Постановление Губернатора Кемеровской области от 04.09.2012 № 45-пг

     Регистрационный N ________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N ________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:
     - изменением адресов мест осуществления медицинской  деятельности
юридическим  лицом  или  индивидуальным предпринимателем при намерении
лицензиата  осуществлять  медицинскую  деятельность  по   адресу,   не
указанному в лицензии;
     - изменением  перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,
составляющих  медицинскую  деятельность  при намерении выполнять новые
работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность,
ранее не указанные в лицензии

-----------------------------------------------------------------------------
|    |                                       | Новые сведения о лицензиате  |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 1  | Полное наименование юридического лица |                              |
|    | с  указанием  организационно-правовой |                              |
|    | формы;                                |                              |
|    | фамилия, имя   и   (в   случае   если |                              |
|    | имеется)   отчество   индивидуального |                              |
|    | предпринимателя,   данные  документа, |                              |
|    | удостоверяющего              личность |                              |
|    | индивидуального предпринимателя       |                              |
-----------------------------------------------------------------------------
| 2  | Сокращенное наименование юридического |                              |
|    | лица (в случае если имеется)          |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 3  | Фирменное наименование   юридического |                              |
|    | лица (в случае если имеется)          |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 4  | Адрес места  нахождения  юридического |                              |
|    | лица;                                 |                              |
|    | адрес места                жительства |                              |
|    | индивидуального  предпринимателя   (с |                              |
|    | указанием почтового индекса)          |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 5  | Почтовый адрес      лицензиата     (с |                              |
|    | указанием почтового индекса)          |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 6  | Адреса мест осуществления медицинской |                              |
|    | деятельности,  ранее  не  указанных в |                              |
|    | лицензии   (с   указанием   почтового |                              |
|    | индекса)                              |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 7  | Перечень работ   и  услуг  в  составе | В соответствии с приложением |
|    | медицинской   деятельности,   которые | N 1                          |
|    | лицензиат намерен выполнять           |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 8  | Основной              государственный |                              |
|    | регистрационный   номер   записи    о |                              |
|    | создании юридического лица;           |                              |
|    | основной              государственный |                              |
|    | регистрационный    номер   записи   о |                              |
|    | государственной           регистрации |                              |
|    | индивидуального предпринимателя       |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 9  | Идентификационный               номер |                              |
|    | налогоплательщика                     |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 10 | Орган, осуществивший  государственную | Наименование      налогового |
|    | регистрацию                           | органа _____________________ |
|    |                                       | Адрес налогового органа ____ |
|    |                                       | ____________________________ |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 11 | Сведения о    наличии     документов, | Реквизиты документов: ______ |
|    | подтверждающих  наличие  у лицензиата | ____________________________ |
|    | на праве собственности  или  на  ином |                              |
|    | законном  основании  по новому адресу |                              |
|    | помещений,            соответствующих |                              |
|    | установленным  требованиям,  права на |                              |
|    | которые  зарегистрированы  в   Едином |                              |
|    | государственном   реестре   прав   на |                              |
|    | недвижимое имущество и сделок с ним   |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 12 | Сведения о            государственной | В соответствии с приложением |
|    | регистрации    медицинских    изделий | N 2                          |
|    | (оборудования,  аппаратов,  приборов, |                              |
|    | инструментов),     необходимых    для |                              |
|    | выполнения   лицензиатом   заявленных |                              |
       работ (услуг)
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 13 | Сведения о  выданном  в установленном | Реквизиты         санитарно- |
|    | порядке  санитарно-эпидемиологическом | эпидемиологического          |
|    | заключении  о соответствии санитарным | заключения: ________________ |
|    | правилам зданий, строений, сооружений | ____________________________ |
|    | и  (или)  помещений,  необходимых для | (дата     и     N санитарно- |
|    | выполнения   лицензиатом   заявленных | эпидемиологического          |
|    | работ (услуг)                         | заключения,         N бланка |
|    |                                       | заключения)                  |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 14 | Контактный номер телефона (факс);     |                              |
|    | адрес электронной   почты  (в  случае |                              |
|    | если имеется)                         |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 15 | Информирование по            вопросам | Адрес электронной почты      |
|    | лицензирования   (указать  в  случае, |                              |
|    | если заявителю необходимо направление |                              |
|    | в  электронной  форме  информации  по |                              |
|    | вопросам лицензирования)              |                              |
|----+---------------------------------------+------------------------------|
| 16 | Форма получения лицензии              | <*> На  бумажном    носителе |
|    |                                       | лично.                       |
|    |                                       | <*> На  бумажном    носителе |
|    |                                       | направить           заказным |
|    |                                       | почтовым   отправлением    с |
|    |                                       | уведомлением о вручении.     |
|    |                                       | <*>  В  форме   электронного |
|    |                                       | документа (с 1 июля 2012 г.) |
-----------------------------------------------------------------------------

     <*> Нужное указать
     К заявлению представляются документы согласно описи.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     (Ф.И.О., руководителя   постоянно   действующего  исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)

     "___" _____________ 20__ г. М.П. ______________________ (Подпись)


                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________
     _________________________________________________________________
       (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если
           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     представил в  лицензирующий  орган  -  управление  лицензирования
медико-фармацевтических   видов   деятельности   Кемеровской   области
нижеследующие документы для  переоформления  лицензии  на  медицинскую
деятельность:

   ---------------------------------------------------------------
   |  N  |         Наименование документа           | Количество |
   | п/п |                                          |   листов   |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   |  1  |                  2                       |     3      |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   | 1.  | Заявление о переоформлении  лицензии  на |            |
   |     | медицинскую деятельность                 |            |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   | 2.  | Оригинал действующей лицензии            |            |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   | 3.  | Копии     документов,     подтверждающих |            |
   |     | наличие   у    лицензиата    на    праве |            |
   |     | собственности  или  на   ином   законном |            |
   |     | основании по  новому  адресу  помещений, |            |
   |     | соответствующих            установленным |            |
   |     | требованиям,   права   на   которые   не |            |
   |     | зарегистрированы        в         Едином |            |
   |     | государственном    реестре    прав    на |            |
   |     | недвижимое имущество и сделок с ним      |            |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   | 4.  | Копии     документов,     подтверждающих |            |
   |     | наличие у лицензиата                     |            |
   |     | принадлежащих     ему      на      праве |            |
   |     | собственности  или  на   ином   законном |            |
   |     | основании      медицинских       изделий |            |
   |     | (оборудования,   аппаратов,    приборов, |            |
   |     | инструментов),      необходимых      для |            |
   |     | выполнения заявленных работ (услуг)      |            |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   | 5.  | Копии     документов,     подтверждающих |            |
   |     | наличие  у  лиц,  заключивших   трудовые |            |
   |     | договоры с лицензиатом, соответствующего |            |
   |     | профессионального     образования      и |            |
   |     | сертификата       специалиста       (для |            |
   |     | специалистов с медицинским образованием) |            |
   |     | для выполнения заявленных работ (услуг)  |            |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   | 6.  | Копии     документов,     подтверждающих |            |
   |     | наличие                 соответствующего |            |
   |     | профессионального  образования  и  (или) |            |
   |     | квалификации     у     заключивших     с |            |
   |     | лицензиатом      трудовые       договоры |            |
   |     | работников,  осуществляющих  техническое |            |
   |     | обслуживание     медицинских     изделий |            |
   |     | (оборудования,   аппаратов,    приборов, |            |
   |     | инструментов),  либо  копия  договора  с |            |
   |     | организацией,   имеющей   лицензию    на |            |
   |     | осуществление этого вида деятельности    |            |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   | 7.  | Копия документа, подтверждающего  уплату |            |
   |     | государственной        пошлины        за |            |
   |     | переоформление лицензии (в размере  2600 |            |
   |     | рублей)                                  |            |
   |-----+------------------------------------------+------------|
   | 8.  | Доверенность  на  лицо,   представляющее |            |
   |     | документы на лицензирование              |            |
   ---------------------------------------------------------------


     Лицензиатом представлены  документы  в  соответствии  с пунктом 2
части 1 статьи 7  Федерального  закона  от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об
организации  предоставления  государственных и муниципальных услуг" по
собственной инициативе:


     Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата: ______________
     _________________________________________________________________
           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/
              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     _______________________________________
           (реквизиты доверенности)
     _______________________________________
                 (подпись)

     Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ________
     _________________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)
     Дата ___________________________
     Входящий N _____________________
     Количество листов_______________
     М.П.






                                                         Приложение N 1
                                            к заявлению о преоформлении
                                              лицензии на осуществление
                                               медицинской деятельности


                     Перечень выполняемых работ,
               оказываемых услуг в составе медицинской
                             деятельности

     ________________________________________________________________
                (наименование юридического лица или Ф.И.О.
                       индивидуального предпринимателя)
     Адрес места осуществления медицинской деятельности: _____________
     _________________________________________________________________
            (указываются для каждого адреса места осуществления
                            деятельности отдельно)


                     ---------------------------
                     | N п/п | Работы (услуги) |
                     |-------+-----------------|
                     |       |                 |
                     |-------+-----------------|
                     |       |                 |
                     |-------+-----------------|
                     |       |                 |
                     ---------------------------

     Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) ________
     ______________________________________________ (Ф.И.О.) (подпись)

     М.П. "___" ______________ 20__ г.






                                                        Приложение N 2
                                           к заявлению о преоформлении
                                             лицензии на осуществление
                                              медицинской деятельности


                               Сведения
              о государственной регистрации медицинских
      изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
                необходимых для выполнения лицензиатом
                       заявленных работ (услуг)


     _________________________________________________________________
      (наименование лицензиата/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
           и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

        ----------------------------------------------------
        | N п/п |     Наименование     |     Реквизиты     |
        |       | медицинского изделия | регистрационного  |
        |       |                      |   удостоверения   |
        |       |                      |   (номер, дата    |
        |       |                      | регистрации, срок |
        |       |                      |     действия)     |
        |-------+----------------------+-------------------|
        |   1   |           2          |         3         |
        |-------+----------------------+-------------------|
        |       |                      |                   |
        |-------+----------------------+-------------------|
        |       |                      |                   |
        ----------------------------------------------------


     ________________________________ ________________________________
     Должность и Ф.И.О. руководителя       Ф.И.О. индивидуального
       организации, (подпись)                 предпринимателя

     М.П. "___" ______________ 20__ г.







                                                        Приложение N 3
                                        к административному регламенту
                             предоставления управлением лицензирования
                            медико-фармацевтических видов деятельности
                                   Кемеровской области государственной
                                    услуги "Лицензирование медицинской
                                деятельности (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
                                    организациями, входящими в частную
                                систему здравоохранения, на территории
                                    инновационного центра "Сколково")"
 

     Регистрационный номер: _________ от _____________________________
                             (заполняется лицензирующим органом)


     В УПРАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
     ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ


                 ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
              НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИ


      (В редакции Постановления Губернатора Кемеровской области
                      от 14.03.2013 г. N 22-пг)
ЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


     (за исключением     указанной     деятельности,    осуществляемой
медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими   в
частную  систему здравоохранения,  на территории инновационного центра
"Сколково")

     Регистрационный N ________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N ______ лицензии от "___" _____________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                      (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:
     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     - изменением наименования юридического лица;
     - изменением адреса места нахождения юридического лица;
     - изменением места жительства,  имени,  фамилии и (в случае  если
имеется)    отчества   индивидуального   предпринимателя,   реквизитов
документа, удостоверяющего его личность;
     - изменением  адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем  при  фактически
неизменном месте осуществления деятельности;
     - прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности;
     - прекращением выполняемых работ,  оказываемых услуг составляющих
медицинскую деятельность;
     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
     - истечением срока действия лицензии (лицензий),  предоставленных
до дня вступления в силу Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ  "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  на  вид деятельности,
наименование которого изменено;
     - изменением наименования вида деятельности и (или) перечня работ
(услуг),  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   медицинской
деятельности,   с   целью  приведения  в  соответствие  с  действующим
законодательством

-----------------------------------------------------------------------------------
|    |                                        |    Сведения     |  Новые сведения |
|    |                                        |  о лицензиате/  | о лицензиате или|
|    |                                        |   лицензиатах   |  правопреемнике |
|----+----------------------------------------+-----------------+-----------------|
| 1  | Полное    наименование    юридического |                 |                 |
|    | лица   с   указанием   организационно- |                 |                 |
|    | правовой                        формы; |                 |                 |
|    | фамилия, имя и (в случае если имеется) |                 |                 |
|    | отчество               индивидуального |                 |                 |
|    | предпринимателя,   данные   документа, |                 |                 |
|    | удостоверяющего               личность |                 |                 |
|    | индивидуального предпринимателя        |                 |                 |
|----+----------------------------------------+-----------------+-----------------|
| 2  | Сокращенное               наименование |                 |                 |
|    | юридического  лица  (в   случае   если |                 |                 |
|    | имеется)                               |                 |                 |
|----+----------------------------------------+-----------------+-----------------|
| 3  | Фирменное  наименование   юридического |                 |                 |
|    | лица (в случае если имеется)           |                 |                 |
|----+----------------------------------------+-----------------+-----------------|
| 4  | Адрес  места  нахождения  юридического |                 |                 |
|    | лица;                                  |                 |                 |
|    | адрес         места         жительства |                 |                 |
|    | индивидуального   предпринимателя   (с |                 |                 |
|    | указанием почтового индекса)           |                 |                 |
|----+----------------------------------------+-----------------+-----------------|
| 5  | Почтовый    адрес    лицензиата     (с |                 |                 |
|    | указанием почтового индекса)           |                 |                 |
|----+----------------------------------------+-----------------+-----------------|
| 6  | Адреса    мест    осуществления     (с |                 |                 |
|    | указанием      почтового      индекса) |                 |                 |
|    | медицинской  деятельности  по  перечню |                 |                 |
|    | заявляемых работ (услуг), указанных  в |                 |                 |
|    | приложении к заявлению                 |                 |                 |
|----+----------------------------------------+-----------------------------------|
| 7  | Адреса       мест        осуществления |                                   |
|    | лицензируемого вида  деятельности,  по |                                   |
|    | которым  прекращена  деятельность   (с |                                   |
|    | указанием почтового индекса);          |                                   |
|    | дата,     с     которой     фактически |                                   |
|    | прекращается деятельность              |                                   |
|---------------------------------------------|-----------------------------------|
| 8  | Перечень      выполняемых       работ, |                                   |
|    | оказываемых    услуг,     составляющих |                                   |
|    | лицензируемый    вид     деятельности, |                                   |
|    | оказание      которых      лицензиатом |                                   |
|    | прекращается, с указанием адреса места |                                   |
|    | осуществления              медицинской |                                   |
|    | деятельности                           |                                   |
|----+----------------------------------------+-----------------------------------|
| 9  | Основной               государственный |                 |                 |
|    | регистрационный   номер    записи    о |                 |                 |
|    | создании юридического лица;            |                 |                 |
|    | основной               государственный |                 |                 |
|    | регистрационный   номер    записи    о |                 |                 |
|    | государственной            регистрации |                 |                 |
|    | индивидуального предпринимателя        |                 |                 |
|----+----------------------------------------+-----------------+-----------------|
| 10 | Орган,                  осуществляющий | Наименование    | Наименование    |
|    | государственную регистрацию            | налогового      | налогового      |
|    |                                        | органа ________ | органа ________ |
|    |                                        | _______________ | _______________ |
|    |                                        | _______________ | _______________ |
|    |                                        | Адрес           | Адрес           |
|    |                                        | налогового      | налогового      |
|    |                                        | органа ________ | органа ________ |
|----+----------------------------------------+-----------------+-----------------|
| 11 | Идентификационный                номер |                 |                 |
|    | налогоплательщика                      |                 |                 |
|----+----------------------------------------+-----------------------------------|
| 12 | Данные   документа,    подтверждающего | Выдан ___________________________ |
|    | факт     внесения      соответствующих | _________________________________ |
|    | изменений  в  Единый   государственный | (орган, выдавший документ)        |
|    | реестр    юридических     лиц     (для | Дата выдачи: ____________________ |
|    | лицензиата  -  юридического  лица),  в | Бланк: серия ____________________ |
|    | Единый     государственный      реестр | N _______________________________ |
|    | индивидуальных        предпринимателей |                                   |
|    | (для  лицензиата   -   индивидуального |                                   |
|    | предпринимателя)                       |                                   |
|----+----------------------------------------+-----------------------------------|
| 13 | Данные     документа,      являющегося | Вид      документа,     название, |
|    | основанием     для      переоформления | дата и номер                      |
|    | лицензии                               |                                   |
|----+----------------------------------------+-----------------------------------|
| 14 | Контактный номер телефона (факс);      |                                   |
|    | адрес электронной почты (в случае если |                                   |
|    | имеется)                               |                                   |
|----+----------------------------------------+-----------------------------------|
| 15 | Информирование       по       вопросам | Адрес электронной почты           |
|    | лицензирования (указать в случае, если |                                   |
|    | заявителю  необходимо  направление   в |                                   |
|    | электронной   форме   информации    по |                                   |
|    | вопросам лицензирования)               |                                   |
|----+----------------------------------------+-----------------------------------|
| 16 | Форма получения лицензии               | <*>На бумажном носителе лично.    |
|    |                                        | <*>На бумажном носителе направить |
|    |                                        | заказным почтовым отправлением  с |
|    |                                        | уведомлением о вручении.          |
|    |                                        | <*>В форме электронного документа |
|    |                                        | (с 1 июля 2012 г.)                |
-----------------------------------------------------------------------------------


     <*> Нужное указать
     <**> Заполняется приложение

     К заявлению представляются документы согласно описи.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     (Ф.И.О. руководителя   постоянно   действующего   исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)

     "___" _______________ 20__ г. М.П. ______________________________
     (Подпись)


                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________
                        (наименование юридического лица/фамилия, имя и
     _________________________________________________________________
     (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     представил, а лицензирующий  орган  -  управление  лицензирования
медико-фармацевтических  видов деятельности Кемеровской области принял
от лицензиата нижеследующие документы для переоформления  лицензии  на
медицинскую деятельность:
 

      ---------------------------------------------------------
      |  N  |      Наименование документа        | Количество |
      | п/п |                                    |   листов   |
      |-----+------------------------------------+------------|
      |  1  |                2                   |     3      |
      |-----+------------------------------------+------------|
      | 1.  | Заявление     о     переоформлении |            |
      |     | лицензии      на       медицинскую |            |
      |     | деятельность                       |            |
      |-----+------------------------------------+------------|
      | 2.  | Оригинал действующей лицензии      |            |
      |-----+------------------------------------+------------|
      | 3.  | Документ,  подтверждающий   уплату |            |
      |     | государственной     пошлины     за |            |
      |     | переоформление лицензии (в размере |         600|рублей) |     | 200 рублей)                  
     (В   редакции   Постановления   Губернатора  Кемеровской  области
от 14.03.2013 г. N 22-пг)      |            |
      |-----+------------------------------------+------------|
      | 4.  | Доверенность       на        лицо, |            |
      |     | представляющее документы           |            |
      |     | на лицензирование                  |            |
      ---------------------------------------------------------

     Лицензиатом представлены документы в  соответствии  с  пунктом  2
части  1  статьи  7  Федерального  закона  от  27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  по
собственной инициативе:

     Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата: ______________
     _________________________________________________________________
          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/
              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     _____________________________________
           (реквизиты доверенности)
     _____________________________________
                   (подпись)

     Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ________
______________________________________________________________________
               (Ф.И.О., должность, подпись)

     Дата ___________________________
     Входящий N _____________________
     Количество листов ______________
     М.П.






                                                            Приложение
                                           к заявлению о преоформлении
                                             лицензии на осуществление
                                              медицинской деятельности


                               Перечень
            выполняемых работ, оказываемых услуг в составе
                       медицинской деятельности


     _________________________________________________________________
      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                              предпринимателя)

     Адрес места осуществления медицинской деятельности:
     _________________________________________________________________
           (указываются для каждого адреса места осуществления
                        деятельности отдельно)

                     ---------------------------
                     | N п/п | Работы (услуги) |
                     |-------+-----------------|
                     |       |                 |
                     |-------+-----------------|
                     |       |                 |
                     |-------+-----------------|
                     |       |                 |
                     |-------+-----------------|
                     |       |                 |
                     ---------------------------

     Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) ________
     ______________________________________________ (Ф.И.О.) (подпись)

     М.П. "___" ______________ 20__ г.








                                                        Приложение N 4
                                        к административному регламенту
                             предоставления управлением лицензирования
                            медико-фармацевтических видов деятельности
                                   Кемеровской области государственной
                                    услуги "Лицензирование медицинской
                                деятельности (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
                                    организациями, входящими в частную
                                систему здравоохранения, на территории
                                    инновационного центра "Сколково")"



     В УПРАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
     ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
            о прекращении лицензируемого вида деятельности
 

-------------------------------------------------------------------------------
| 1.  | Полное наименование    юридического |                                 |
|     | лица           с          указанием |                                 |
|     | организационно-правовой      формы; |                                 |
|     | фамилия,   имя  и  (в  случае  если |                                 |
|     | имеется)  отчество  индивидуального |                                 |
|     | предпринимателя,  данные документа, |                                 |
|     | удостоверяющего            личность |                                 |
|     | индивидуального предпринимателя     |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 2.  | Сокращенное наименование      (если |                                 |
|     | имеется)                            |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 3.  | Фирменное наименование              |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 4.  | Место нахождения юридического лица; |                                 |
|     | место жительства    индивидуального |                                 |
|     | предпринимателя    (с     указанием |                                 |
|     | почтового индекса)                  |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 5.  | Почтовый адрес     лицензиата    (с |                                 |
|     | указанием почтового индекса)        |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 6.  | Идентификационный             номер |                                 |
|     | налогоплательщика                   |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 7.  | Вид деятельности                    |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 8.  | Номер лицензии. Дата выдачи. Орган, |                                 |
|     | выдавший лицензию                   |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 9.  | Дата прекращения     лицензируемого |                                 |
|     | вида деятельности                   |                                 |
|-----+-------------------------------------+---------------------------------|
| 10. | Форма получения  юридическим  лицом | <*> На бумажном носителе лично. |
|     | уведомления        о        решении | <*>   На   бумажном    носителе |
|     | лицензирующего органа               | направить   заказным   почтовым |
|     |                                     | отправлением с  уведомлением  о |
|     |                                     | вручении.                       |
|     |                                     | <*>   В   форме    электронного |
|     |                                     | документа                       |
|     |                                     | (с 1 июля 2012 г.)              |
-------------------------------------------------------------------------------

     Копию лицензии с приложением (ями) на _____ листах прилагаю.
     "___" _______________ 20__ г.

     Руководитель организации-заявителя ______________________________
     Ф.И.О., подпись
     М.П.

     * Не  позднее  чем  за  пятнадцать  календарных   дней   до   дня
фактического  прекращения  лицензируемого вида деятельности лицензиат,
имеющий намерение прекратить этот вид деятельности, обязан представить
или  направить  в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении заявления о  прекращении  лицензируемого  вида
деятельности. (ст. 20, п. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")








                                                        Приложение N 5
                                        к административному регламенту
                             предоставления управлением лицензирования
                            медико-фармацевтических видов деятельности
                                   Кемеровской области государственной
                                    услуги "Лицензирование медицинской
                                деятельности (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
                                    организациями, входящими в частную
                                систему здравоохранения, на территории
                                    инновационного центра "Сколково")"


     В УПРАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
     ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ


                                       _______________________________
                                       (Полное наименование заявителя)

     Исх. N _______________
     от "__" ______________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление


     _________________________________________________________________
             (указывается лицензируемый вид деятельности)
     _________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
     _________________________________________________________________
                   (место нахождения юридического лица)

     (государственный регистрационный    номер   записи   о   создании
юридического лица)

     _________________________________________________________________
               (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит предоставить дубликат/копию лицензии ____________________,
     _________________________________________________________________
            (указывается лицензируемый вид деятельности)
     выданной ________________________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
     от _________________________________ N __________________________

     Заявитель _____________________________ _________________________
                      (подпись)                       (Ф.И.О.)

     М.П.

     * За   выдачу  дубликата  лицензии  уплачивается  государственная
пошлина в соответствии со ст.  333.33  Налогового  кодекса  Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32,
ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)









                                                        Приложение N 6
                                        к административному регламенту
                             предоставления управлением лицензирования
                            медико-фармацевтических видов деятельности
                                   Кемеровской области государственной
                                    услуги "Лицензирование медицинской
                                деятельности (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
                                    организациями, входящими в частную
                                систему здравоохранения, на территории
                                    инновационного центра "Сколково")"


     В УПРАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
     ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                        ______________________________
                                        Полное наименование заявителя


     Исх. N _______________
     от "__" ______________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление


     _________________________________________________________________
             (указывается лицензируемый вид деятельности)
     _________________________________________________________________
                     (полное наименование лицензиата)
     _________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
     _________________________________________________________________
       (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     просим выдать выписку из реестра лицензий.

     Заявитель ________________________ ______________________________
                      (подпись)                   (Ф.И.О.)

     М.П.






                                                        Приложение N 7
                                        к административному регламенту
                             предоставления управлением лицензирования
                            медико-фармацевтических видов деятельности
                                   Кемеровской области государственной
                                    услуги "Лицензирование медицинской
                                деятельности (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
                                    организациями, входящими в частную
                                систему здравоохранения, на территории
                                    инновационного центра "Сколково")"


                              Блок-схема
                    предоставления государственной
            услуги, в том числе блок-схемы предоставления
                      административных процедур*


     _______________
     * Не приводится