Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 12.11.2013 № 504

| 2.  | Расходы  на  выплату   досрочных |       |       |       |       |       |       |
|     | трудовых  пенсий  по   старости, |       |       |       |       |       |       |
|     | назначаемых    в     связи     с |       |       |       |       |       |       |
|     | длительным           исполнением |       |       |       |       |       |       |
|     | профессиональной    деятельности |       |       |       |       |       |       |
|     | (подпункты 16-21 пункта 1 статьи |       |       |       |       |       |       |
|     | 27   Федерального   закона    от |       |       |       |       |       |       |
|     | 17.12.2001 N 173-ФЗ  "О трудовых |       |       |       |       |       |       |
|     | пенсиях       в       Российской |       |       |       |       |       |       |
|     | Федерации")                      |       |       |       |       |       |       |
|-----+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
| 3.  | Расходы  на  выплату   досрочных |       |       |       |       |       |       |
|     | трудовых пенсий,  назначаемых  в |       |       |       |       |       |       |
|     | связи   с   работой   в   особых |       |       |       |       |       |       |
|     | климатических           условиях |       |       |       |       |       |       |
|     | (подпункты 2, 6 и  13  пункта  1 |       |       |       |       |       |       |
|     | статьи 28 Федерального закона от |       |       |       |       |       |       |
|     | 17.12.2001 N 173-ФЗ  "О трудовых |       |       |       |       |       |       |
|     | пенсиях       в       Российской |       |       |       |       |       |       |
|     | Федерации")                      |       |       |       |       |       |       |
|-----+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
| 4.  | Расходы  на  выплату   досрочных |       |       |       |       |       |       |
|     | трудовых пенсий, назначаемых  по |       |       |       |       |       |       |
|     | социальным мотивам  и  состоянию |       |       |       |       |       |       |
|     | здоровья   (подпункты   1,   3-5 |       |       |       |       |       |       |
|     | пункта 1 статьи 28  Федерального |       |       |       |       |       |       |
|     | закона  от  17.12.2001  N 173-ФЗ |       |       |       |       |       |       |
|     | "О трудовых пенсиях в Российской |       |       |       |       |       |       |
|     | Федерации")                      |       |       |       |       |       |       |
------------------------------------------------------------------------------------------
 
     Руководитель _______________ _____________
                     (подпись)        Ф.И.О.
 
     Исполнитель: Ф.И.О., телефон
 
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 5
                                            к перечню форм мониторинга
                                      состояния условий и охраны труда
                                        в организациях, осуществляющих
                                            деятельность на территории
                                                   Кемеровской области
 
 
                               СВЕДЕНИЯ
      об обучении по охране труда в Кемеровской области по видам
                  экономической деятельности (ОКВЭД)
 
 
-----------------------------------------------------
| Наименование |       Всего       | Всего обучено  |
|  Обучающей   |     обучено с     | в ___ квартале |
| организации  | начала 20___ года |                |
|--------------+-------------------+----------------|
|      1       |         2         |       3        |
|--------------+-------------------+----------------|
|              |                   |                |
|--------------+-------------------+----------------|
| Итого        |                   |                |
-----------------------------------------------------
 
     продолжение таблицы
 
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|                                                                                                       Виды экономической деятельности (ОКВЭД)                                                                                                       |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Сельское  |   Добыча   | Производство | Текстильное и |  Химическое  | Металлургическое | Производство | Производство и  | Строительство |    Оптовая и     | Транспорт | Государственное | Образование | Здравоохранение | Предоставление | Прочие |
| хозяйство |  полезных  |   пищевых    |    швейное    | производство |  производство и  |   машин и    |  распределение  |               |    розничная     |  и связь  |   управление    |             |        и        | коммунальных,  |        |
|           | ископаемых |  продуктов   | производство/ |              |   производство   | оборудования | электроэнергии, |               | торговля, ремонт |           |    общего и     |             | предоставление  |  социальных и  |        |
|           |            |              | производство  |              |      кокса       |              |   газа и воды   |               | автотранспортных |           |   социально-    |             |   социальных    |  персональных  |        |
|           |            |              |     кожи,     |              |                  |              |                 |               |     средств      |           | экономического  |             |      услуг      |     услуг      |        |
|           |            |              |  изделий из   |              |                  |              |                 |               |                  |           |    характера    |             |                 |                |        |
|           |            |              |     кожи,     |              |                  |              |                 |               |                  |           |                 |             |                 |                |        |
|-----------+------------+--------------+---------------+--------------+------------------+--------------+-----------------+---------------+------------------+-----------+-----------------+-------------+-----------------+----------------+--------|
|   А 01-   |   С 10-    | DA 15-16.00  |    DB 17-     |    DG 24-    |  DJ 27-28.75.3   | DK 29-29.72  |      Е 40-      |     F 45-     |      G 50-       |   I 60-   |     L 75.1      |    М 80-    |      N 85-      |     О 90-      |        |
|  02.02.2  |  14.50.29  |              |   18.30.32    |    24.70     |  DF 23.1-22.33   |              |     41.00.2     |     45.50     |      52.74       |  64.320   |                 |    80.42    |      85.32      |     93.05      |        |
|           |            |              |  DC 19-19.30  |              |                  |              |                 |               |                  |           |                 |             |                 |                |        |
|-----------+------------+--------------+---------------+--------------+------------------+--------------+-----------------+---------------+------------------+-----------+-----------------+-------------+-----------------+----------------+--------|
|     4     |     5      |      6       |       7       |      8       |        9         |      10      |       11        |      12       |        13        |    14     |       15        |     16      |       17        |       18       |   19   |
|-----------+------------+--------------+---------------+--------------+------------------+--------------+-----------------+---------------+------------------+-----------+-----------------+-------------+-----------------+----------------+--------|
|           |            |              |               |              |                  |              |                 |               |                  |           |                 |             |                 |                |        |
|-----------+------------+--------------+---------------+--------------+------------------+--------------+-----------------+---------------+------------------+-----------+-----------------+-------------+-----------------+----------------+--------|
|           |            |              |               |              |                  |              |                 |               |                  |           |                 |             |                 |                |        |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
     Руководитель ____________ ________________
                   (подпись)      Ф.И.О.
 
     Исполнитель: Ф.И.О., телефон
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 6
                                            к перечню форм мониторинга
                                            состояния условий и охраны
                                                 труда в организациях,
                                        осуществляющих деятельность на
                                        территории Кемеровской области
 
 
 
                Информация о численности специалистов,
       получивших высшее образование по направлению подготовки
           "Техносферная безопасность" или соответствующим
             направлениям подготовки (специальностям) по
              обеспечению безопасности производственной
                      деятельности, в 20___ году
 
---------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименование организации, | Квалификация  |  Численность    |
| п/п |    осуществляющей         |  по диплому   | подготовленных  |
|     |    образовательную        |               | специалистов,   |
|     |     деятельность          |               |      чел.       |
|-----+---------------------------+---------------+-----------------|
|  1  |                    2      |       3       |        4        |
|-----+---------------------------+---------------+-----------------|
|     |                           |               |                 |
|-----+---------------------------+---------------+-----------------|
|     |                           |               |                 |
---------------------------------------------------------------------
 
 
     Руководитель _______________ _____________
                    (подпись)        Ф.И.О.
 
     Исполнитель: Ф.И.О., телефон
 
 
 
 
                                                        Приложение N 7
                                            к перечню форм мониторинга
                                      состояния условий и охраны труда
                                        в организациях, осуществляющих
                                            деятельность на территории
                                                   Кемеровской области
 
 
               Информация о произошедших на территории
            муниципального образования несчастных случаях
          на производстве (групповых, смертельных и тяжелых)
                     за ________квартал 20___ г.
 
 
     Муниципальное образование ________________________________
      
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Дата и время |  Наименование   |  ОКВЭД   |     Ф.И.О.     |  Обстоятельства   | Вид (групповой, |
| п/п | несчастного  | организации,    | основной | пострадавшего, | (предварительные) |  смертельный,   |
|     |    случая    | почтовый адрес, |          |    должность   |                   |    тяжелый)     |
|     |              |     телефон     |          |  (профессия),  |                   |                 |
|     |              |                 |          |     возраст    |                   |                 |
|-----+--------------+-----------------+----------+----------------+-------------------+-----------------|
|  1  |      2       |        3        |    4     |        5       |         6         |        7        |
|-----+--------------+-----------------+----------+----------------+-------------------+-----------------|
|     |              |                 |          |                |                   |                 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
 
 
     Руководитель _______________ _____________
                     (подпись)        Ф.И.О.
 
     Исполнитель: Ф.И.О., телефон
 
 
 
 
                                                        Приложение N 8
                                            к перечню форм мониторинга
                                      состояния условий и охраны труда
                                        в организациях, осуществляющих
                                            деятельность на территории
                                                   Кемеровской области
 
 
 
           Информация о проведении мероприятий по улучшению
        условий и охраны труда за ___________квартал 20___ г.
 
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Муниципальное  |         Специалист или руководитель          |         Наличие          |    Направленные из     | Результаты выполнения |
|  образование   |          структурного подразделения          |      муниципальной       | муниципального бюджета |      мероприятий      |
|                |         администрации муниципального         |    программы (плана,     | финансовые средства на |                       |
|                |      образования, на которых возложены       |      мероприятий)        | реализацию за отчетный |                       |
|                |             вопросы охраны труда             |   улучшения условий и    |         период         |                       |
|                |----------------------------------------------|         охраны           | (с нарастающим итогом) |                       |
|                | фамилия, | должность | телефон | электронная |    труда (реквизиты      |                        |                       |
|                |   имя,   |           |         |    почта    |     соответствующего     |                        |                       |
|                | отчество |           |         |   (е-mail)  | нормативного акта, срок  |                        |                       |
|                |          |           |         |             |        действия)         |                        |                       |
|----------------+----------+-----------+---------+-------------+--------------------------+------------------------+-----------------------|
|       1        |    2     |     3     |    4    |      5      |            6             |           7            |           8           |
|----------------+----------+-----------+---------+-------------+--------------------------+------------------------+-----------------------|
|                |          |           |         |             |                          |                        |                       |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
 
     Руководитель _______________ _____________
                    (подпись)         Ф.И.О.
 
     Исполнитель: Ф.И.О., телефон
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 9
                                            к перечню форм мониторинга
                                      состояния условий и охраны труда
                                        в организациях, осуществляющих
                                            деятельность на территории
                                                   Кемеровской области
 
 
 
                              Информация
        о результатах проведения работы по охране и улучшению
                     условий труда за 20____ год
     ____________________________________________________________
          (наименование организации, подготовившей сведения)
 
 
 
     Вид осуществляемой экономической деятельности (ОКВЭД) ___________
_____________________________________________________________________.
 
     Почтовый адрес, телефон, электронная почта ______________________
_____________________________________________________________________.
 
     Списочная численность работающих ______________ человек,  из  них
женщин _________________________.
 
     1. Характеристика организации работы по охране труда
 
     1.1. Наличие  службы  охраны  труда  _______________,  количество
специалистов (чел.) _____________.
                     (есть, нет)
     1.2. Наличие специалиста по охране труда ________________________
_____________________________________________________________________.
      (штатный,  внутреннее   или   внешнее   совместительство)
     1.3. Привлечена организация,  оказывающая услуги в области охраны
труда _______________________________________________________________.
                  (наименование, дата внесения в реестр)
     1.4. Наличие  кабинета   (класса)   охраны   труда,   оснащенного
компьютерами    с    программным    обеспечением,    теле-,    видео-,
аудиоаппаратурой ____________________________________________________.
                     (есть, нет; количество кабинетов (классов)
     1.5. Наличие уголков охраны труда  в  структурных  подразделениях
организации ________________________________.
             (есть, нет; количество уголков)
     1.6. Наличие кабинета вводного инструктажа ______________________
                                               (есть, нет; количество)
     1.7. Наличие тренажера по оказанию первой помощи пострадавшим  на
производстве ____________________________.
              (есть, нет; количество)
     1.8. Обеспечение работников, занятых на работах  с  вредными  или
опасными условиями труда, а также на работах,  производимых  в  особых
температурных и климатических условиях или связанных  с  загрязнением,
специальной  одеждой,  специальной   обувью   и   другими   средствами
индивидуальной  защиты,  смывающими  и   обезвреживающими   средствами
________________________________ (процентов).
     1.9. Обеспечение хранения средств индивидуальной защиты (далее  -
СИЗ),  а  также  ухода  за  ними  (своевременная  химчистка,   стирка,
дегазация, дезактивация, дезинфекция,  обезвреживание,  обеспыливание,
сушка), проведение ремонта и замена СИЗ _____________________________.
                                  (есть, краткая характеристика, нет)
     Обеспечение   работников   дополнительными   (сверх   норм)   СИЗ
_____________________________________________________________________.
                     (кому и что выдается)
     1.10. Количество     работников,      прошедших      обязательный
предварительный  медицинский  осмотр  при  приеме  на  работу   (чел.)
_____________________________________________________________________.
     1.11. Количество работников, прошедших обязательный периодический
медицинский осмотр (чел.) _______________.
     1.12. Наличие сертификата  соответствия  работ  по  охране  труда
(системы управления охраной труда) __________________________________.
                                    (когда, на какой срок и кем выдан)
 
     1.13. Наличие  коллективного  договора  и  соглашения  по  охране
труда _________________________________________.
      (N и дата регистрации, срок действия)
 
     1.14. Наличие  в  коллективном  договоре   дополнительных   сверх
установленных законодательством гарантий  работникам  в  сфере  охраны
труда _______________________________________________________________.
                    (содержание)
 
     1.15. Наличие комитета (комиссии) по охране труда _______________
_____________________________________________________________________.
                          (N и дата приказа)
 
     1.16. Наличие уполномоченных (доверенных)  лиц  по  охране  труда
(чел.)_______________________________________________________________.
             (есть, нет; количество)
 
     2. Аттестация рабочих мест по условиям труда
      
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименование  |   Дата     |   Численность  | Количество  |                Количество рабочих мест, на которых проведена               |    Количество      |  Численность   |    В т.ч.      |
| п/п |  организации, | окончания  |   работающих   |  рабочих    |                            аттестация рабочих мест                         |      рабочих       | работников,    | численность    |
|     |  проводившей  | проведения |                |   мест в    |----------------------------------------------------------------------------|      мест с        |  работающих    |   женщин,      |
|     |  аттестацию   | аттестации |                | организации | всего |                  в т. ч. с классами                  | травмо-     |      оценкой       |   во вредных   | работающих во  |
|     | рабочих мест  |  рабочих   |                |             |       |------------------------------------------------------| опасными, 3 |        "не         | условиях труда |    вредных     |
|     |               |   мест     |                |             |       |  оптимальными  |         вредными и опасными         |             |   соответствует    |                | условиях труда |
|     |               |            |                |             |       |       и        |-------------------------------------|             |    требованиям     |                |                |
|     |               |            |                |             |       | допустимыми:   | всего |           в т. ч.           |             | по обеспеченности  |                |                |
|     |               |            |----------------|             |       |     1 и 2      |       |-----------------------------|             |        СИЗ"        |                |                |
|     |               |            | всего | в т.ч. |             |       |                |       | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 | 4.0 |             |                    |                |                |
|     |               |            |       | женщин |             |       |                |       |     |     |     |     |     |             |                    |                |                |
|     |               |            |       |        |             |       |                |       |     |     |     |     |     |             |                    |                |                |
|     |               |            |       |        |             |       |                |       |     |     |     |     |     |             |                    |                |                |
|-----+---------------+------------+-------+--------+-------------+-------+----------------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-------------+--------------------+----------------+----------------|
|  1  |       2       |     5      |   6   |    7   |      8      |   9   |       10       |  11   | 12  | 13  | 14  | 15  | 16  |       17    |         18         |       19       |          20    |
|-----+---------------+------------+-------+--------+-------------+-------+----------------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-------------+--------------------+----------------+----------------|
|     |               |            |       |        |             |       |                |       |     |     |     |     |     |             |                    |                |                |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
     3. Сводная ведомость результатов  проведения  специальной  оценки
условий труда
 
                                                             Таблица 1
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|        Наименование         |   Количество рабочих мест и численность    | Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из |
|                             | работников, занятых на этих рабочих местах |                             числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)                             |
|                             |                                            |----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                             |                                            |   класс 1    |   класс 2    |   класс 3    |   класс 4    |                                              |
|                             |--------------------------------------------|              |              |-----------------------------|----------------------------------------------|
|                             | всего | в т. ч. числе на которых проведена |              |              |                             |   3.1     |   3.2     |   3.3     |   3.4    |
|                             |       |  специальная оценка условий труда  |              |              |                             |           |           |           |          |
|-----------------------------+-------+------------------------------------+--------------+--------------+-----------------------------+-----------+-----------+-----------+----------|
|              1              |   2   |                 3                  |      4       |      5       |              6              |     7     |     8     |     9     |    10    |
|-----------------------------+-------+------------------------------------+--------------+--------------+-----------------------------+-----------+-----------+-----------+----------|
| Рабочие места (ед.)         |       |                                    |              |              |                             |           |           |           |          |
|-----------------------------+-------+------------------------------------+--------------+--------------+-----------------------------+-----------+-----------+-----------+----------|
| Работники, занятые на       |       |                                    |              |              |                             |           |           |           |          |
| рабочих местах (чел.)       |       |                                    |              |              |                             |           |           |           |          |
|-----------------------------+-------+------------------------------------+--------------+--------------+-----------------------------+-----------+-----------+-----------+----------|
| из них женщин               |       |                                    |              |              |                             |           |           |           |          |
|-----------------------------+-------+------------------------------------+--------------+--------------+-----------------------------+-----------+-----------+-----------+----------|
| из них лиц в возрасте до 18 |       |                                    |              |              |                             |           |           |           |          |
| лет                         |       |                                    |              |              |                             |           |           |           |          |
|-----------------------------+-------+------------------------------------+--------------+--------------+-----------------------------+-----------+-----------+-----------+----------|
| из них инвалидов            |       |                                    |              |              |                             |           |           |           |          |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
 
                                                             Таблица 2
 
 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Индивидуальный |  Профессия/   |                                                                               Классы (подклассы) условий труда                                                                            |
| номер рабочего |  должность/   |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|     места      | специальность | химический | биологический |    аэрозоли     | шум | инфразвук | ультразвук | вибрация | вибрация  | неионизирующие | ионизирующие |  параметры   | параметры | тяжесть   | напряженность |
|                |   работника   |            |               | преимущественно |     |           |  воздушный |  общая   | локальная |   излучения    |  излучения   | микроклимата | световой  | трудового |   трудового   |
|                |               |            |               |  фиброгенного   |     |           |            |          |           |                |              |              |   среды   | процесса  |   процесса    |
|                |               |            |               |    действия     |     |           |            |          |           |                |              |              |           |           |               |
|----------------+---------------+------------+---------------+-----------------+-----+-----------+------------+----------+-----------+----------------+--------------+--------------+-----------+-----------+---------------|
|       1        |       2       |      3     |        4      |        5        |  6  |      7    |    8       |     9    |     10    |        11      |       12     |      13      |     14    |    15     |      16       |
|----------------+---------------+------------+---------------+-----------------+-----+-----------+------------+----------+-----------+----------------+--------------+--------------+-----------+-----------+---------------|
|                |               |            |               |                 |     |           |            |          |           |                |              |              |           |           |               |
|----------------+---------------+------------+---------------+-----------------+-----+-----------+------------+----------+-----------+----------------+--------------+--------------+-----------+-----------+---------------|
|                |               |            |               |                 |     |           |            |          |           |                |              |              |           |           |               |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
     продолжение таблицы
 
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
   Итоговый класс  |  Итоговый класс (подкласс)  |    Повышенный     |     Ежегодный     |     Сокращенная     |     Молоко или      |      Лечебно-      |  Льготное   |
     (подкласс)    |   условий труда с учетом    |   размер оплаты   |  дополнительный   |  продолжительност-  |       другие        |  профилактическое  | пенсионное  |
   условий труда   |   эффективного применения   |  труда (да, нет)  |   оплачиваемый    |     ь рабочего      |     равноценные     |  питание (да/нет)  | обеспечение |
                   |             СИЗ             |                   |  отпуск (да/нет)  |  времени (да/нет)   |       пищевые       |                    |  (да/нет)   |
                   |                             |                   |                   |                     |  продукты (да/нет)  |                    |             |
-------------------+-----------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+---------------------+--------------------+-------------|
         17        |             18              |        19         |        20         |         21          |         22          |         23         |     24      |
-------------------+-----------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+---------------------+--------------------+-------------|
                   |                             |                   |                   |                     |                     |                    |             |
-------------------+-----------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+---------------------+--------------------+-------------|
                   |                             |                   |                   |                     |                     |                    |             |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
 
     4. Организация обучения по охране труда
 
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Количество обученных охране труда руководителей (работодателей) и специалистов |        Количество обученных охране труда работников рабочих профессий        |
|--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------|
|   вводный    |  обучение в течение  |    периодическое     |   наименование    |  вводный   |   первичный   | повторный  | обучение работников, работающих во |
|  инструктаж  |  первого месяца при  |  обучение не реже 1  |     обучающей     | инструктаж | инструктаж на | инструктаж |  вредных и опасных условиях труда  |
|              |    поступлении на    |        раза в        |  организации по   |            | рабочем месте |            |------------------------------------|
|              |        работу        |        3 года        |   охране труда    |            |               |            |    обучение в    |  периодичность  |
|              |                      |                      |                   |            |               |            | течение первого  |  (определяется  |
|              |                      |                      |                   |            |               |            |    месяца при    | работодателем)  |
|              |                      |                      |                   |            |               |            |  поступлении на  |                 |
|              |                      |                      |                   |            |               |            |      работу      |                 |
|--------------+----------------------+----------------------+-------------------+------------+---------------+------------+------------------+-----------------|
|      1       |          2           |          3           |         4         |     5      |       6       |     7      |        8         |        9        |
|--------------+----------------------+----------------------+-------------------+------------+---------------+------------+------------------+-----------------|
|              |                      |                      |                   |            |               |            |                  |                 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
 
     5. Проведение мероприятий по улучшению условий и охраны труда
 
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Содержание мероприятий по  | Сумма затраченных | Количество  | Численность | Примечание |
|       | улучшению условий и охраны |  средств, рублей  | работников, | работников, |            |
|       |           труда            |                   |   которым   | занятых на  |            |
|       |                            |-------------------|  улучшены   |  работах с  |            |
|       |                            | всего |  в т. ч.  |   условия   | вредными и  |            |
|       |                            |       | средства  | труда, чел. |    (или)    |            |
|       |                            |       |    ФСС    |             |  опасными   |            |
|       |                            |       |           |             |  условиями  |            |
|       |                            |       |           |             | труда, чел. |            |
|-------+----------------------------+-------+-----------+-------------+-------------+------------|
|   1   |             2              |   3   |     4     |      5      |      6      |     7      |
|-------+----------------------------+-------+-----------+-------------+-------------+------------|
|       |                            |       |           |             |             |            |
|-------+----------------------------+-------+-----------+-------------+-------------+------------|
|       |                            |       |           |             |             |            |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
 
     6. Производственный травматизм и профессиональная заболеваемость
 
------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |               Наименование показателя          | 20___ | 20___ | 20___ год (на |
|       |                                                |   год |   год |     дату      |
|       |                                                |       |       | представления |
|       |                                                |       |       |  информации)  |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
|   1   |                          2                     |     3 |     4 |       5       |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 1.    | Количество несчастных случаев на производстве, |       |       |               |
|       | всего                                          |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
|       | в том числе                                    |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 1.1.  | Групповых                                      |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 1.2   | Со смертельным исходом                         |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 1.3   | Тяжелых                                        |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 1.4   | Легких                                         |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 2.    | Количество пострадавших, всего                 |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 2.1.  | Смертельно                                     |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 2.2.  | Тяжело травмированных                          |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 2.3.  | Женщин                                         |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 2.4.  | Несовершеннолетних                             |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 3.    | Общее число дней нетрудоспособности в          |       |       |               |
|       | результате несчастных случаев                  |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
|       | в том числе                                    |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
|       | в результате тяжелых несчастных случаев        |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 4.    | Количество несчастных случаев, признанных в    |       |       |               |
|       | установленном порядке не связанными с          |       |       |               |
|       | производством                                  |       |       |               |
|-------+------------------------------------------------+-------+-------+---------------|
| 5.    | Количество работников, у которых установлено   |       |       |               |
|       | профессиональное заболевание                   |       |       |               |
------------------------------------------------------------------------------------------
 
 
     Руководитель _______________ ____________
                     (подпись)       Ф.И.О.
     Исполнитель: Ф.И.О., телефон