Постановление Администрации г. Юрги от 25.06.2012 № 1110

города Юрги.
     (Подпункт  1.3  в  редакции  Постановления  Администрации г. Юрги
от 06.12.2012 г. N 2188)
     1.4.  Основанием  для начала процедуры досудебного (внесудебного)
обжалования  являются  обращения  заявителей  или  их представителей в
Администрацию  города Юрги, Управление жилищно-коммунального хозяйства
города Юрги и МАУ "МедиаКом, в письменной форме (приложение N 8).
     В случае если  жалоба  подается  через  представителя  заявителя,
также   представляется   документ,   подтверждающий   полномочия    на
осуществление действий  от  имени  заявителя.  В  качестве  документа,
подтверждающего  полномочия  на  осуществление   действий   от   имени
заявителя, может быть представлена:
     а) оформленная  в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации доверенность (для физических лиц);
     б) оформленная  в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации доверенность, заверенная  печатью  заявителя  и  подписанная
руководителем заявителя или уполномоченным  этим  руководителем  лицом
(для юридических лиц);
     в) копия решения о назначении или  об  избрании  либо  приказа  о
назначении физического лица на должность,  в  соответствии  с  которым
такое физическое лицо обладает правом действовать от  имени  заявителя
без доверенности.
     (Подпункт  1.4  в  редакции  Постановления  Администрации г. Юрги
от 06.12.2012 г. N 2188)
     1.5. Заявители имеют право на получение информации и  документов,
необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы. При этом документы,
ранее поданные заявителями в МАУ "МедиаКом", выдаются по их просьбе  в
виде выписок или копий.
     1.6. Обращение может быть адресовано заявителем:
     - Главе города Юрги;
     - Заместителю Главы города по жилищно-коммунальным вопросам.
     Жалоба подается в:
     а) Администрацию города  Юрги,  Управление  жилищно-коммунального
хозяйства города Юрги, МАУ "МедиаКом в письменной форме, в  том  числе
при личном приеме заявителя, или в электронном виде, а также по почте.
     В случае подачи жалобы при личном приеме  заявитель  представляет
документ,   удостоверяющий   его    личность    в    соответствии    с
законодательством Российской Федерации.
     В  электронном  виде  жалоба   может   быть   подана   заявителем
посредством:
     - официального сайта Администрации города Юрги  в  информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет";
     - федеральной  государственной  информационной  системы   "Единый
портал государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)"  (далее  -
Единый портал).
     При подаче жалобы представителем заявителя  в  электронном  виде,
документы, подтверждающие  полномочия  на  осуществление  действий  от
имени  заявителя  могут  быть   представлены   в   форме   электронных
документов, подписанных электронной подписью, вид которой предусмотрен
законодательством   Российской   Федерации,   при    этом    документ,
удостоверяющий личность заявителя, не требуется;
     б) МАУ "Многофункциональный центр предоставления  государственных
и муниципальных услуг в городе Юрге и Юргинском районе".
     При поступлении жалобы многофункциональный центр обеспечивает  ее
передачу в Администрацию города Юрги не  позднее  следующего  рабочего
дня со дня поступления  жалобы.  При  этом  срок  рассмотрения  жалобы
исчисляется  со  дня  регистрации  жалобы  в  уполномоченном   на   ее
рассмотрение органе.
     (Абзац   дополнен   -   Постановление   Администрации   г.   Юрги
от 06.12.2012 г. N 2188)
     1.7.   Срок  рассмотрения  жалобы,  поступившей  в  установленном
порядке,  не  должен  превышать  15  рабочих  дней  со дня регистрации
жалобы.
     В  случае  обжалования  отказа  Управления  жилищно-коммунального
хозяйства   города   Юрги   или   МАУ   "МедиаКом,    предоставляющего
муниципальную услугу, его должностного  лица  в  приеме  документов  у
заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае
обжалования   заявителем   нарушения   установленного   срока    таких
исправлений жалоба рассматривается в течение 5 рабочих дней со дня  ее
регистрации.
     При  удовлетворении   жалобы   Управление   жилищно-коммунального
хозяйства города Юрги или МАУ "МедиаКом принимает  исчерпывающие  меры
по устранению выявленных нарушений, в том числе  по  выдаче  заявителю
результата муниципальной услуги, не позднее  5  рабочих  дней  со  дня
принятия  решения,  если   иное   не   установлено   законодательством
Российской Федерации.
     (Подпункт  1.7  в  редакции  Постановления  Администрации г. Юрги
от 06.12.2012 г. N 2188)
     1.8. Результатом досудебного (внесудебного) обжалования являются:
     1.8.1. Признание   жалобы   обоснованной   (направление   в   МАУ
"МедиаКом"), организации, участвующие в  предоставлении  муниципальной
услуги, требования об устранении выявленных нарушений и о  привлечении
к  ответственности  в  соответствии  с  законодательством   Российской
Федерации должностного лица, ответственного за действия (бездействие);
     1.8.2. Признание  жалобы  необоснованной  (направление  заявителю
письменного мотивированного отказа в удовлетворении жалобы).
     При   признании  жалобы  обоснованной  в  ответе  по  результатам
рассмотрения   жалобы  должностное  лицо  органа,  уполномоченного  на
рассмотрение жалобы, указывает:
     - сведения о должностном лице, решение или действие (бездействие)
которого обжалуется;
     - принятое по жалобе решение в  отношении  виновных  в  нарушении
законодательства РФ должностных лиц;
     - срок  устранения  выявленных  нарушений,  в  том   числе   срок
предоставления результата муниципальной услуги.
     (Абзац   дополнен   -   Постановление   Администрации   г.   Юрги
от 06.12.2012 г. N 2188)
     Ответ по результатам рассмотрения жалобы  направляется  заявителю
не позднее дня, следующего за  днем  принятия  решения,  в  письменной
форме.  (Дополнен    -    Постановление    Администрации    г.    Юрги
от 06.12.2012 г. N 2188)
     По желанию заявителя ответ  по  результатам  рассмотрения  жалобы
может быть представлен не позднее дня,  следующего  за  днем  принятия
решения, в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной
подписью уполномоченного на рассмотрение жалобы  должностного  лица  и
(или) уполномоченного  на  рассмотрение  жалобы  органа,  вид  которой
установлен законодательством Российской Федерации.  (Дополнен        -
Постановление Администрации г. Юрги от 06.12.2012 г. N 2188)
     При  выявлении  случаев  ненадлежащего  исполнения   должностными
лицами служебных обязанностей начальник Управления  ЖКХ  или  директор
МАУ "МедиаКом проводит служебное расследование и принимает в отношении
таких  лиц  меры.  Все  случаи  ненадлежащего   исполнения   служебных
обязанностей подлежат учету.  (Дополнен  - Постановление Администрации
г. Юрги от 06.12.2012 г. N 2188)
     О   мерах,   принятых   в   отношении   виновных   в    нарушении
законодательства РФ должностных лиц,  в  течение  10-ти  дней  со  дня
принятия таких мер начальник Управления ЖКХ или директор МАУ "МедиаКом
обязан сообщить в письменной форме физическому, юридическому лицу  или
индивидуальному  предпринимателю,  права  и  (или)  законные  интересы
которых нарушены.  (Дополнен  -  Постановление  Администрации  г. Юрги
от 06.12.2012 г. N 2188)
 
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 1
                                        к Административному регламенту
                                   предоставления муниципальной услуги
                                  "Согласование переустройства и (или)
                                       перепланировки жилого помещения
                                                на территории г. Юрги"
 
 
                                           МАУ "МедиаКом" РУКОВОДИТЕЛЮ
 
 
                              Заявление
       О переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
 
 
     от ______________________________________________________________
        (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения,
     _________________________________________________________________
          либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
     _________________________________________________________________
       собственности  двух и более лиц, в случае если ни один из
     _________________________________________________________________
         собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
     _________________________________________________________________
                     порядке представлять их интересы)
 
 
     Примечание. Для   физических   лиц   указываются:  фамилия,  имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем   и   когда   выдан),   место   жительства,  номер  телефона;  для
представителя физического лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество
представителя,   реквизиты   доверенности,   которая   прилагается   к
заявлению.
     Для юридических        лиц       указываются:       наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного представлять интересы
юридического лица,  с указанием реквизитов документа,  удостоверяющего
эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
     Место нахождения жилого  помещения:  Кемеровская  область,  город
Юрга, _______________________________________________________________,
дом N ________________________________________________________________
                       улица (проспект, переулок)
квартира  (комната)  N ____________, подъезд ___________, этаж _______
 
     Собственник(и) жилого помещения: ________________________________
 
     Прошу разрешить _________________________________________________
                      (переустройство, перепланировку, переустройство
                             и перепланировку - нужное указать)
                          жилого помещения, занимаемого на основании
     _________________________________________________________________
             (права собственности, договора найма, договора
                       аренды - нужное указать)
 
     согласно прилагаемому     проекту     (проектной    документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
     Срок производства  ремонтно-строительных  работ  с "___" ________
20_ г. по "___" ____ 20__ г.
     Режим производства  ремонтно-строительных  работ  с  ____ по ____
часов в _____________ дни.
 
     Обязуюсь:
     Осуществить  ремонтно-строительные  работы   в   соответствии   с
проектом (проектной документацией);
     Обеспечить свободный      доступ      к      месту     проведения
ремонтно-строительных   работ   должностных   лиц   органа    местного
самоуправления  муниципального  образования  либо  уполномоченного  им
органа для проверки хода работ;
     Осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
     Согласие на  переустройство  и  (или)  перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от "___" _______ ____ г. N __:
 
-----------------------------------------------------------------------
|  N  | Фамилия  | Документ, удостоверяющий | Подпись* |   Отметка о  |
| п/п |    Имя   |          личность        |          | нотариальном |
|     | Отчество |   (серия, номер, кем и   |          |   заверении  |
|     |          |       когда выдан)       |          | подписей лиц |
|-----+----------+--------------------------+----------+--------------|
|  1  |    2     |             3            |     4    |       5      |
|-----+----------+--------------------------+----------+--------------|
|     |          |                          |          |              |
|-----+----------+--------------------------+----------+--------------|
|     |          |                          |          |              |
-----------------------------------------------------------------------
 
     * Подписи ставятся в присутствии должностного лица,  принимающего
документы.  В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки
об этом в графе 5.
 
     К заявлению прилагаются следующие документы:
     1) ______________________________________________________________
     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
                     на переустраиваемое и (или)
     _________________________________________________________________
      перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
                    нотариально заверенная копия)
     _________________________ на ____________________________ листах;
     2) проект  (проектная  документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
     3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ______ листах;
     4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории  и
культуры   о   допустимости   проведения   переустройства   и    (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если  такое
жилое помещение или дом, в котором оно находится, является  памятником
архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
     5) документы,  подтверждающие  согласие  временно   отсутствующих
членов семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку
жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);
     6) иные документы: ______________________________________________
                            (доверенности, выписки из уставов и др.)
 
     Подписи лиц, подавших заявление*:
     "___" ________ 201_ г.
     ______ ___________________ ______________________________________
     (дата) (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)
     "___" ________ 201_ г.
     ______ ___________________ ______________________________________
     (дата) (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)
     "___" ________ 201_ г.
     ______ ___________________ ______________________________________
     (дата) (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)
 
     * При   пользовании   жилым   помещением  на  основании  договора
социального найма заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в
договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым помещением на
основании  договора  аренды  -  арендатором,  при  пользовании   жилым
помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 2
                                        к Административному регламенту
                                   предоставления муниципальной услуги
                                  "Согласование переустройства и (или)
                                       перепланировки жилого помещения
                                                на территории г. Юрги"
 
 
                               Расписка
                в получении документов на согласование
        переустройства и (или) перепланировки жилых помещений
 
 
 
     Заявитель _______________________________________________________
     Адрес переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения ______
     _________________________________________________________________
     Документы в количестве ______________ штук на ____________ листах
     Заявитель ____________________________ __________________________
                        (Ф.И.О.)                     (Подпись)
 
     Документы получил ________________________ ______________________
                                (Ф.И.О.)                (Подпись)
 
     "___" ______________ 20___ года
     тел: __________________________
 
 
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                   предоставления муниципальной услуги
                                  "Согласование переустройства и (или)
                                       перепланировки жилого помещения
                                                на территории г. Юрги"
 
 
                           Форма документа,
           подтверждающего принятие решения о согласовании
                переустройства и (или) перепланировки
                           жилого помещения
 
 
                               РЕШЕНИЕ
     о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого
                              помещения
 
 
     В связи с обращением ____________________________________________
                   (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического
                                        лица - заявителя)
 
     о намерении  провести переустройство и (или) перепланировку жилых
помещений (ненужное зачеркнуть)
 
     по адресу: _____________________________________________________,
занимаемых (принадлежащих) ___________________________________________
                                    (ненужное зачеркнуть)
     на основании: ___________________________________________________
                     (вид и реквизиты правоустанавливающего документа
                         на переустраиваемое и (или) перепланируемое
                                     жилое помещение)
 
     По результатам  рассмотрения  представленных  документов  принято
решение:
     1. Дать согласие на _____________________________________________
                       (переустройство, перепланировку, переустройство
                               и перепланировку - нужное указать)
 
     жилых помещений   в   соответствии   с   представленным  проектом
(проектной документацией).
     2. Установить *:
     срок производства  ремонтно-строительных  работ  с  "___" _______
20__ г. по "___" _________ 20__ г.;
     режим производства ремонтно-строительных работ с  "___" _________
20__ г. по "___" _________ 20__ г. часов в ___________________ дни.
     3. Обязать   заявителя   осуществить   переустройство   и   (или)
перепланировку жилого помещения в соответствии с  проектом  (проектной
документацией) и с соблюдением требований ____________________________
______________________________________________________________________
     (указываются реквизиты нормативного правового акта субъекта
    Российской Федерации или акта органа местного самоуправления,
      регламентирующего порядок проведения ремонтно-строительных
            работ по переустройству и (или) перепланировке
                           жилых помещений)
 
     4. Установить, что  приемочная  комиссия   осуществляет   приемку
выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в установленном
порядке.
     5. Приемочной комиссии  после  подписания   акта   о   завершении
переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого  помещения  направить
подписанный акт в орган местного самоуправления.
     6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на ______
______________________________________________________________________
           (наименование структурного подразделения и (или)
    Ф.И.О. должностного лица органа, осуществляющего согласование)
 
     _________________________________________________________________
     (подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)
 
     М.П.
 
     Получил: "___" ______________ 20__ г.
                                                                           
     _________________________________________________________________
          (подпись заявителя или уполномоченного лица заявителей)
                                                                           
     (заполняется в случае получения решения лично)
     "___" ______________ 20__ г.
 
     Решение направлено в адрес заявителя(ей)
     (заполняется в случае направления решения по почте)
     _________________________________________________________________
          (подпись должностного лица, направившего решение в адрес
                                  заявителя(ей))
 
 
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                   предоставления муниципальной услуги
                                  "Согласование переустройства и (или)
                                       перепланировки жилого помещения
                                                на территории г. Юрги"
 
 
                           Форма заявления
          о завершении переустройства и (или) перепланировки
                           жилого помещения
 
                                        В ____________________________
                                        ______________________________
                                           (наименование организации)
 
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
          о завершении переустройства и (или) перепланировки
                           жилого помещения
 
 
     от ______________________________________________________________
         (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения,
          либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
           собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
              из собственников либо иных лиц не уполномочен в
              установленном порядке представлять их интересы)
 
 
     Примечание. Для  физических  лиц   указываются:   фамилия,   имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем  и  когда  выдан),   место   жительства,   номер   телефона;   для
представителя  физического лица указываются:  фамилия,  имя,  отчество
представителя,   реквизиты   доверенности,   которая   прилагается   к
заявлению.
     Для юридических       лиц       указываются:        наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия,  имя,  отчество лица,  уполномоченного представлять  интересы
юридического лица,  с указанием реквизитов документа,  удостоверяющего
эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
     Прошу   подтвердить    завершение    переустройства    и    (или)
перепланировки жилого помещения.
     Место нахождения жилого помещения: ______________________________
                                           (указывается полный адрес)
     Работу приемочной комиссии прошу провести в срок ________________
     Время удобное для работы приемочной комиссии ____________________
     Прошу уведомить меня о времени работы комиссии по телефону ______
     _________________________________________________________________
 
     Подписи лиц, подавших заявление:
     "___" ________ 201_ г.
     ______ ___________________ ______________________________________
     (дата) (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)
     "___" ________ 201_ г.
     ______ ___________________ ______________________________________
     (дата) (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)
     "___" ________ 201_ г.
     ______ ___________________ ______________________________________
     (дата) (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)
 
 
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                   предоставления муниципальной услуги
                                  "Согласование переустройства и (или)
                                       перепланировки жилого помещения
                                                на территории г. Юрги"
 
 
                              Форма Акта
          о завершении переустройства и (или) перепланировки
                          жилого помещения
 
 
                                 АКТ
         О ЗАВЕРШЕННОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
                    ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОМ ДОМЕ
 
 
     г. __________________                 "___" _____________ 20__ г.
 
     Адрес объекта: __________________________________________________
                        (ул./пер. и т.д.) (N дома) (N кор.) (N кв.)
     Помещение _______________________________________________________
                  (указать: жилое/нежилое) (N подъезда - код) (этаж)
     Комиссия в составе представителей: ______________________________
     Установила:
     1. Предъявлены к приемке следующие мероприятия (работы):
     _________________________________________________________________
           (с указанием помещений, элементов, инженерных систем)
     2. Ремонтно-строительные работы выполнены: ______________________
     _________________________________________________________________
            (наименование и реквизиты производителя работ)
     3. Проектная (исполнительная) документация разработана: _________
     _________________________________________________________________
        (состав документации, наименование и реквизиты автора)
     утверждена ___________________________ "___" ____________ 20__ г.
     4. Ремонтно-строительные работы произведены в сроки: начало работ
     "___" _________ 20__ г. окончание работ "___" ___________ 20__ г.
     5. На  основании  осмотра  в  натуре  предъявленных   к   приемке
помещений  (элементов,  инженерных  систем) и ознакомления с проектной
(исполнительной) документацией установлено:
     5.1. ____________________________________________________________
               (соответствует проекту/не соответствует - указать)
     5.2. ____________________________________________________________
      (замечания надзорных органов - (указать: устранены/не устранены)
     Председатель комиссии _____________________ _____________________
                               (личная подпись)  (расшифровка подписи)
     Члены комиссии __________________________________________________
 
 
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                   предоставления муниципальной услуги
                                  "Согласование переустройства и (или)
                                       перепланировки жилого помещения
                                                на территории г. Юрги"
 
 
                                СХЕМА
             последовательности административных действий
          (процедур) по согласованию переустройства и (или)
                   перепланировки жилого помещения*
 
 
     ______________
     * Не приводится
 
 
 
 
 
 
 
                                                          Приложение 7
                                        к Административному регламенту
                                   предоставления муниципальной услуги
                         "Перевод жилого помещения в нежилое помещение
                                и нежилого помещения в жилое помещение
                                                на территории г. Юрги"
 
 
                                СХЕМА
             Последовательности административных действий
           (процедур) по завершению переустройства и (или)
                   перепланировки жилого помещения
 
 
     ______________
     * Не приводится
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                  "Согласование переустройства и (или)
                                       перепланировки жилого помещения
                                            на территории города Юрги"
 
 
 
 
 
    "____________________________________________"
          (лицевая сторона)
 
 
                       Главе города Юрги _____________________________
                 Заместителю Главы города по
               жилищно-коммунальным вопросам _________________________
                        от ___________________________________________
                                        (ФИО - заявителя)
 
 
              Жалоба на нарушение требований регламента
                 предоставления муниципальной услуги
 
 
     Я, _____________________________________________________________,
                           (ФИО заявителя)
проживающий по адресу _______________________________________________,
                          (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени ________________________________________________
               (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги __________
_____________________________________________________________________,
допущенное ___________________________________________________________
        (наименование структурного подразделения Администрации города,
______________________________________________________________________
                  допустившего нарушение регламента)
 
в части следующих требований:
 
     1. ______________________________________________________________
            (описание нарушения, в т. ч. участники, место,
______________________________________________________________________
                   дата и время фиксации нарушения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
            (описание нарушения, в т. ч. участники, место,
______________________________________________________________________
                   дата и время фиксации нарушения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________
            (описание нарушения, в т. ч. участники, место,
______________________________________________________________________
                   дата и время фиксации нарушения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 
 
 
 
     "____________________________________________"
          (обратная сторона)
 
     До момента  подачи  настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
     обращение к  сотруднику  структурного подразделения Администрации
города, оказывающего услугу_______________________ (да/нет)
 
     Для подтверждения представленной мной информации у  меня  имеются
следующие материалы:
     1. ______________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________
 
 
     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
 
                                                  ------------
     ФИО                                          |          |
     паспорт серия ________________N ____________ |          |
     выдан _____________________________________  |          |
     ___________________________________________  |          |
     дата выдачи_________________________________ |          |
                                                  ------------
     контактный телефон_________________________      Подпись
                                                  ------------
                                                  |          |
                                                  ------------
                                                      дата
 
 
     (Приложение  8  дополнено  -  Постановление Администрации г. Юрги
от 06.12.2012 г. N 2188)