УКАЗ Губернатора Иркутской области от 20.04.2015 № 84-уг

Руководитель учреждения              _________________________________

(индивидуальный предприниматель)              Ф.И.О, подпись

М.П.                                  «__» _____________ 20___ г.

(при наличии)

Приложение 2

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

                                             СВЕДЕНИЯ

        О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

           (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ),

       НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

___________________________________________________________________________

    (наименование и юридический адрес юридического лица, Ф.И.О индивидуального

         предпринимателя, адрес места регистрации с указанием почтового индекса)

    Адрес места осуществления медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

                                               (с указанием почтового индекса)

N п/п	Работы (услуги)	Наименование медицинского изделия	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Реквизиты регистрационного удостоверения
				Номер регистрационного удостоверения	Дата регистрации медицинского изделия	Срок действия регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6	7

____________________________________________       «__» __________ 20___ г.

(Печать и подпись руководителя юридического

 лица или индивидуального предпринимателя)

                                        М.П. (при наличии)

Приложение 3

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

                                                                      ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

    Настоящим удостоверяется, что _________________________________________

                                                                     Наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя лицензиата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган _________________________________________

___________________________________________________________________________

                    наименование лицензирующего органа

принял от лицензиата «____» __________ 200___ г.

нижеследующие   документы  для  переоформления  документа,  подтверждающего

наличие лицензии

                           (нужное подчеркнуть)

    I. В связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

___  <*>  изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением места нахождения юридического лица;

___   <*>   изменением   места   жительства   или   реквизитов   документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

___  <*>  изменением  адреса  места  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным   предпринимателем   лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически не измененном месте осуществления деятельности;

___   <*>  прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии;

___  <*>  прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии <**>
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы <*>

    --------------------------------

    <*>  Документы,  которые  лицензиат  должен  представить в обязательном

порядке.

   <**> Документы, которые лицензиат вправе предоставить.

    II. В. связи с:

___   <*>   изменением   адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

___   <*>   изменением   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии<**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, соответствующих установленным требованиям <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского профессионального обучения и дополнительного медицинского образования или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы<*>

    --------------------------------

    <*>  Документы,  которые  лицензиат  должен  представить в обязательном порядке.

    <**> Документы, которые лицензиат вправе представить.

       Документы сдал:                                                    Документы принял:

(лицензиат/представитель лицензиата)                             (должностное лицо

                                                                                               лицензирующего органа)

___________________________________        ________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)                          (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________       «____» __________________ 20__ г.

    (реквизиты доверенности)

               М.П. (при наличии)                                                                              М.П.

(В редакции УКАЗ Губернатора Иркутской области от 16.02.2016 № 38-уг)

Приложение 3

к административному регламенту предоставления государственной услуги  «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационный номер:

________________________________     от ____________________________

 (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

                                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный  №  ________________________ лицензии от «______»

_____________ 20___ г., предоставленной ______________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя). Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________           (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________  № ____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________           (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________  № ____________
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность
10	Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемой деятельности, с указанием даты фактического прекращения
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________,

     Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

         этого юридического лица, индивидуального предпринимателя

"__" ______________ 20____ г.                         _____________________

                                                                                    (Подпись)

                                   М.П.(при наличии)

_________________________________________________________________

Лицензиат,   имеющий  намерение  прекратить  медицинскую  деятельность,

обязан  представить  или  направить в лицензирующий орган заказным почтовым

отправлением  с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской

деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического

прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 18 Федерального

закона  от  4 мая 2011 года  № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

 деятельности»).

(В редакции УКАЗ Губернатора Иркутской области от 16.02.2016 № 38-уг)

Приложение 4

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

В министерство здравоохранения

Иркутской области

_______________________________________

                                                                             (полное наименование заявителя)

Исх. № ________________

от «__» _______________

                                                             ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                                      МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

____________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

____________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию  лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданной

__________________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ № ______________________________________.

    Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

                                             ______________ _______________

                                                     (подпись)       (Ф.И.О.)

                                       М.П. (при наличии)

<*> За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).

(В редакции УКАЗ Губернатора Иркутской области от 16.02.2016 № 38-уг)

Приложение 5

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

БЛОК-СХЕМА

АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

(В редакции УКАЗ Губернатора Иркутской области от 16.02.2016 № 38-уг)

_____________________________________________________________

См. «Прикрепленные файлы»