Постановление Администрации г. Юрги от 22.06.2012 № 1087

почтового  адреса  в  обращении,  сообщается  о  причинах   отказа   в
рассмотрении обращения либо о переадресации обращения.
     В случае если причины, по которым ответ по существу  поставленных
в обращении вопросов не мог быть дан, в  последующем  были  устранены,
заявитель вправе вновь направить обращение в отдел охраны прав детства
Управления образованием,  Управление  образованием  или  Администрацию
города Юрги.
     (Пункт   105  в  редакции  Постановления  Администрации  г.  Юрги
от 10.12.2012 г. N 2213)

              Основания для начала процедуры досудебного
                      (внесудебного) обжалования

     106.  Основанием  для начала процедуры досудебного (внесудебного)
обжалования  являются  обращения  заявителей  или  их представителей в
Администрацию   города,  Управление  образованием,  Начальнику  отдела
охраны  прав  детства  Управления  образованием,  в  письменной  форме
(приложение N 12).
     В случае если  жалоба  подается  через  представителя  заявителя,
также   представляется   документ,   подтверждающий   полномочия    на
осуществление действий  от  имени  заявителя.  В  качестве  документа,
подтверждающего  полномочия  на  осуществление   действий   от   имени
заявителя, может быть представлена:
     а) оформленная  в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации доверенность (для физических лиц);
     б) оформленная  в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации доверенность, заверенная  печатью  заявителя  и  подписанная
руководителем заявителя или уполномоченным  этим  руководителем  лицом
(для юридических лиц);
     в) копия решения о назначении или  об  избрании  либо  приказа  о
назначении физического лица на должность,  в  соответствии  с  которым
такое физическое лицо обладает правом действовать от  имени  заявителя
без доверенности.
     (Пункт   106  в  редакции  Постановления  Администрации  г.  Юрги
от 10.12.2012 г. N 2213)

   Права заинтересованных лиц на получение информации и документов,
    необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы (претензии)

     107. Заявители имеют право на получение информации и  документов,
необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы. При этом документы,
ранее поданные заявителями в Администрацию города Юрги выдаются по  их
просьбе в виде выписок или копий.

           Органы муниципальной власти и должностные лица,
      которым может быть адресована жалоба (претензия) заявителя
                  в досудебном (внесудебном) порядке

     108. Обращение может быть адресовано заявителем:
     Главе города Юрги;
     Начальнику Управления образованием Администрации города Юрги.
     Рекомендуемая форма  жалобы  представлена  в  приложении  N 12  к
настоящему регламенту.
     108.1. Жалоба подается в:
     108.1.1. Администрацию  города  Юрги,  Управление   образованием,
отдел охраны прав детства, в письменной форме, в том числе при  личном
приеме заявителя, или в электронном виде, а также по почте.
     В случае подачи жалобы при личном приеме  заявитель  представляет
документ,   удостоверяющий   его    личность    в    соответствии    с
законодательством Российской Федерации.
     В  электронном  виде  жалоба   может   быть   подана   заявителем
посредством:
     - официального сайта Администрации города Юрги  в  информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет";
     - федеральной  государственной  информационной  системы   "Единый
портал государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)"  (далее  -
Единый портал).
     При подаче жалобы представителем заявителя  в  электронном  виде,
документы, подтверждающие  полномочия  на  осуществление  действий  от
имени  заявителя  могут  быть   представлены   в   форме   электронных
документов, подписанных электронной подписью, вид которой предусмотрен
законодательством   Российской   Федерации,   при    этом    документ,
удостоверяющий личность заявителя, не требуется;
     108.1.2. МАУ    "Многофункциональный     центр     предоставления
государственных и  муниципальных  услуг  в  городе  Юрге  и  Юргинском
районе".
     При поступлении жалобы многофункциональный центр обеспечивает  ее
передачу в Администрацию города Юрги не  позднее  следующего  рабочего
дня со дня поступления  жалобы.  При  этом  срок  рассмотрения  жалобы
исчисляется  со  дня  регистрации  жалобы  в  уполномоченном   на   ее
рассмотрение органе.
     (Пункт  108.1  дополнен  -  Постановление  Администрации  г. Юрги
от 10.12.2012 г. N 2213)

                Сроки рассмотрения жалобы (претензии)

     109.   Срок  рассмотрения  жалобы,  поступившей  в  установленном
порядке,  не  должен  превышать  15  рабочих  дней  со дня регистрации
жалобы.
     В случае обжалования отказа отдела охраны прав детства Управления
образованием, предоставляющего муниципальную услугу, его  должностного
лица в приеме документов у заявителя  либо  в  исправлении  допущенных
опечаток и  ошибок  или  в  случае  обжалования  заявителем  нарушения
установленного  срока  таких  исправлений  жалоба  рассматривается   в
течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.
     При удовлетворении жалобы отдел охраны  прав  детства  Управления
образованием принимает исчерпывающие  меры  по  устранению  выявленных
нарушений, в том числе по выдаче  заявителю  результата  муниципальной
услуги, не позднее 5 рабочих дней со дня принятия решения,  если  иное
не установлено законодательством Российской Федерации.
     (Пункт   109  в  редакции  Постановления  Администрации  г.  Юрги
от 10.12.2012 г. N 2213)

    Результат досудебного (внесудебного) обжалования применительно
            к каждой процедуре либо инстанции обжалования

     110. Результатом досудебного (внесудебного) обжалования являются:
     признание  жалобы  обоснованной  и   направление   в   Управление
образованием  Администрации  города  Юрги,  требования  об  устранении
выявленных нарушений и о привлечении к ответственности в  соответствии
с   законодательством   Российской   Федерации   должностного    лица,
ответственного за действия (бездействие);
     признание   жалобы    необоснованной    (направление    заявителю
письменного мотивированного отказа в удовлетворении жалобы)
     При   признании  жалобы  обоснованной  в  ответе  по  результатам
рассмотрения   жалобы  должностное  лицо  органа,  уполномоченного  на
рассмотрение жалобы, указывает:
     - сведения о должностном лице, решение или действие (бездействие)
которого обжалуется;
     - принятое по жалобе решение в  отношении  виновных  в  нарушении
законодательства РФ должностных лиц;
     - срок  устранения  выявленных  нарушений,  в  том   числе   срок
предоставления результата муниципальной услуги.
     (Абзац   дополнен   -   Постановление   Администрации   г.   Юрги
от 10.12.2012 г. N 2213)
     Ответ по результатам рассмотрения жалобы  направляется  заявителю
не позднее дня, следующего за  днем  принятия  решения,  в  письменной
форме.  (Дополнен    -    Постановление    Администрации    г.    Юрги
от 10.12.2012 г. N 2213)
     По желанию заявителя ответ  по  результатам  рассмотрения  жалобы
может быть представлен не позднее дня,  следующего  за  днем  принятия
решения, в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной
подписью уполномоченного на рассмотрение жалобы  должностного  лица  и
(или) уполномоченного  на  рассмотрение  жалобы  органа,  вид  которой
установлен законодательством Российской Федерации.  (Дополнен        -
Постановление Администрации г. Юрги от 10.12.2012 г. N 2213)
     При  выявлении  случаев  ненадлежащего  исполнения   должностными
лицами служебных обязанностей начальник  отдела  охраны  прав  детства
Управления образованием проводит служебное расследование и принимает в
отношении  таких  лиц  меры.  Все  случаи   ненадлежащего   исполнения
служебных обязанностей подлежат учету.  (Дополнен    -   Постановление
Администрации г. Юрги от 10.12.2012 г. N 2213)
     О   мерах,   принятых   в   отношении   виновных   в    нарушении
законодательства РФ должностных лиц,  в  течение  10-ти  дней  со  дня
принятия таких мер начальник отдела  охраны  прав  детства  Управления
образованием  обязан  сообщить   в   письменной   форме   физическому,
юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, права  и  (или)
законные интересы которых нарушены.  (Дополнен     -     Постановление
Администрации г. Юрги от 10.12.2012 г. N 2213)







                                                          Приложение 1
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                Блок схема административной процедуры*


     _______________
     * Не приводится






                                                          Приложение 2
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                                                            Утверждено
                                                 Приказом Министерства
                                                   образования и науки
                                                  Российской Федерации
                                          от 14 сентября 2009 г. N 334


                                        В орган опеки и попечительства
                                        от ___________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)


                        Заявление гражданина,
          выразившего желание стать опекуном или попечителем
       либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
         в семью на воспитание в иных установленных семейным
            законодательством Российской Федерации формах


     Я, ______________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Гражданство _____________________________________________________
     Документ, удостоверяющий личность: ______________________________
                                              (когда и кем выдан)
     место жительства ________________________________________________
                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
     __________________________________________________________________
     место пребывания _________________________________________________
                          (адрес места фактического проживания)

     - прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть   опекуном
(попечителем)
     - прошу   выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  приемным
родителем
     - прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________
______________________________________________________________________
         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                    число, месяц, год рождения

     - прошу передать мне под  опеку  (попечительство)  на  возмездной
основе _______________________________________________________________
              фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                           число, месяц, год рождения

     Материальные возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и
характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под   опеку
(попечительство)   либо   принять   в   семью  на  воспитание  в  иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________
                                                  (указывается наличие
     _________________________________________________________________
     у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,
     _________________________________________________________________
        в том числе информация о наличии документов об образовании, о
     _________________________________________________________________
     профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки
     _________________________________________________________________
             кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, _____________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных
данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных мною
документах.

     __________________
       (подпись, дата)







                                                          Приложение 3
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


     Справка,  подтверждающая  отсутствие  у  гражданина,  выразившего
желание  стать  опекуном  (попечителем),   судимости   за   умышленное
преступление против жизни и здоровья  граждан,  формы  N 25А  выдается
Главным Управлением Внутренних дел по  Кемеровской  области  (ГУВД  по
Кемеровской области).
     Для  получения  справки   формы   N 25А   необходимо   гражданину
выразившему  желание  стать  опекуном  (попечителем)   с   документом,
удостоверяющим личность, обратиться по адресу: Кемеровская область, г.
Юрга, ул. Строительная, 2Б, корпус N 2, кабинет N 5 Отдела  Внутренних
Дел межмуниципального отдела МВД России "Юргинский".







                                                          Приложение 4
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                                              Медицинская документация
                                              Форма N 164/у-96
                                              Утверждена министерством
                                              здравоохранения
                                              Российской Федерации
                                              от 10.09.1996


                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
            по результатам освидетельствования гражданина
            (гражданки), желающего (ей) принять под опеку
                       (попечительство) ребенка


     Ф.И.О. кандидата ________________________________________________
     Дата рождения ___________________________________________________
     Домашний адрес __________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------
|    Специалист       | Заключение  | Дата осмотра |   Подписи врача и   |
|                     |             |              |     руководителя    |
|                     |             |              | учреждения, круглая |
|                     |             |              |  печать учреждения  |
|---------------------+-------------+--------------+---------------------|
| 1. Терапевт         | Выявлено    |              |                     |
|                     | Не выявлено |              |                     |
|---------------------+-------------+--------------+---------------------|
| 2. Инфекционист     | Выявлено    |              |                     |
|                     | Не выявлено |              |                     |
|---------------------+-------------+--------------+---------------------|
| 3. Дерматовенеролог | Выявлено    |              |                     |
|                     | Не выявлено |              |                     |
|---------------------+-------------+--------------+---------------------|
| 4. Фтизиатр         | Выявлено    |              |                     |
|                     | Не выявлено |              |                     |
|---------------------+-------------+--------------+---------------------|
| 5. Невропатолог     | Выявлено    |              |                     |
|                     | Не выявлено |              |                     |
|---------------------+-------------+--------------+---------------------|
| 6. Онколог          | Выявлено    |              |                     |
|                     | Не выявлено |              |                     |
|---------------------+-------------+--------------+---------------------|
| 7. Психиатр         | Выявлено    |              |                     |
|                     | Не выявлено |              |                     |
|---------------------+-------------+--------------+---------------------|
| 8. нарколог         | Выявлено    |              |                     |
|                     | Не выявлено |              |                     |
--------------------------------------------------------------------------

     Примечание: в  графе "заключение" подчеркивается слово "выявлено"
или "не выявлено",  что означает наличие или  отсутствие  заболеваний,
указанных   в   Перечне   заболеваний,   утвержденном   постановлением
Правительства российской Федерации от 01.05.1996 N 542






                                                          Приложение 5
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                         Заявление - согласие
         совершеннолетних членов семьи на установление опеки
                           (попечительства)


                                       В _____________________________
                                         (наименование органа опеки и
                                               попечительства)
                                       Гр. ___________________________
                                                  (Ф.И.О. полностью)
                                       Проживающего __________________
                                       _______________________________
                                           (адрес места жительства
                                                  полностью)


     Я, гр. _________________________________________________________,
                              (Ф.И.О. заявителя)
     Прихожусь гр. ___________________________________________________
                           (Ф.И.О. опекуна (попечителя)
     Будущему опекуну (попечителю) ___________________________________
                      (указать, кем из членов семьи опекуна являетесь)

     Против проживания в нашей семьей ребенка, передаваемого под опеку
(попечительство) не возражаю.

     Дата
     Подпись







                                                          Приложение 6
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                         Заявление - согласие
     несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей на
             установление над ним опеки (попечительства)


                                       В _____________________________
                                          (наименование органа опеки
                                               и попечительства)
                                       Гр. ___________________________
                                          (Ф.И.О. несовершеннолетнего
                                                   полностью)
                                       Проживающего __________________
                                       _______________________________
                                            (адрес места жительства
                                                   полностью)


     Я, _____________________________________________________________,
     (Ф.И.О. несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей)

     Против проживания в семье опекуна __________________ не возражаю.
                                (Ф.И.О. опекуна (попечителя))


     Дата
     Подпись






                                                          Приложение 7
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


     Психодиагностика гражданина изъявившего  желание  стать  опекуном
(попечителем)  проводится  в  отделении  социальной   диагностики   МУ
"Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних г.  Юрги"  по
адресу: Кемеровская область, г. Юрга, проспект Победы,  4,  контактный
телефон [phone].
     Цель психодиагностики: обследование психоэмоционального состояния
кандидата в опекуны (попечители), выявление родительского отношения по
вопросам воспитания и общения с детьми.
     Результат  проведенной  диагностики  выдается   лично   на   руки
кандидату в опекуны (попечители).






                                                          Приложение 8
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                          Заявление-согласие
        родителей несовершеннолетнего оформляющегося на опеку
                           (попечительство)


                                       В _____________________________
                                           (наименование органа опеки
                                               и попечительства)
                                       Гр. ___________________________
                                          (Ф.И.О. родителей полностью)
                                       Проживающих ___________________
                                       _______________________________
                                            (адрес места жительства
                                                   полностью)



     Я гр. __________________________________________________________,
                     (Ф.И.О. родителей несовершеннолетнего)
     _____________________________________________________________, не
     возражаем (ю) против установления опеки (попечительства) над моим
     ________________________________________________________________.
          (Ф.И.О. несовершеннолетнего, оформляющегося на опеку
                               (попечительство)

     Дата
     Подпись





                                                          Приложение 9
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                                                             Утвержден
                                                 Приказом Министерства
                                                   образования и науки
                                                  Российской Федерации
                                          от 14 сентября 2009 г. N 334


              Акт обследования условий жизни гражданина,
          выразившего желание стать опекуном или попечителем
    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
        без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
               установленных семейным законодательством
                     Российской Федерации формах


     Дата обследования "___" _______________ 20__ г.

     Фамилия, имя,    отчество    (при   наличии),   должность   лица,
проводившего обследование ____________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни __________________________
                                              (фамилия, имя, отчество
     ________________________________________________________________;
                      (при наличии), дата рождения)

     документ, удостоверяющий личность:
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
     место жительства ________________________________________________
                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
     _________________________________________________________________
     место пребывания ________________________________________________
                            (адрес места фактического проживания и
     _________________________________________________________________
                          проведения обследования)

     Образование _____________________________________________________
     Профессиональная деятельность ___________________________________
     _________________________________________________________________
          (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,
                         рабочего телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает ____________________________,
                                          Фамилия, имя, отчество

     (при наличии) составляет ______ кв.м, состоит из ________ комнат,
     размер каждой комнаты: ______ кв.м, ________ кв.м, ________ кв.м.
     на ___ этаже в _______ этажном доме.
     Качество дома   (кирпичный,   панельный,  деревянный  и  т.п.;  в
нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,
проходные, количество окон и пр.) ____________________________________
______________________________________________________________________
     Благоустройство дома  и  жилой площади (водопровод,  канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
     _________________________________________________________________
     Санитарно-гигиеническое состояние   жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________
     Наличие для ребенка отдельной комнаты,  уголка,  места  для  сна,
игр, занятий _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     На жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном
порядке и проживают фактически):

 --------------------------------------------------------------------
 | Фамилия, |    Год   | Место работы, | Родственное |   С какого   |
 |   имя,   | рождения | должность или | отношение   |   времени    |
 | отчество |          |  место учебы  |             | проживает на |
 |   (при   |          |               |             | данной жилой |
 | наличии) |          |               |             |   площади    |
 |----------+----------+---------------+-------------+--------------|
 |          |          |               |             |              |
 |----------+----------+---------------+-------------+--------------|
 |          |          |               |             |              |
 |----------+----------+---------------+-------------+--------------|
 |          |          |               |             |              |
 --------------------------------------------------------------------

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________
     _________________________________________________________________
        (характер взаимоотношений между членами семьи,
     _________________________________________________________________
         особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные качества    гражданина   (особенности   характера,   общая
культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     ________________________________________________________________.

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     ________________________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования ______________________________
     _________________________________________________________________
     ________________________________________________________________.
     Условия жизни гражданина,  выразившего желание стать опекуном или
попечителем   несовершеннолетнего   гражданина   либо  принять  детей,
оставшихся без попечения родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах _
______________________________________________________________________
           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
______________________________________________________________________
                    конкретных обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование _________________________
     _____________________________ _______________ ___________________
     (руководитель органа опеки и     (подпись)         (Ф.И.О.)
            попечительства)

     М.П.




                                                         Приложение 10
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


              Заключение органа опеки и попечительства,
              выданное по месту жительства гражданина, о
                возможности (невозможности) гражданина
                     быть опекуном (попечителем)


     Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________
     Дата рождения: __________________________________________________
     Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________
     Дата рождения: __________________________________________________
     Адрес (место жительства, индекс) ________________________________
     _________________________________________________________________

     Характеристика семьи (состав,  длительность  брака  (при  наличии
повторного  брака  указать  наличие детей от предыдущего брака),  опыт
общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников    и    их   отношение   к   усыновлению   (удочерению),
характерологические  особенности  кандидатов   в   усыновители);   при
усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из супругов указать наличие
согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).
     _________________________________________________________________
     Образование и профессиональная деятельность _____________________
     _________________________________________________________________
     Характеристика состояния  здоровья  (общее  состояние   здоровья,
отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____
     Материальное положение (имущество,  размер заработной платы, иные
виды доходов,  соотношение размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,
установленным в регионе) _____________________________________________
     Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________
     Пожелания граждан   по   кандидатуре   ребенка   (пол,   возраст,
особенности характера, внешности) ____________________________________
     Заключение о возможности/невозможности граждан __________________
     _________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя(ей)
     быть кандидатом в опекуны (попечители): ________________________.
     _________________________________________________________________
                             должность, Ф.И.О.

     дата, подпись
     М.П.






                                                         Приложение 11
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                                 Акт
          О назначении (или отказе в назначении) гражданина
                        опекуном (попечителем)


     "___" ____________ ______ г.                            N _______


     Выдано гражданину _______________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
     Пол ________ Дата рождения ______________________________________
                                   (число, месяц, год рождения)

     Место рождения __________________________________________________
                      (республика, край, область, населенный пункт)

     Гражданство _____________________________________________________
     Семейное положение ______________________________________________
     Место жительства и (или) место пребывания _______________________
     _________________________________________________________________
                    (с указанием почтового индекса)

     Номер контактного телефона (факса) ______________________________
                                     (с указанием междугороднего кода)
     Документ, удостоверяющий личность _______________________________
                                               (вид документа)

     Серия ___________ Номер _________________________________________
     _________________________________________________________________
                          (кем и когда выдан)

     Заключение от _______________________ о возможности быть опекуном
(попечителем) подготовлено: __________________________________________
______________________________________________________________________
             (наименование органа опеки и попечительства)
______________________________________________________________________
    (указывается решение, принятое в заключении, о возможности или
     невозможности данного гражданина быть опекуном (попечителем)

     Информация о  ребенке,  в  отношении  которого  гражданин   подал
заявление о назначении его опекуном (попечителем): ___________________
______________________________________________________________________
                      (фамилия, имя и отчество)

     Пол _______ Дата рождения _______________________________________
                                    (число, месяц, год рождения)

     Место рождения __________________________________________________
                      (республика, край, область, населенный пункт)

     Гражданство _____________________________________________________
     Место жительства и (или) место пребывания _______________________
                                       (с указанием почтового индекса)

     Документ, удостоверяющий личность _______________________________
                                                (вид документа)

     Серия ____________ Номер ________________________________________
     _________________________________________________________________
                          (кем и когда выдан)

     На Ваше заявление от "____" _____________ ______ г. сообщаем, что
принято решение: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
         (указывается решение о назначении с указанием срока
         исполнения обязанностей опекуном (попечителем) либо
            об отказе в назначении опекуном (попечителем)
                     с указанием причины отказа)








                                                         Приложение 12
                                        к Административному регламенту
                                по предоставлению муниципальной услуги
                                           "Предоставление информации,
                                     прием документов от лиц, желающих
                                    установить опеку (попечительство)"


                                         "___________________________"
                                                (лицевая сторона)
                                         _____________________________
                                               (ФИО руководителя
                                              Администрации города)
                                         от __________________________
                                                   (ФИО заявителя)

                                                                                   
              Жалоба на нарушение требований регламента
                 предоставления муниципальной услуги

                                                                                   
     Я, _____________________________________________________________,
                              (ФИО заявителя)

     проживающий по адресу __________________________________________,
                              (индекс, город, улица, дом, квартира)
                                                                                   
     подаю жалобу от имени ___________________________________________
               (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
                                                                                   
     на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги _____
     ________________________________________________________________,
     допущенное ______________________________________________________
                        (наименование структурного подразделения
                         Администрации города, допустившего
                                  нарушение регламента)

     в части следующих требований:
     1. ______________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
             (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                   дата и время фиксации нарушения)
     2. ______________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
             (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                   дата и время фиксации нарушения)
     3. ______________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
             (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                   дата и время фиксации нарушения)


                                                                                
                                         "___________________________"
                                               (обратная сторона)

                                                                                
     До момента подачи настоящей жалобы мною (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
                                                                                
     обращение к  сотруднику  структурного подразделения Администрации
города, оказывающего услугу _______________________ (да/нет)

     Для подтверждения представленной мной информации у  меня  имеются
следующие материалы:
     1. ______________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________
                                                                                
     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

     ФИО
     паспорт серия ________________ N __________
     выдан _____________________________________
     ___________________________________________
     дата выдачи________________________________
     контактный телефон ________________________
     подпись
     дата