Документы
в количестве ___________шт. на __________ листах
Принял
(а) Ф.И.О.______________________________
(подпись)
«____»
_______________ 20___ г.
Расписку получил (а) _________________________________
(подпись)
«____» ______________ 20___ г.
Приложение №5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Принятие малоимущих
граждан на
учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях»
|
«____________________________________________»
|
|
(лицевая сторона)
|
|
________________________________________________
|
|
(ФИО руководителя Администрации города)
|
|
|
|
от _____________________________________________
|
|
(ФИО заявителя)
|
|
|
|
|
|
Жалоба
на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги
|
|
|
|
Я,
____________________________________________________,
|
|
(ФИО заявителя)
|
|
|
|
проживающий по адресу
_________________________________,
|
|
(индекс, город, улица, дом, квартира)
|
|
|
|
подаю жалобу от имени
__________________________________
|
|
(своего, или ФИО лица, которого представляет
заявитель)
|
|
|
|
на
нарушение регламента предоставления муниципальной услуги «Принятие малоимущих
граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях»,
|
|
допущенное
____________________________________________
|
|
(наименование структурного подразделения
Администрации города, допустившего нарушение регламента)
|
|
|
|
в части следующих
требований:
|
|
1.
_____________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
|
(описание нарушения, в т.ч.
участники, место, дата и время фиксации нарушения)
|
|
2.
_____________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
|
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и
время фиксации нарушения)
|
|
3.
_____________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
|
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и
время фиксации нарушения)
|
|
«____________________________________________»
|
|
(обратная сторона)
|
|
|
|
|
|
До момента
подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие
способы обжалования вышеуказанных нарушений:
|
|
|
|
обращение
к сотруднику структурного подразделения Администрации города, оказывающего
услугу_______________________ (да/нет)
|
|
|
|
|
|
Для
подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие
материалы:
|
|
1.
_____________________________________________________
|
|
2.
_____________________________________________________
|
|
3.
_______________________________________________________
|
|
Достоверность
представленных мною сведений подтверждаю.
|
|
ФИО ___________________________
паспорт серия _______ № _________
выдан _________________________
_______________________________
дата выдачи ________________
|
|
|
контактный телефон ________
|
подпись
дата
|
