
образования детей, расписании занятий и наличии свободных мест,  можно
получить по контактному телефону данного учреждения, либо по  телефону
8 (38471) 5-42-44 Управления.
     Содержание муниципальной услуги.
     В содержание муниципальной услуги входят образовательные  услуги,
направленные на решение следующих основных задач:
     осуществление      интеллектуального,      социально-личностного,
художественно-эстетического   и   физического   развития   ребенка   в
соответствии с реализуемой дополнительной образовательной программой;
     обеспечение условий для социальной адаптации воспитанников.
     Сроки предоставления муниципальной услуги.
     Сроки   предоставления   муниципальной   услуги   устанавливаются
образовательным   учреждением   в    соответствии    с    реализуемыми
образовательными  программами  дополнительного  образования  детей  (в
соответствии с лицензией на дополнительные образовательные услуги).
     Учебный  год   в   образовательном   учреждении   дополнительного
образования детей начинается в соответствии с Уставом образовательного
учреждения  дополнительного   образования   детей,   Учебным   планом,
продолжительность учебного года 36 недель.
     Администрация учреждения работает по пятидневной рабочей  неделе.
Занятия  в  учреждении  проводятся  в  любой  день   недели,   включая
воскресные дни и каникулы.
     Распорядок занятий,  их  продолжительность,  перерывы  между ними
устанавливается   расписанием   занятий,    утверждаемым    директором
учреждения.
     Продолжительность занятий  определяется  "Сан  ПиН  24.4.1251-03"
зависит от возрастных,  психофизических особенностей обучающихся, вида
и  профиля  объединения.  Продолжительность  занятий  в  Учреждении  в
учебные  дни  -  1,5  часа,  в  выходные  и каникулярные дни - 3 часа.
Продолжительность занятий  45  минут  с  обязательным  10  -  минутным
перерывом для отдыха.
     Условия предоставления муниципальной услуги.
     Комплектование  учреждения  дополнительного   образования   детей
осуществляется  в  пределах  квоты,  оговоренной  лицензией  на  право
ведения образовательной деятельности.
     Возраст   детей,   принимаемых   в   учреждение   дополнительного
образования детей, определяется Уставом учреждения.
     В  учреждениях  дополнительного  образования  детей  создаются  и
действуют  детские  объединения,   руководителями   которых   являются
педагоги дополнительного образования.
     Предоставление  муниципальной  услуги  осуществляется  с  момента
приема (зачисления) ребенка в учреждение  дополнительного  образования
детей до его отчисления из учреждения. Зачисление ребенка в учреждение
дополнительного образования детей производится в  день  предоставления
необходимых документов и при соблюдении условий, указанных в настоящем
Регламенте.
     В период обучения по программам дополнительного образования детей
ребенок  (воспитанник)  имеет  право  посещать  два  и  более  детских
объединения  (с  учетом  соблюдения  временных  нормативов   СанПина);
переходить (мигрировать) из одного объединения в другое в соответствии
с его потребностями и способностями.
     Прием детей в Учреждение осуществляется в течение всего  учебного
года.
     Комплектование  объединений  осуществляется  от  числа   поданных
заявлений с учетом санитарных норм.
     Дети  с  ограниченными  возможностями  здоровья   принимаются   в
учреждения дополнительного образования детей любого вида  при  наличии
условий для коррекционной работы  соответствующего  профиля  только  с
согласия заявителей. Обязательным для направления ребенка в учреждение
дополнительного образования детей является  медицинское  заключение  о
состоянии  здоровья  ребенка  с  указанием  возможности  заниматься  в
группах дополнительного образования по избранному профилю (спортивные,
спортивно-технические, туристские, хореографические).
     При приеме ребенка в учреждение дополнительного образования детей
руководитель  детского   объединения   обязан   ознакомить   родителей
(законных представителей) с Уставом учреждения и другими  документами,
регламентирующими организацию образовательного процесса  в  учреждении
дополнительного образования детей.
     Муниципальная   услуга    по    предоставлению    дополнительного
образования  детей  предоставляется  потребителям  (родителям,  детям)
бесплатно.
     Перечень оснований  для  отказа  в  предоставлении  муниципальной
услуги.
     В предоставлении муниципальной  услуги  может  быть  отказано  по
следующим основаниям:
     при   предоставлении   родителями   (законными   представителями)
документов, не соответствующих установленным требованиям;
     при  отсутствии  свободных  мест  в  учреждении   дополнительного
образования детей;
     при наличии медицинских  противопоказаний  к  посещению  ребенком
учреждения дополнительного образования детей;
     возраст ребенка  менее  минимального  значения,  предусмотренного
уставом учреждения дополнительного образования детей;
     возраст    поступающего     более     максимального     значения,
предусмотренного уставом учреждения дополнительного образования детей.
     Отказ в приеме заявления по иным основаниям не допускается.
     Оказание  муниципальной  услуги  может  быть  приостановлено   по
следующим основаниям:
     заявление родителей (законных представителей);
     медицинские показания.

                    3. Административные процедуры

     Информация  о  перечне  необходимых  документов,   требуемых   от
заявителей для предоставления муниципальной услуги.
     Прием в объединение дополнительного  образования  (группу,  клуб,
студию, ансамбль, секцию, кружок и другие) осуществляется на основании
заявления о приеме.
Заявление  подается  на  имя  директора   учреждения   дополнительного
образования по форме согласно приложению N 1 к  настоящему  Регламенту
либо заполняется собственноручно с указанием следующих сведений:
     фамилия, имя, отчество родителя;
     место регистрации;
     телефон;
     документ, удостоверяющий личность.
К письменному заявлению прилагаются следующие документы:
     медицинская карта ребенка, оформленная  детской  поликлиникой  по
месту жительства ребенка, заверенная печатью медицинского учреждения;
     копия свидетельства о рождении ребенка;
     копия документа  удостоверяющего  личность  одного  из  родителей
(законного представителя);
     справка о составе семьи.
     В случае если желающий заниматься  ребенок  проходил  обучение  в
ином  учреждении  дополнительного  образования  детей   и   собирается
продолжить обучение, он  или  его  родитель  (законный  представитель)
дополнительно    должен    представить    документ,     подтверждающий
предшествующее обучение в другом учреждении по избранному профилю  или
справку с  указанием  результатов  подготовки,  выполнения  спортивных
разрядов  и  принадлежности  к  учебной  группе   (для   воспитанников
спортивных учреждений).
     Руководитель  учреждения   дополнительного   образования   детей,
оказывающего   услугу,   должен   ознакомить    родителей    (законных
представителей) ребенка  с  уставом  учреждения,  лицензией  на  право
осуществления  образовательной  деятельности,  настоящим  Регламентом,
правилами поведения в  учреждении  дополнительного  образования  детей
(подпись родителя, законного  представителя)  и  другими  документами,
регламентирующими организацию образовательного процесса  и  пребывания
детей в учреждении.
     Требования к местам предоставления услуги.
     Учреждение, предоставляющее  муниципальную  услугу,  должно  быть
размещено в специально предназначенных зданиях и помещениях, доступных
для населения.  Помещения  должны  быть  обеспечены  всеми  средствами
коммунально-бытового обслуживания и оснащены телефонной связью.
     Площадь, занимаемая учреждением, должна  обеспечивать  размещение
работников и потребителей муниципальной  услуги  и  предоставление  им
муниципальной услуги в  соответствии  с  санитарно-эпидемиологическими
требованиями.
     Размещение  и  оформление  помещений  образовательных  учреждений
должны отвечать требованиям  санитарно-гигиенических  норм  и  правил,
правил  противопожарной  безопасности,  безопасности  труда   и   быть
защищены от воздействия факторов, отрицательно  влияющих  на  качество
предоставляемой муниципальной услуги (повышенной температуры  воздуха,
влажности воздуха,  запыленности,  загрязненности,  шума,  вибрации  и
т.д.).
     Помещения учреждений дополнительного  образования  детей  следует
размещать в наземных этажах зданий. Не допускается размещать помещения
для пребывания детей в подвальных и цокольных этажах.
Размеры площадей основных и  дополнительных  помещений  принимаются  в
соответствии с требованиями санитарных и строительных норм и правил  в
зависимости  от  реализации  программ   дополнительного   образования,
единовременной вместимости, технологии процесса  обучения,  инженерно-
технического оборудования, оснащения необходимой мебелью.
     Здания учреждений дополнительного образования детей  должны  быть
оборудованы  системами  хозяйственно-питьевого,   противопожарного   и
горячего водоснабжения, канализацией и водостоками.
     Основные помещения учреждений дополнительного  образования  детей
должны иметь естественное освещение.

                     4. Порядок и формы контроля
               за предоставлением муниципальной услуги.

     Контроль   порядка   предоставления   и    качества    исполнения
муниципальной услуги.
     Контроль   за    предоставлением    муниципальной    услуги    по
предоставлению дополнительного образования осуществляется  начальником
Управления.
     Текущий контроль порядка  предоставления  и  качества  исполнения
муниципальной услуги включает в себя проведение проверок соблюдения  и
исполнения руководителями учреждений дополнительного образования детей
действующего законодательства, положений настоящего Регламента.
     Текущий контроль порядка  предоставления  и  качества  исполнения
муниципальной   услуги   осуществляется   специалистами    Управления,
курирующими вопросы дополнительного образования.
     Контроль за соблюдением последовательности действий, определенных
административными процедурами по предоставлению услуги  осуществляется
руководителем учебного заведения, а также должностными лицами органов,
участвующих в оказании данной услуги.
     Проверки осуществляются на основании планов  проведения  проверок
(плановые проверки).
     Результаты  проверки  оформляются  в  виде  справки,  в   которой
отмечаются выявленные  недостатки  и  предложения  по  их  устранению.
Справка  подписывается  проверяющим,  руководителем   образовательного
учреждения.
     В  случае  выявления  в  результате  осуществления  контроля   за
оказанием муниципальной  услуги  нарушений  порядка  предоставления  и
качества исполнения муниципальной услуги привлечение  виновных  лиц  к
ответственности   осуществляется   в   соответствии   с    действующим
законодательством.

            5. Порядок обжалования действия (бездействия)
          должностного лица, а также принимаемого им решения
               при предоставлении муниципальной услуги.

     Получатели  муниципальной  услуги  имеют  право  на   обжалование
действий  (бездействия)  должностных  лиц   Управления,   руководителя
образовательного учреждения в досудебном и судебном порядке.
     Получатели  муниципальной  услуги  имеют   право   обратиться   с
заявлением  или  жалобой  (далее  -  письменное  обращение)   на   имя
начальника Управления.
     Должностные лица Управления проводят  по  предварительной  записи
личный прием заявителей.
     Запись  заявителей  проводится  при  личном   обращении   или   с
использованием средств телефонной связи по номерам телефонов,  которые
размещаются на интернет-сайтах и информационных стендах Управления.
     Специалист, осуществляющий запись  заявителей  на  личный  прием,
информирует о дате, времени, месте приема, должности, фамилии, имени и
отчестве должностного лица, осуществляющего прием.
     В случае если по  обращению  требуется  провести  проверку,  срок
рассмотрения обращения может быть продлен, но не более чем на 30  дней
по   решению   должностного   лица,   участвующего   в   осуществлении
муниципальной  услуги.  О  продлении  срока   рассмотрения   обращения
заявителя уведомляют письменно с указанием причин продления.
     Обращение заявителя в письменной форме должно содержать следующую
информацию:
     - фамилия, имя, отчество гражданина,  который  подает  обращение,
его место жительства или пребывания;
     - наименование  органа,  должность,  фамилия,  имя   и   отчество
работника (при наличии информации),  решение,  действие  (бездействие)
которого обжалуется;
     - суть обжалуемого решения, действия (бездействия).
     Дополнительно  в  жалобе   указываются   причины   несогласия   с
обжалуемым  решением,  действием  (бездействием),  обстоятельства,  на
основании которых заявитель считает, что нарушены его права и законные
интересы, созданы препятствия к их реализации либо незаконно возложена
какая-либо обязанность, требования  об  отмене  решения,  о  признании
незаконным действия (бездействия),  а  также  иные  сведения,  которые
гражданин считает необходимым сообщить.
     К жалобе могут быть приложены  копии  документов,  подтверждающих
изложенные в обращении обстоятельства.  В  таком  случае  в  обращении
приводится перечень прилагаемых к нему документов.
     Если документы, имеющие существенное  значение  для  рассмотрения
обращения,  отсутствуют  или  не  приложены   к   обращению,   решение
принимается без учета доводов, в подтверждение  которых  документы  не
представлены.
     Обращение подписывается подавшим его заявителем.
     По результатам рассмотрения обращения должностное лицо Управления
принимает решение  об  удовлетворении  требований  заявителя  либо  об
отказе в удовлетворении требований.
     Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения  письменного
обращения, направляют заявителю.
     Если  в  письменном  обращении  не  указаны  фамилия   заявителя,
направившего обращение, и почтовый  адрес,  по  которому  должен  быть
направлен ответ, ответ на обращение не дается.
     Управление  при  получении  письменного  обращения,   в   котором
содержатся нецензурные либо оскорбительные  выражения,  угрозы  жизни,
здоровью и имуществу должностного лица,  а  также  членов  его  семьи,
вправе оставить обращение без ответа по существу  поставленных  в  нем
вопросов   и   сообщить   заявителю,   направившему    обращение,    о
недопустимости злоупотребления правом.
     Если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на
обращение  не  дается,  о  чем  сообщается   заявителю,   направившему
обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.
     Если в  письменном  обращении  заявителя  содержится  вопрос,  на
который заявителю многократно давались письменные ответы, и при этом в
обращении не приводятся новые доводы или  обстоятельства,  в  связи  с
ранее   направленными   обращениями   начальник    Управления,    иное
уполномоченное  на  то  должностное  лицо  вправе  принять  решение  о
безосновательности очередного  обращения  и  прекращении  переписки  с
заявителем по данному вопросу при условии, что указанное  обращение  и
ранее направляемые обращения направлялись в Управление  или  одному  и
тому же должностному лицу.  О  данном  решении  уведомляют  заявителя,
направившего обращение.
     Если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может
быть дан без разглашения сведений,  составляющих  государственную  или
иную охраняемую федеральным  законом  тайну,  заявителю,  направившему
обращение,  сообщается  о  невозможности  дать   ответ   по   существу
поставленного в нем вопроса  в  связи  с  недопустимостью  разглашения
указанных сведений.
     Если  причины,  по  которым  ответ  по  существу  поставленных  в
обращении вопросов не мог быть  дан,  в  последующем  были  устранены,
заявитель вправе вновь направить обращение в Управление.
     Обращение, в котором обжалуется  судебное  решение,  возвращается
гражданину, направившему обращение, с разъяснением порядка обжалования
данного судебного решения.
     Заявители   вправе   обжаловать   решения,   принятые   в    ходе
осуществления   муниципальной   услуги,   действия   или   бездействие
должностных  лиц  Управления  в  судебном  порядке  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.
     Заявители могут  сообщить  о  нарушении  своих  прав  и  законных
интересов,   противоправных   решениях,   действиях   и    бездействии
должностных лиц Управления, руководителя  образовательного  учреждения
нарушении   положений   административного   регламента,   некорректном
поведении или нарушении служебной этики.
     Сообщение заявителя должно содержать следующую информацию:
     - фамилию, имя, отечество гражданина, который  подает  сообщение,
его место жительства или пребывания;
     - наименование органа, должность, фамилию, имя  и  отчество  (при
наличии информации), решение, действие (бездействие) которого нарушает
права и законные интересы заявителя;
     - суть  нарушения  прав  и  законных  интересов,  противоправного
решения, действия (бездействия);
     - сведения о способе информирования заявителя и принятых мерах по
результатам рассмотрения его сообщения.
     Обращения заявителя считаются разрешенными, если рассмотрены  все
поставленные в них вопросы, приняты необходимые меры и даны письменные
ответы (в  пределах  компетенции)  по  существу  всех  поставленных  в
обращениях вопросов.
     Результатом досудебного (внесудебного) обжалования является ответ
на обращение, который подписывается соответствующим руководителем либо
уполномоченным на то лицом. Ответ на жалобу направляется по  почтовому
адресу, указанному в жалобе, либо выдается заявителю на руки.
     При судебном обжаловании сроки обжалования и юрисдикция  суда,  в
который  подается   соответствующее   заявление,   устанавливаются   в
соответствии с законодательством Российской Федерации.

                     6. Заключительные положения.

     Настоящий Регламент является обязательным  для  исполнения  всеми
учреждениями  дополнительного  образования  детей  при  предоставлении
муниципальной услуги.
     По вопросам,  которые  не  урегулированы  настоящим  Регламентом,
могут приниматься муниципальные правовые акты.



     Управляющий делами -
     руководитель аппарата          Е.В. Севостьянова





                                                        Приложение N 1
                                        к административному регламенту




                      Заявление о приеме ребенка
            в учреждение дополнительного образования детей



                                               Руководителю учреждения
                                     дополнительного образования детей
                                     _________________________________
                                                  (ф.и.о.)
                                     _________________________________
                                          (наименование учреждения)
                                     от ______________________________
                                                   (ф.и.о.)
                                     проживающего (ей) по адресу: ____
                                     _________________________________
                                     _________________________________
                                     Контактный тел. _________________


                              заявление.


     Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________
дата рождения _______________, проживающего по адресу: _______________
___________________________ c ____ ___________ 20___ года в учреждение
дополнительного образования детей ____________________________________
                                       (наименование учреждения)

     _____________________ ___________________
         (подпись)               (ф.и.о.)
     _____________________
          (дата)