Постановление Администрации Брянской области от 21.09.2009 № 1018

|    | ОБСЛУЖИВАНИЯ   НАСЕЛЕНИЯ | УЛ. ФОКИНА, 66  |             | С 8.30 ДО 17.45;   |
|    | СОВЕТСКОГО РАЙОНА        |                 |             | ПЯТНИЦА: С 8.30 ДО |
|    | Г. БРЯНСКА"              |                 |             | 16.30;             |
|    |                          |                 |             | ПЕРЕРЫВ С 13.00 ДО |
|    |                          |                 |             | 14.00              |
|    |                          |                 |             |                    |
|    |                          |                 |             |                    |
|----+--------------------------+-----------------+-------------+--------------------|
| 33 | ГБУСО             "ЦЕНТР | 241902,         | (48332) 71- | ПОНЕДЕЛЬНИК      - |
| .  | СОЦИАЛЬНОЙ        ПОМОЩИ | ПОС.      БЕЛЫЕ | 47-47,      | ЧЕТВЕРГ:           |
|    | СЕМЬЕ И ДЕТЯМ ПОС. БЕЛЫЕ | БЕРЕГА,         | 71-43-13    | С 8.30 ДО 17.45;   |
|    | БЕРЕГА        ФОКИНСКОГО | УЛ.   РОМАШИНА, |             | ПЯТНИЦА: С 8.30 ДО |
|    | РАЙОНА                   | 7               |             | 16.30;             |
|    | Г. БРЯНСКА"              |                 |             | ПЕРЕРЫВ С 13.00 ДО |
|    |                          |                 |             | 14.00              |
--------------------------------------------------------------------------------------

     Примечание.  При  необходимости   в   соответствии   с   приказом
начальника управления социальной защиты  населения  Брянской  области,
руководителя комплексного центра  социального  обслуживания  населения
района (города) Брянской  области  (центра  социального  обслуживания)
суббота может  быть  объявлена  приемным  днем,  а  также  могут  быть
назначены дополнительные часы приема граждан.
     Время предоставления перерыва для отдыха и  питания  специалистов
устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка".



     Приложение 2
     к административному регламенту предоставления
     управлением социальной зашиты населения и
     социальными учреждениями Брянской области
     государственной услуги "Направление на социальное
     обслуживание отдельных категорий граждан в
     государственные стационарные учреждения
     социального обслуживания населения"



В комплексный центр социальной защиты населения _____________ района (города)
от гражданина _______________________________________________________________
от законного представителя __________________________________________________
                                         (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: _________ число __________________ месяц _________________ год
Адрес места жительства ______________________________________________________
Адрес регистрации ___________________________________________________________
Паспорт серия ____ N ________ выдан (когда) _________________________________
Свидетельство о рождении ребенка _____ N ________ выдано ____________________
Размер и вид пенсии _________________________________________________________
Группа (степень) инвалидности (причина) _____________________________________
Льготная категория __________________________________________________________
Жилищные условия ____________________________________________________________
                        (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли родственники _____________________________________________________
                              (их адрес, возраст, семейное положение)
_____________________________________________________________________________


                               Заявление

     Прошу направить меня (моего ребенка, подопечного) на стационарное
социальное обслуживание в государственное учреждение _________________
______________________________________________________________________
    (указать тип стационарного учреждения социального обслуживания
                               населения)

так  как  я  (мой   ребенок,   подопечный)   по   состоянию   здоровья
нуждаюсь(ется) в постоянной  посторонней  помощи  и  в  предоставлении
социальных  услуг.  С  условиями  приема,  содержания  и  выписки   из
учреждения ознакомлен(а) ___________________

Дата ______________ Подпись гражданина _______________________________
                                                         (Ф.И.О.)
Дата ______________ Подпись законного представителя __________________
                                                         (Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано "_____" __________ 20__ г. N ______________
Специалист комплексного центра ______________ ________________________
                                  (подпись)           (Ф.И.О.)

Директор комплексного центра ________________ ________________________
                                  (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.



     Приложение 3
     к административному регламенту предоставления
     управлением социальной зашиты населения и
     социальными учреждениями Брянской области
     государственной услуги "Направление на
     социальное обслуживание отдельных категорий
     граждан в государственные стационарные
     учреждения социального
     обслуживания населения"



УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ              УПРАВЛЕНИЕ  СОЦИАЛЬНОЙ  ЗАЩИТЫ
        БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ                              НАСЕЛЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

Путевка N ______ от "_____"______________20  г.     Путевка  N _______ от "______" ______________ 20  г.
Фамилия_______________________________________      Фамилия_____________________________________________
Имя___________________________________________      Имя_________________________________________________
Отчество______________________________________      Отчество____________________________________________
Год рождения__________________________________      Год рождения________________________________________
Группа инвалидности___________________________      Группа инвалидности_________________________________
Паспорт_______________________________________      Паспорт_____________________________________________
Направляется в________________________________      Направляется в______________________________________
______________________________________________      ____________________________________________________
    (наименование учреждения, адрес)                    (наименование учреждения, адрес)
______________________________________________      ____________________________________________________
N личного дела _______________________________      N личного дела _____________________________________

Начальник управления                                Начальник управления

Начальник отдела                                    Начальник отдела

 М.П.                                                М.П.

Путевка действительна до "___"________ 20__ г.      Путевка действительна до "___" ______________20__ г.



     Приложение 4
     к административному регламенту предоставления
     управлением социальной зашиты населения и
     социальными учреждениями Брянской области
     государственной услуги "Направление на
     социальное обслуживание отдельных категорий
     граждан в государственные стационарные
     учреждения социального обслуживания населения"



                           Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное социальное учреждение.
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту __________________________
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
Год рождения ___________________
Домашний адрес ______________________________________________________________

                    Заключение врачей-специалистов

-------------------------------------------------------------------
| КРАТКИЕ АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ       | ДИАГНОЗ, ПОДПИСЬ, ПЕЧАТЬ |
|--------------------------------------+--------------------------|
| ТЕРАПЕВТ (ПЕДИАТР)                   |                          |
|--------------------------------------+--------------------------|
| ФТИЗИАТР                             |                          |
| ФЛЮОРОГРАФИЯ, АНАЛИЗ МОКРОТЫ НА ВК   |                          |
|--------------------------------------+--------------------------|
| ХИРУРГ                               |                          |
|--------------------------------------+--------------------------|
| ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ                     |                          |
| ВИЧ, RW (ПО ВАССЕРМАНУ)              |                          |
|--------------------------------------+--------------------------|
| ОНКОЛОГ                              |                          |
|--------------------------------------+--------------------------|
| НАРКОЛОГ                             |                          |
|--------------------------------------+--------------------------|
| ОКУЛИСТ                              |                          |
|--------------------------------------+--------------------------|
| ПСИХИАТР                             |                          |
| ПОДЛЕЖИТ НАПРАВЛЕНИЮ В ДОМ-ИНТЕРНАТ  |                          |
|                                      |                          |
| ___________________________________  |                          |
| ПРОФИЛЯ                              |                          |
-------------------------------------------------------------------

          Для психоневрологических учреждений заключение КЭК

Председатель КЭК __________________ _________________________________
                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Члены КЭК _________________________ _________________________________
                   (подпись)                    (Ф.И.О.)
          _________________________ _________________________________
                   (подпись)                    (Ф.И.О.)
Анализ на дифтерию __________________________________________________
Анализ на кишечную группу ___________________________________________
Гепатиты В и С ______________________________________________________

                                    "______" ______________ 20 ___ г.
Главный врач лечебного учреждения ___________ _______________________
                                   (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.