Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 05.11.2015 № 366

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

4) ____________________________________________________________

5) ____________________________________________________________

6) ____________________________________________________________

7) ____________________________________________________________

8) ____________________________________________________________

9) ____________________________________________________________

10) ___________________________________________________________

4.  Настоящим  подтверждаем,  что  сведения,  содержащиеся  в настоящем заявлении  и  прилагаемых  к нему документах, являются верными и точными на  дату подачи заявления.  Об  изменении сведений обязуемся немедленно известить всех заинтересованных лиц.

Согласны  на  обработку  своих персональных данных, персональных данных своих детей, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемом к нему пакете документов,  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» департаментом образования и науки Кемеровской области, департаментом  строительства  Кемеровской  области, комитетом по управлению государственным имуществом Кемеровской области, Коллегией Администрации Кемеровской области, _________________________________________________________________,

(наименование органа местного самоуправления)

в целях предоставления социальной выплаты.

Согласны  на  осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (обновление, изменение), извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных с использованием следующих способов обработки персональных данных: с использованием  средств  автоматизации или без использования таких средств, смешанный, с передачей по сети «Интернет», без передачи по сети «Интернет», с передачей по внутренней сети, без передачи по внутренней сети.

Мать согласна __________

      не согласна __________

Отец  согласен __________

      не согласен __________

Усыновитель (мать): ____________________________________________

                                                                      (Ф.И.О.)

___________________________ «___»____________ 20__ г.

         (подпись)                                             (дата)

Усыновитель (отец): ____________________________________________

                                                                       (Ф.И.О.)

___________________________  «___»____________ 20__ г.

                  (подпись)                                       (дата)

5. Данные,   указанные   в    заявлении,  соответствуют  представленным

документам _______________________________________________________.

                  (подпись специалиста департамента образования и науки  

                                                 Кемеровской области)

       Заявление и документы приняты _________ специалистом ____________.

                                                           (дата)                                    (подпись)

______________________________________________________________

    (расшифровка подписи специалиста департамента образования и          

                                     науки Кемеровской области)

                                            Расписка-уведомление

1.     Заявление         и            документы            усыновителей

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

приняты _________ специалистом ____________

            (дата)                                (подпись)

______________________________________________________________

     (расшифровка подписи специалиста департамента образования и 

                                     науки Кемеровской области)

2.  Усыновители,  подавшие  заявление  на  обработку  и использование персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах, _____________________________________.

                                               нужное указать: согласны (не согласны)

Приложение № 2

к Порядку предоставления социальной

выплаты для приобретения жилого

 помещения в части, не урегулированной

 Законом Кемеровской области от

 16.03.2015 № 18-ОЗ «О мерах социальной

 поддержки отдельных категорий семей

усыновителей детей-инвалидов», перечню

 документов, представляемых для

 получения социальной выплаты,

 оснований, условий и порядку возврата

социальной выплаты

Начальнику департамента образования и     

науки Кемеровской области

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

От усыновителя:

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

___________________________________

(серия, номер)

 выдан «____»_______________________

___________________________________

(орган, выдавший паспорт)

___________________________________

___________________________________

(адрес места жительства с указанием

индекса)

                                                       телефон ___________________________

Заявление

о предоставлении социальной выплаты

В  соответствии  с  Законом  Кемеровской  области от 16.03.2015 № 18-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий семей усыновителей детей-инвалидов»:

1. Прошу предоставить нашей семье социальную выплату.

2. Расчет   размера  социальной  выплаты   прошу   произвести   исходя  из стоимости   одного   квадратного  метра  общей  площади  жилого  помещения, находящегося на территории ______________________________.

                                                                   (наименование муниципального

                                                                образования Кемеровской области)

3. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

4) ____________________________________________________________

5) ____________________________________________________________

6) ____________________________________________________________

7) ____________________________________________________________

8) ____________________________________________________________

9) ____________________________________________________________

10) ___________________________________________________________

4.  Настоящим  подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в настоящем заявлении  и  прилагаемых  к нему документах, являются верными и точными на нижеуказанную  дату.  Об  изменении сведений обязуемся немедленно известить всех заинтересованных лиц.

Согласен  на  обработку  своих персональных данных, персональных данных своих детей, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемом к нему пакете документов,  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» департаментом образования и науки Кемеровской области, департаментом  строительства  Кемеровской  области, комитетом по управлению государственным имуществом Кемеровской области, Коллегией Администрации Кемеровской области, __________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

в целях предоставления социальной выплаты.

Согласен  на  осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (обновление, изменение), извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных с использованием следующих способов обработки персональных данных: с использованием  средств  автоматизации или без использования таких средств, смешанный, с передачей по сети «Интернет», без передачи по сети «Интернет», с передачей по внутренней сети, без передачи по внутренней сети.

Усыновитель       согласен __________

                         не согласен __________                

Усыновитель: __________________________________________________

                                                                      (Ф.И.О.)

___________________________ «___»____________ 20__ г.

          (подпись)                                            (дата)

5. Данные,   указанные   в    заявлении,  соответствуют  представленным документам _______________________________________________________.

                  (подпись специалиста департамента образования и науки            

                                                  Кемеровской области)

Заявление и документы приняты _________ специалистом ___________.

                                                             (дата)                                  (подпись)

______________________________________________________________

    (расшифровка подписи специалиста департамента образования и 

                                      науки Кемеровской области)

                                            Расписка-уведомление

       1.     Заявление         и            документы            усыновителя

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

 приняты _________ специалистом ____________

            (дата)                                 (подпись)

 _________________________________________________________________

(расшифровка подписи специалиста департамента образования и

науки Кемеровской области)

       2.  Усыновитель,  подавший  заявление  на  обработку  и   использование

 персональных      данных,    содержащихся    в   настоящем   заявлении   и   в       

 представленных документах, _______________________________________.

                                                 нужное указать: согласен (не согласен)