Постановление Администрации Брянской области от 31.05.2012 № 474

|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 5.  | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕГИСТРАЦИОННЫЙ   НОМЕР |                            |
|     | ЗАПИСИ О СОЗДАНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА      |                            |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 6.  | ДАННЫЕ    ДОКУМЕНТА,     ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО | НАИМЕНОВАНИЕ     ДОКУМЕНТА |
|     | ФАКТ  ВНЕСЕНИЯ  СВЕДЕНИЙ  О  ЮРИДИЧЕСКОМ | ________________________   |
|     | ЛИЦЕ  В  ЕДИНЫЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕЕСТР | ВЫДАН                      |
|     | ЮРИДИЧЕСКИХ  ЛИЦ,  С  УКАЗАНИЕМ   АДРЕСА | ________________________   |
|     | МЕСТА         НАХОЖДЕНИЯ         ОРГАНА, | (ОРГАН,           ВЫДАВШИЙ |
|     | ОСУЩЕСТВИВШЕГО           ГОСУДАРСТВЕННУЮ | ДОКУМЕНТ)                  |
|     | РЕГИСТРАЦИЮ                              | ДАТА ВЫДАЧИ ____________   |
|     |                                          | БЛАНК: СЕРИЯ _____ N ____  |
|     |                                          | АДРЕС   МЕСТА   НАХОЖДЕНИЯ |
|     |                                          | РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА     |
|     |                                          | ________________________   |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 7.  | ДАННЫЕ    ДОКУМЕНТА,     ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО | НАИМЕНОВАНИЕ     ДОКУМЕНТА |
|     | ФАКТ      ВНЕСЕНИЯ       СООТВЕТСТВУЮЩИХ | ________________________   |
|     | ИЗМЕНЕНИЙ   В   ЕДИНЫЙ   ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | ВЫДАН                      |
|     | РЕЕСТР ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ                   | ________________________   |
|     |                                          | (ОРГАН,           ВЫДАВШИЙ |
|     |                                          | ДОКУМЕНТ)                  |
|     |                                          | ДАТА ВЫДАЧИ ____________   |
|     |                                          | БЛАНК: СЕРИЯ _____ N ____  |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 8.  | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ                  НОМЕР |                            |
|     | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА                        |                            |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 9.  | ДАННЫЕ    ДОКУМЕНТА     О     ПОСТАНОВКЕ | НАИМЕНОВАНИЕ     ДОКУМЕНТА |
|     | ЛИЦЕНЗИАТА НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ    | ________________________   |
|     |                                          | ВЫДАН                      |
|     |                                          | ________________________   |
|     |                                          | (ОРГАН,           ВЫДАВШИЙ |
|     |                                          | ДОКУМЕНТ)                  |
|     |                                          | ДАТА ВЫДАЧИ ____________   |
|     |                                          | БЛАНК: СЕРИЯ _____ N ____  |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 10. | АДРЕС(А)       МЕСТ        ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ________________________-  |
|     | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ         | ________________________-  |
|     |                                          | ________________________   |
|     |                                          | (АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |
|     |                                          | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)              |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 11. | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ     РАБОТЫ,      ОКАЗЫВАЕМЫЕ | СВЕДЕНИЯ     УКАЗАТЬ     В |
|     | УСЛУГИ,  СОСТАВЛЯЮЩИЕ  ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ   ПО | ПРИЛОЖЕНИИ 1 К ЗАЯВЛЕНИЮ   |
|     | ОБОРОТУ      НАРКОТИЧЕСКИХ      СРЕДСТВ, |                            |
|     | ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И  ИХ  ПРЕКУРСОРОВ, |                            |
|     | КУЛЬТИВИРОВАНИЮ          НАРКОСОДЕРЖАЩИХ |                            |
|     | РАСТЕНИЙ                                 |                            |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 12. | НОМЕР ТЕЛЕФОНА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ), |                            |
|     | АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ                  |                            |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 13. | ФОРМА     ПОЛУЧЕНИЯ      ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ | (  НА  БУМАЖНОМ   НОСИТЕЛЕ |
|     | ЛИЦЕНЗИИ                                 | ЛИЧНО                      |
|     |                                          | (  НА  БУМАЖНОМ   НОСИТЕЛЕ |
|     |                                          | НАПРАВИТЬ         ЗАКАЗНЫМ |
|     |                                          | ПОЧТОВЫМ  ОТПРАВЛЕНИЕМ   С |
|     |                                          | УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ    |
|     |                                          | (  В  ФОРМЕ   ЭЛЕКТРОННОГО |
|     |                                          | ДОКУМЕНТА   (С   1    ИЮЛЯ |
|     |                                          | 2012 Г.)                   |
|-----+------------------------------------------+----------------------------|
| 14. | НАПРАВИТЬ   ИНФОРМАЦИЮ    ПО    ВОПРОСАМ | ДА ___ НЕТ _____           |
|     | ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ   В   ЭЛЕКТРОННОЙ   ФОРМЕ |                            |
|     | ПРОШУ                                    |                            |
-------------------------------------------------------------------------------

     II. В связи с:
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     прекращением деятельности по выполнению  работ,  оказанию  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии;
     истечением  срока   действия   лицензии   (лицензий),   на   виды
деятельности,  наименования  которых  изменены,  не   содержащей   (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (ч. 4 ст. 22 Федерального закона  от  4
мая   2011   года   N 99-ФЗ    "О лицензировании    отдельных    видов
деятельности").


-----------------------------------------------------------------------------
| 1.   | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ  ФОРМА  И |                                |
|      | ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ  ЮРИДИЧЕСКОГО |                                |
|      | ЛИЦА                              |                                |
|------+-----------------------------------+--------------------------------|
| 2.   | СОКРАЩЕННОЕ          НАИМЕНОВАНИЕ |                                |
|      | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ |                                |
|      | ИМЕЕТСЯ)                          |                                |
|------+-----------------------------------+--------------------------------|
| 3.   | ФИРМЕННОЕ            НАИМЕНОВАНИЕ |                                |
|      | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ |                                |
|      | ИМЕЕТСЯ)                          |                                |
|------+-----------------------------------+--------------------------------|
| 4.   | НОМЕР ТЕЛЕФОНА  (В  СЛУЧАЕ,  ЕСЛИ |                                |
|      | ИМЕЕТСЯ), АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ |                                |
|------+-----------------------------------+--------------------------------|
| 5.   | ФОРМА  ПОЛУЧЕНИЯ  ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО     |
|      | ЛИЦЕНЗИИ                          | НА      БУМАЖНОМ      НОСИТЕЛЕ |
|      |                                   | НАПРАВИТЬ  ЗАКАЗНЫМ   ПОЧТОВЫМ |
|      |                                   | ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ  О |
|      |                                   | ВРУЧЕНИИ                       |
|      |                                   | В      ФОРМЕ      ЭЛЕКТРОННОГО |
|      |                                   | ДОКУМЕНТА (С 1 ИЮЛЯ 2012 ГОДА) |
|------+--------------------------------------------------------------------|
| 6.   | (  ПРЕКРАЩЕНИЕМ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  ПО  ОДНОМУ  АДРЕСУ  ИЛИ  НЕСКОЛЬКИМ |
|      | АДРЕСАМ МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ      |
|------+--------------------------------------------------------------------|
| 6.1. | АДРЕС(А)    МЕСТ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |                                |
|      | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, | ____________________________   |
|      | НА КОТОРЫХ  ЛИЦЕНЗИАТ  ПРЕКРАЩАЕТ | (АДРЕС   МЕСТА   ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |
|      | ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ                      | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО            ВИДА |
|      |                                   | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                  |
|------+-----------------------------------+--------------------------------|
| 6.2. | ДАТА   ФАКТИЧЕСКОГО   ПРЕКРАЩЕНИЯ |                                |
|      | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОДНОМУ АДРЕСУ ИЛИ |                                |
|      | НЕСКОЛЬКИМ      АДРЕСАМ      МЕСТ |                                |
|      | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ       ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, |                                |
|      | УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ              |                                |
|------+--------------------------------------------------------------------|
| 7.   | ( ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ,  ОКАЗАНИЮ  УСЛУГ, |
|      | СОСТАВЛЯЮЩИХ  ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ  ВИД  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ   И   УКАЗАННЫХ   В |
|      | ЛИЦЕНЗИИ                                                           |
|------+--------------------------------------------------------------------|
| 7.1. | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ  РАБОТЫ,  ОКАЗЫВАЕМЫЕ |                                |
|      | УСЛУГИ,     КОТОРЫЕ     ЛИЦЕНЗИАТ | ____________________________   |
|      | ПРЕКРАЩАЕТ     ИСПОЛНЯТЬ      ПРИ | (УКАЗАТЬ  ВЫПОЛНЯЕМЫЕ  РАБОТЫ, |
|      | ОСУЩЕСТВЛЕНИИ   ДЕЯТЕЛЬНОСТИ   ПО | ОКАЗЫВАЕМЫЕ УСЛУГИ)            |
|      | ОБОРОТУ  НАРКОТИЧЕСКИХ   СРЕДСТВ, |                                |
|      | ПСИХОТРОПНЫХ   ВЕЩЕСТВ    И    ИХ |                                |
|      | ПРЕКУРСОРОВ,      КУЛЬТИВИРОВАНИЮ |                                |
|      | НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ          | ____________________________   |
|      |                                   | (АДРЕС   МЕСТА   ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |
|      | АДРЕС(А)    МЕСТ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО            ВИДА |
|      | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                  |
|      | НА КОТОРЫХ  ЛИЦЕНЗИАТ  ПРЕКРАЩАЕТ |                                |
|      | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ  РАБОТЫ,  ОКАЗЫВАЕМЫЕ |                                |
|      | УСЛУГИ                            |                                |
|------+-----------------------------------+--------------------------------|
| 7.2. | ДАТА   ФАКТИЧЕСКОГО   ПРЕКРАЩЕНИЯ |                                |
|      | ЛИЦЕНЗИАТОМ           ВЫПОЛНЕНИЯ, |                                |
|      | УКАЗАННЫХ В ЛИЦЕНЗИИ РАБОТ, УСЛУГ |                                |
|------+--------------------------------------------------------------------|
| 8.   | (  ИСТЕЧЕНИЕМ  СРОКА  ДЕЙСТВИЯ  ЛИЦЕНЗИИ   (ЛИЦЕНЗИЙ),   НА   ВИДЫ |
|      | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НАИМЕНОВАНИЯ КОТОРЫХ  ИЗМЕНЕНЫ,  НЕ  СОДЕРЖАЩЕЙ  (НЕ |
|      | СОДЕРЖАЩИХ)  ПЕРЕЧНЯ   ВЫПОЛНЯЕМЫХ   РАБОТ,   ОКАЗЫВАЕМЫХ   УСЛУГ, |
|      | СОСТАВЛЯЮЩИХ  ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ  ВИД  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  (Ч.   4   СТ.   22 |
|      | ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 4 МАЯ 2011 ГОДА  N 99-ФЗ  "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ |
|      | ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ")                                     |
|------+--------------------------------------------------------------------|
|      | ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ      ВИД | (СВЕДЕНИЯ        О | (НОВЫЕ  СВЕДЕНИЯ   О |
|      | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ           | ЛИЦЕНЗИАТЕ)        | ЛИЦЕНЗИАТЕ)          |
|      |                        |                    | ___________________- |
|      |                        |                    | ___________________  |
|      | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ    РАБОТЫ, |                    | (НАИМЕНОВАНИЕ   ВИДА |
|      | ОКАЗЫВАЕМЫЕ УСЛУГИ,  В |                    | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|      | СОСТАВЕ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО |                    |                      |
|      | ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ      |                    | ___________________- |
|      |                        |                    | __________________   |
|      | АДРЕС(А)          МЕСТ |                    | (ВЫПОЛНЯЕМЫЕ         |
|      | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ          |                    | РАБОТЫ,  ОКАЗЫВАЕМЫЕ |
|      | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО    ВИДА |                    | УСЛУГИ)              |
|      | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ           |                    | _________________    |
|      |                        |                    | (АДРЕС         МЕСТА |
|      |                        |                    | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ        |
|      |                        |                    | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|------+---------------------------------------------+----------------------|
| 9.   | НАПРАВИТЬ    ИНФОРМАЦИЮ     ПО     ВОПРОСАМ | ДА ___ НЕТ _____     |
|      | ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ ПРОШУ    |                      |
-----------------------------------------------------------------------------
     ___________
     Нужное отметить.

     ________________________________________________________________,
     (Ф. И. О.  руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица)

     "_____"______________20___г. ________________________
     (подпись)

     М. П.


     Приложение 3
     к административному регламенту департамента здравоохранения
     Брянской области по предоставлению государственной услуги
     "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
     средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культи-
     вированию наркосодержащих растений (в части деятельности
     по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
     психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
     в Российской Федерации, за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам исполнительной
     власти, государственным академиям наук)"


     Регистрационный номер: _____________________________от_________
     (заполняется лицензирующим органом)


     В департамент здравоохранения
     Брянской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
   на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и
 психотропных веществ, их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
  растений, в связи с изменением (внесением дополнений) адресов мест
 осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в
 лицензии и/или изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
                     ранее не указанных в лицензии

     Регистрационный  N ______________  лицензии   от   "____"________
20__г.,
     предоставленной__________________________________________________.
     (наименование лицензирующего органа)
     Регистрационный  N _______________  лицензии   от   "___"________
20___г.
     предоставленной_________________________________________________.
     (наименование лицензирующего органа)
     В связи с:
     изменением  (внесением  дополнений)  адресов  мест  осуществления
лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии;
     изменением  (внесением  дополнений)  перечня  выполняемых  работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,  ранее
не указанных в лицензии.


-------------------------------------------------------------------------------
| 1.   | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ   ФОРМА   И |                                |
|      | ПОЛНОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ   ЮРИДИЧЕСКОГО |                                |
|      | ЛИЦА                                |                                |
|------+-------------------------------------+--------------------------------|
| 2.   | СОКРАЩЕННОЕ            НАИМЕНОВАНИЕ |                                |
|      | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (В  СЛУЧАЕ,  ЕСЛИ |                                |
|      | ИМЕЕТСЯ)                            |                                |
|------+-------------------------------------+--------------------------------|
| 3.   | ФИРМЕННОЕ              НАИМЕНОВАНИЕ |                                |
|      | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (В  СЛУЧАЕ,  ЕСЛИ |                                |
|      | ИМЕЕТСЯ)                            |                                |
|------+-------------------------------------+--------------------------------|
| 4.   | НОМЕР  ТЕЛЕФОНА  (В  СЛУЧАЕ,   ЕСЛИ |                                |
|      | ИМЕЕТСЯ), АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ   |                                |
|------+-------------------------------------+--------------------------------|
| 5.   | ФОРМА   ПОЛУЧЕНИЯ   ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО     |
|      | ЛИЦЕНЗИИ                            | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ НАПРАВИТЬ |
|      |                                     | ЗАКАЗНЫМ              ПОЧТОВЫМ |
|      |                                     | ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ  О |
|      |                                     | ВРУЧЕНИИ                       |
|      |                                     | В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА |
|      |                                     | (С 1 ИЮЛЯ 2012 Г.)             |
|------+----------------------------------------------------------------------|
| 6.   | (  ИЗМЕНЕНИЕМ  (ВНЕСЕНИЕМ  ДОПОЛНЕНИЙ)  АДРЕСОВ  МЕСТ  ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |
|      | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РАНЕЕ НЕ УКАЗАННЫХ В ЛИЦЕНЗИИ      |
|------+----------------------------------------------------------------------|
| 6.1. | СВЕДЕНИЯ    О     НОВЫХ     АДРЕСАХ | _____________________________  |
|      | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ        ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО | (АДРЕС   МЕСТА   ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |
|      | ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                   | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО            ВИДА |
|      |                                     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                  |
|      | СВЕДЕНИЯ   О   РАБОТАХ   (УСЛУГАХ), |                                |
|      | КОТОРЫЕ      ЛИЦЕНЗИАТ      НАМЕРЕН | ____________________________   |
|      | ВЫПОЛНЯТЬ  (ОКАЗЫВАТЬ)  ПО   НОВОМУ | (ВЫПОЛНЯЕМЫЕ           РАБОТЫ, |
|      | АДРЕСУ                              | ОКАЗЫВАЕМЫЕ УСЛУГИ)            |
|------+-------------------------------------+--------------------------------|
| 6.2. | СВЕДЕНИЯ       О        ДОКУМЕНТАХ, | РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ: _______  |
|      | ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ      НАЛИЧИЕ       У | _____________________________  |
|      | ЛИЦЕНЗИАТА НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ |                                |
|      | ИЛИ  НА  ИНОМ  ЗАКОННОМ   ОСНОВАНИИ |                                |
|      | ПОМЕЩЕНИЙ,          СООТВЕТСТВУЮЩИХ |                                |
|      | УСТАНОВЛЕННЫМ     ТРЕБОВАНИЯМ     И |                                |
|      | НЕОБХОДИМЫХ    ДЛЯ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |                                |
|      | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ПО       ОБОРОТУ |                                |
|      | НАРКОТИЧЕСКИХ       СРЕДСТВ       И |                                |
|      | ПСИХОТРОПНЫХ  ВЕЩЕСТВ,   ПРАВА   НА |                                |
|      | КОТОРЫЕ     ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ      В |                                |
|      | ЕДИНОМ   ГОСУДАРСТВЕННОМ    РЕЕСТРЕ |                                |
|      | ПРАВ  НА  НЕДВИЖИМОЕ  ИМУЩЕСТВО   И |                                |
|      | СДЕЛОК С НИМ                        |                                |
|------+-------------------------------------+--------------------------------|
| 6.3. | СВЕДЕНИЯ   О   НАЛИЧИИ   ЗАКЛЮЧЕНИЯ | РЕКВИЗИТЫ           ДОКУМЕНТА: |
|      | ОРГАНА  ПО  КОНТРОЛЮ  ЗА   ОБОРОТОМ | __________                     |
|      | НАРКОТИЧЕСКИХ       СРЕДСТВ       И |                                |
|      | ПСИХОТРОПНЫХ       ВЕЩЕСТВ        О | _____________________________  |
|      | СООТВЕТСТВИИ       ОБЪЕКТОВ       И | (ДАТА И N ЗАКЛЮЧЕНИЯ,          |
|      | ПОМЕЩЕНИЙ,        В         КОТОРЫХ | N БЛАНКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ)           |
|      | ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ        ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, |                                |
|      | СВЯЗАННАЯ С ОБОРОТОМ  НАРКОТИЧЕСКИХ |                                |
|      | СРЕДСТВ  И  ПСИХОТРОПНЫХ   ВЕЩЕСТВ, |                                |
|      | УСТАНОВЛЕННЫМ     ТРЕБОВАНИЯМ     К |                                |
|      | ОСНАЩЕНИЮ    ЭТИХ    ОБЪЕКТОВ     И |                                |
|      | ПОМЕЩЕНИЙ                ИНЖЕНЕРНО- |                                |
|      | ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ ОХРАНЫ      |                                |
|------+-------------------------------------+--------------------------------|
| 6.4. | СВЕДЕНИЯ       О        СЕРТИФИКАТЕ | РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТА: _________ |
|      | СПЕЦИАЛИСТА,         ПОДТВЕРЖДАЮЩЕМ |                                |
|      | СООТВЕТСТВУЮЩУЮ                     |                                |
|      | ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ         ПОДГОТОВКУ |                                |
|      | РУКОВОДИТЕЛЯ          ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ |                                |
|      | ЮРИДИЧЕСКОГО                  ЛИЦА, |                                |
|      | РАСПОЛОЖЕННОГО ПО НОВОМУ АДРЕСУ     |                                |
|------+----------------------------------------------------------------------|
| 7.   | (  ИЗМЕНЕНИЕМ  (ВНЕСЕНИЕМ  ДОПОЛНЕНИЙ)  ПЕРЕЧНЯ  ВЫПОЛНЯЕМЫХ  РАБОТ, |
|      | ОКАЗЫВАЕМЫХ  УСЛУГ,  СОСТАВЛЯЮЩИХ  ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ  ВИД  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, |
|      | РАНЕЕ НЕ УКАЗАННЫХ В ЛИЦЕНЗИИ                                        |
|------+----------------------------------------------------------------------|
|      | СВЕДЕНИЯ О НОВЫХ РАБОТАХ (УСЛУГАХ), | _____________________________  |
|      | КОТОРЫЕ      ЛИЦЕНЗИАТ      НАМЕРЕН | (ВЫПОЛНЯЕМЫЕ           РАБОТЫ, |
|      | ВЫПОЛНЯТЬ (ОКАЗЫВАТЬ)               | ОКАЗЫВАЕМЫЕ УСЛУГИ)            |
|      |                                     |                                |
|      | АДРЕС(А)     МЕСТ     ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | _____________________________  |
|      | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО  ВИДА  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, | (АДРЕС   МЕСТА   ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |
|      | НА   КОТОРЫХ   ЛИЦЕНЗИАТ    НАМЕРЕН | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО            ВИДА |
|      | ВЫПОЛНЯТЬ     РАБОТЫ,     ОКАЗЫВАТЬ | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                  |
|      | УСЛУГИ                              |                                |
|------+-------------------------------------+--------------------------------|
| 8.   | НАПРАВИТЬ       ИНФОРМАЦИЮ       ПО | ДА ___ НЕТ _____               |
|      | ВОПРОСАМ      ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ      В |                                |
|      | ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ ПРОШУ             |                                |
-------------------------------------------------------------------------------
     ____________
     Нужное указать.

     ______________________________________________________________
     (Ф. И. О.  руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица)


     "_____"______________20___ г. __________________
     (подпись)

     М. П.


     Приложение
     к заявлению о переоформлении лицензии
     на осуществление деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных
     веществ и их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений


                               ПЕРЕЧЕНЬ
    заявляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
    культивированию наркосодержащих растений (отдельно для каждого
                 территориально-обособленного объекта)

   ________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)

     По адресам мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности:
________________________________________________________________________________________________________________________________


---------------------------------------------------------------------
| N  | РАБОТЫ И УСЛУГИ,  КОТОРЫЕ  СОИСКАТЕЛЬ  ЛИЦЕНЗИИ | ПРИМЕЧАНИЕ |
| ПП | (ЛИЦЕНЗИАТ) НАМЕРЕН ВЫПОЛНЯТЬ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ |            |
|    | ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ |            |
|    | ВЕЩЕСТВ                                         |            |
|----+-------------------------------------------------+------------|
| 1. |                                                 |            |
---------------------------------------------------------------------

     _____________________________ ________________________
     (Ф. И. О. руководителя постоянно (подпись)
     действующего исполнительного
     органа юридического лица
     или иного лица, имеющего право
     действовать от имени этого
     юридического лица)

     " ___ " _______________ 20 ___ г.

     М. П.


     Приложение 4
     к административному регламенту департамента здравоохранения
     Брянской области по предоставлению государственной услуги
     "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
     средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
     культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по
     обороту наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
     психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
     в Российской Федерации, за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам исполнительной
     власти, государственным академиям наук)"


     В департамент здравоохранения
     Брянской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о предоставлении дубликата лицензии
    на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
                               растений
 _____________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
 _____________________________________________________________________
                 (место нахождения юридического лица)
______________________________________________________________________
 (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
                                 лица)
______________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит предоставить дубликат* лицензии в связи с утратой (порчей)
и (или) копию лицензии **_____________________________________________
     (нужное подчеркнуть)
     ______________________________________     ____________________Реквизиты   документа,  подтверждающего  факт
уплаты  государственной  пошлины,  либо  иные сведения, подтверждающие
факт       уплаты       указанной      государственной      пошлинычи)
_________ (В  редакции  Постановления  Правительства  Брянской области
от 05.08.2013 г. N 387-п)_____________________
__________________________________
     (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
     в  форме  электронного  документа  или   на   бумажном   носителе
___________.
     (нужное подчеркнуть)

     Приложения:  1.  Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной  пошлины,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт
уплаты  указанной  государственной пошлины за предоставление дубликата
лицензии. (В  редакции  Постановления  Администрации  Брянской области
от 05.08.2013 г. N 387-п)
     2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).
     ______________________________________________________________
     (Ф. И. О.  руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица)

     "_____"______________20___ г. __________________
     (подпись)

     М. П.
     ____________
     * В случае порчи к  заявлению  прилагается  оригинал  испорченной
лицензии.
     **Копия лицензии выдается бесплатно.


     Заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  заявитель   вправе
направить в форме  электронного  документа,  подписанного  электронной
подписью с 1 июля 2012 года.
     3а предоставление  дубликата  лицензии  (на  бумажном   носителе)
уплачивается государственная пошлина  в  соответствии  со  ст.  333.33
Налогового кодекса  Российской  Федерации  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1),  ст.
6450).


     Приложение 5
     к административному регламенту департамента здравоохранения
     Брянской области по предоставлению государственной услуги
     "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
     средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
     культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности
     по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
     психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
     в Российской Федерации, за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам исполнительной
     власти, государственным академиям наук)"


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
  о предоставлении сведений из реестра лицензий о конкретной лицензии
    на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
                               растений

     Прошу  предоставить  сведения   о   лицензии   на   осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их   прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих   растений    по
располагаемым мной данным:


--------------------------
| ОРГАНИЗАЦИОННО-     |  |
| ПРАВОВАЯ  ФОРМА   И |  |
| ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ |  |
| ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА   |  |
|---------------------+--|
| ВИД ОСУЩЕСТВЛЯЕМОГО |  |
| ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА |  |
| ДЕЯТЕЛЬНОСТИ        |  |
|---------------------+--|
| АДРЕС         МЕСТА |  |
| ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ       |  |
| ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА |  |
| ДЕЯТЕЛЬНОСТИ        |  |
--------------------------

     Прошу  предоставить  информацию  на  бумажном  носителе   или   в
электронной форме по адресу: ________________________________________.
     Заявитель: ______________ ________________
     (подпись) (Ф. И. О.)

     Контактный телефон:


     Приложение 6
     к административному регламенту департамента здравоохранения
     Брянской области по предоставлению государственной услуги
     "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
     средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
     культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по
     обороту наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
     психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
     в Российской Федерации, за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам исполнительной
     власти, государственным академиям наук)"


     Регистрационный номер: ______________________ от ______20___г.
     (заполняется лицензирующим органом)


     В департамент здравоохранения
     Брянской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о прекращении деятельности
      по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
         прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений


--------------------------------------------
| 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА  И |  |
|    | ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО |  |
|    | ЛИЦА                             |  |
|----+----------------------------------+--|
| 2. | СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ         |  |
|    | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ),        |  |
|    | ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ           |  |
|    | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)         |  |
|----+----------------------------------+--|
| 3. | МЕСТО  НАХОЖДЕНИЯ   ЮРИДИЧЕСКОГО |  |
|    | ЛИЦА                             |  |
|----+----------------------------------+--|
| 4. | АДРЕС(А)   МЕСТ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ |  |
|    | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                     |  |
|----+----------------------------------+--|
| 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕГИСТРАЦИОННЫЙ |  |
|    | НОМЕР    ЗАПИСИ    О    СОЗДАНИИ |  |
|    | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (ОГРН)         |  |
|----+----------------------------------+--|
| 6. | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ          НОМЕР |  |
|    | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ИНН)          |  |
|----+----------------------------------+--|
| 7. | ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                 |  |
|----+----------------------------------+--|
| 8. | НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ, ДАТА ВЫДАЧИ,     |  |
|    | ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ЛИЦЕНЗИЮ         |  |
|----+----------------------------------+--|
| 9. | ДАТА  ФАКТИЧЕСКОГО   ПРЕКРАЩЕНИЯ |  |
|    | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ |  |
--------------------------------------------

     Копию лицензии(й) с приложением(ями) на ____ листах прилагаю.
     _________________________________________________________________
     (Ф. И. О.  руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица)

     "_____"______________20___г. _______________________
     (подпись)

     М. П.


Не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического
прекращения лицензируемого вида деятельности лицензиат, имеющий
намерение прекратить этот вид деятельности, обязан представить или
направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении заявление о прекращении лицензируемого вида
деятельности (п. 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").