Расширенный поиск
Постановление Правительства Брянской области от 24.02.2014 № 54-п (категория заявителя)
_________________________________________
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________ ________________________________________,
дата рождения
__________________________,
телефон
_______________________________,
индивидуальная программа
реабилитации от _____________________ N _________, выдана
________________________________________,
СНИЛС_________________________________,
Ф.И. О. представителя
______________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу произвести ремонт, досрочную замену (нужное подчеркнуть) технического средства реабилитации (указать вид) ________________________________________________ _______________________________________________________________________________, полученного (указать место и время получения) ______________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________ ____________________ (подпись заявителя) (дата)
_______________________ ____________________ ________________________ (должность сотрудника, (подпись, расшифровка подписи) (дата) принявшего заявление) Приложение 3 к Порядку обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных
протезов) и протезно-ортопедическими изделиями Руководителю
______________________________________ (наименование учреждения)
от
______________________________________
(категория заявителя)
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________
________________________________________,
телефон
________________________________, СНИЛС_________________________________,
Ф.И. О. представителя
______________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенное техническое средство реабилитации, протез, протезно-ортопедическое изделие, оплаченную услугу, проезд, ежегодную компенсацию на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника (нужное
подчеркнуть)_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (наименование расходов, сумма)
Выплату прошу произвести на имя инвалида (ветерана, его законного представителя)
________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)
на счет N ________________________________, открытый в отделении банка ____________, или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________. _______________________ ____________________ (подпись заявителя) (дата)
_______________________ ____________________ ________________________ (должность сотрудника, (подпись, расшифровка подписи) (дата) принявшего заявление) приложение 4 к Порядку обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями)
(Дополнен - Постановление Правительства Брянской области от 15.05.2017 № 225-п) Уведомление
Уважаемый(ая) (Ф.И.О. инвалида, ветерана) Вы поставлены на учет в
(наименование учреждения социальной защиты населения) для обеспечения (получения,
изготовления, замены) (нужное
подчеркнуть)
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия) Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление): индивидуальная программа реабилитации или абилитации № _________ от “_____” _____________ 20___ г.;
заключение врачебной комиссии
медицинской организации, оказывающей лечебно-
Ваш регистрационный номер по постановке на учет
Справки по телефону
М.П. Утвержден
постановлением Правительства
Брянской области
от 24 февраля ПОРЯДОК
оказания государственной социальной помощи в виде
социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно Порядок оказания государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (далее - Порядок) определяет условия и механизм обеспечения граждан, указанных в статьях 6.1 и 6.7 Федерального закона "О государственной социальной помощи" (далее - отдельные категории граждан), проживающих на территории Брянской области, при наличии медицинских показаний путевками на санаторно-курортное лечение и бесплатным проездом на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.
1. Общие положения
1.1. Право на получение государственной социальной помощи в виде предоставления при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение (далее - санаторно-курортные путевки) и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (далее - бесплатный проезд) имеют граждане, включенные в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи: а) инвалиды войны;
б) участники Великой Отечественной войны;
в) ветераны боевых действий, указанные в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"; г) военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами и медалями СССР за службу в указанный период; д) лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; е) лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; ж) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противо-воздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда; з) инвалиды; и) дети-инвалиды;
к) лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан. 1.2. Санаторно-курортные путевки и бесплатный проезд предоставляются гражданам, указанным в пункте 1.1 настоящего Порядка,
если они не отказались от социальных услуг, предусмотренных пунктами 1.1 и 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". 1.3. Дети-инвалиды в возрасте до 18 лет и инвалиды I группы имеют право на получение на тех же условиях второй путевки и на бесплатный проезд к месту лечения и обратно для сопровождающих лиц. 1.4. Санаторно-курортная путевка предоставляется гражданам, указанным в пункте 1.1 настоящего Порядка, а также сопровождающим лицам при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний
не чаще одного раза в течение календарного года. 1.5. Из граждан, имеющих право на предоставление санаторно-курортной путевки и обратившихся за ее получением (далее -
заявители), формируется областной реестр граждан (далее - областной реестр). 1.6. Областной реестр формируется департаментом семьи, социальной и демографической политики Брянской области (далее -
департамент) в хронологическом порядке исходя из даты и времени подачи заявления на предоставление санаторно-курортной путевки (далее -
заявление). 1.7. Прием документов на получение путевки на санаторно-курортное лечение осуществляется учреждениями, подведомственными департаменту (далее - учреждение), по месту жительства (постоянного или преимущественного проживания) гражданина. 1.8. Настоящий Порядок также распространяется на граждан, ставших на учет в территориальных отделениях ГУ - Брянского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС) до 31 декабря 2010 года. 2. Порядок постановки граждан на учет за получением
санаторно-курортной путевки
2.1. Заявление (приложение 1 к настоящему Порядку) подается заявителем либо лицом, представляющим его интересы, в учреждение по месту жительства (постоянного или преимущественного проживания) заявителя. 2.2. Перечень необходимых документов для обеспечения санаторно-курортной путевкой: 1) документ, удостоверяющий личность заявителя (для детей до 14
лет - свидетельство о рождении); 2) документ, удостоверяющий личность представителя заявителя и документ, подтверждающий их полномочия; 3) справка для получения путевки по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 декабря 2014 года № 834н, выданная на основании заключения врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения (далее - медицинская справка); (В редакции Постановления
Правительства Брянской области от 15.05.2017 № 225-п)
4) документ, подтверждающий отнесение заявителя к одной из категорий, указанных в пункте 1.1 настоящего Порядка; 5) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (далее - СНИЛС). Документы, перечисленные в подпунктах 1-3 настоящего пункта, представляются заявителем вместе с заявлением. Документы, указанные в подпунктах 4-5 настоящего пункта, могут быть запрошены по каналам межведомственного информационного взаимодействия. Заявитель вправе по собственной инициативе представить в учреждение указанные документы. 2.3. Граждане могут подать заявление лично либо через представителя (по доверенности), почтовым отправлением или в форме электронного документа через портал государственных и муниципальных услуг. 2.4. Датой подачи заявления считается дата поступления заявления в учреждение. Заявление регистрируется в журнале регистрации в день его поступления. При подаче заявления на личном приеме заявителю либо представителю заявителя выдается расписка-уведомление о приеме документов.
Не заверенные в установленном законом порядке копии документов,
указанных в пункте 2.2 настоящего Порядка, а также сведения из указанных документов, поступившие по почте или в форме электронного документа, рассматриваются при представлении заявителем подлинников документов, о чем учреждение в двухдневный срок уведомляет заявителя в
письменной форме или путем направления электронного сообщения (если
заявление и документы (сведения) поданы заявителем в форме электронного документа). Одновременно заявителю сообщается о регистрации его заявления и поступивших документов (сведений). 2.5. Учреждение в течение 5 рабочих дней с даты подачи заявления: 1) осуществляет рассмотрение документов;
2) запрашивает по каналам межведомственного информационного взаимодействия копии документов (сведения из документов), указанных в подпунктах 4-5 пункта 2.2 настоящего Порядка (при необходимости);
3) осуществляет сверку с федеральным регистром лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи; 4) в случае наличия оснований для отказа по внесению заявителя в областной реестр, в письменной форме уведомляет заявителя об отказе; 5) в случае отсутствия оснований для отказа по внесению заявителя в областной реестр формирует личное дело заявителя, вносит информацию о заявителе и сведения из представленных им документов в областную базу данных и передает личное дело в департамент в течение 7 рабочих дней после внесения информации о заявителе в областную базу данных. 2.6. Основаниями для отказа в принятии документов на получение санаторно-курортной путевки являются: 1) непредставление необходимых документов, указанных в пункте 2.2 настоящего Порядка; 2) выявление в документах недостоверной информации, противоречащих или не соответствующих друг другу сведений; 3) отказ заявителя на текущий календарный год от социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; 4) предоставление путевки на санаторно-курортное лечение в текущем календарном году.
2.7. Департамент в течение 10 рабочих дней с даты получения личного дела заявителя вносит данные о заявителе в областной реестр. 2.8. В случае если граждане, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания, не могут самостоятельно обратиться с заявлением о предоставлении санаторно-курортной путевки в
учреждение, администрация названного учреждения оказывает им содействие в оформлении документов, необходимых для получения путевки
на санаторно-курортное лечение. Вопрос о направлении на санаторно-курортное лечение детей-инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях независимо от их ведомственной принадлежности, решает администрация учреждения. 2.9. В соответствии с действующим законодательством срок действия медицинской справки, указанной в пункте 2.2 настоящего Порядка, составляет 12 месяцев. (В редакции Постановления Правительства Брянской области от 15.05.2017 № 225-п)
2.10. Исключение гражданина из областного реестра для получения
бесплатного санаторно-курортного лечения осуществляется департаментом
в следующих случаях: 1) отсутствие действующей медицинской справки в течение шести месяцев после окончания действия предыдущей;
2) установление факта утраты права гражданина на получение социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; 3) предоставления путевки на санаторно-курортное лечение в текущем календарном году;
4) выезда на другое место жительства за пределы Брянской области; 5) смерть гражданина.
При принятии решения о снятии гражданина с учета для получения бесплатного санаторно-курортного лечения в случаях, указанных в подпунктах 1-4 настоящего пункта, департамент направляет гражданину по
указанному им в заявлении адресу письменное уведомление в срок не позднее 3 рабочих дней со дня принятия указанного решения. 3. Порядок распределения и выдачи путевок на санаторно-курортное лечение
3.1. Организация приобретения путевок на санаторно-курортное лечение осуществляется департаментом. 3.2. Решение о выдаче путевки на санаторно-курортное лечение гражданину, состоящему в областном реестре, принимается департаментом
в соответствии с рекомендуемым профилем лечения, указанным в медицинской справке для получения путевки. Информация о принятом решении в течение 3 рабочих дней направляется в учреждение для уведомления заявителя. 3.3. В течение 5 рабочих дней учреждение уведомляет заявителя при помощи телекоммуникационных средств связи о выделении санаторно-курортной путевки. Одновременно заявителю сообщается срок принятия им решения о получении путевки и перечень необходимых для этого документов. 3.4. В случае отказа заявителя от санаторно-курортной путевки он обязан в письменном виде указать причину отказа. В случае непредставления отказа в письменном виде, учреждение оформляет акт, вносит информацию об отказе в областную базу данных. Письменный отказ или акт учреждение направляет в департамент. Департамент вносит информацию об отказе от предложенной путевки
в областной реестр. Данная путевка выдается гражданину, следующему за указанным гражданином, в соответствии с областным реестром. При повторном отказе от санаторно-курортной путевки по причине,
не связанной с медицинскими противопоказаниями, заявитель подлежит перерегистрации как вновь обратившийся со дня последнего уведомления о
выделении путевки.
3.5. Учреждение в течение 1 рабочего дня устно уведомляет департамент о согласии заявителя получить санаторно-курортную путевку
и о месте ее получения. 3.6. Путевка на санаторно-курортное лечение выдается департаментом или по желанию заявителя (по доверенности) учреждением по месту регистрации. 3.7. При выдаче санаторно-курортной путевки в учреждении по месту регистрации заявителя учреждение получает в департаменте путевку в заполненном виде с печатью департамента и ведомость на ее выдачу с указанием данных заявителя. После выдачи путевки учреждение направляет в департамент указанную выше ведомость. 3.8. Путевка на санаторно-курортное лечение выдается заявителю (либо лицу, представляющему его интересы) при предъявлении документа,
удостоверяющего личность, не позднее чем за 18 дней (для детей-инвалидов, инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга - за 21 день) до даты заезда в санаторно-курортное учреждение. 3.9. В случае отказа заявителя от полученной санаторно-курортной путевки он обязан возвратить ее в департамент в срок не позднее 7 дней до начала срока ее действия. При отказе от санаторно-курортной путевки по причине, не связанной с медицинскими противопоказаниями, в том числе позднее 7 дней до начала срока ее действия, заявитель подлежит перерегистрации как вновь обратившийся со дня отказа от путевки.
3.10. Граждане после получения путевки на санаторно-курортное лечение, но не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия, обязаны получить санаторно-курортную карту по форме N 072/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 декабря 2014 года № 834н (для детей – № 076/у), в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем справку
для получения путевки. (В редакции Постановления Правительства Брянской области от 15.05.2017 № 225-п)
3.11. По прибытии в санаторно-курортное учреждение граждане предъявляют путевку на санаторно-курортное лечение и санаторно-курортную карту. 3.12. Документом, подтверждающим получение санаторно-курортного лечения, является отрывной талон путевки, который санаторно-курортное учреждение предоставляет в департамент в соответствии со сроками, указанными в государственном контракте (договоре).
4. Порядок обеспечения проезда к месту лечения и обратно
4.1. Граждане, указанные в пункте 1.1 настоящего Порядка, не отказавшиеся на текущий календарный год от получения социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", обеспечиваются бесплатным проездом к месту лечения и обратно
на следующих видах междугородного транспорта: железнодорожный транспорт (поезда и вагоны всех категорий, в том числе фирменные поезда в случаях, когда возможность проезда к месту лечения и обратно в поездах других категорий отсутствует, вагоны всех категорий, за исключением спальных вагонов с двухместными купе и
вагонов повышенной комфортности); авиационный транспорт (экономический класс) при отсутствии железнодорожного сообщения, либо при меньшей стоимости авиаперелета по сравнению со стоимостью проезда железнодорожным транспортом на условиях, предусмотренных настоящим пунктом, либо при наличии у инвалида, в том числе ребенка-инвалида, заболевания или травмы спинного мозга; При использовании авиационного транспорта для проезда граждан к месту
лечения и обратно проездные документы (билеты) оформляются
(приобретаются) только на рейсы российских авиакомпаний или
авиа-компаний других государств – членов Евразийского экономического союза, за исключением случаев, если указанные авиакомпании не
осуществляют пассажирские перевозки к месту лечения, либо если
оформление (приобретение) проездных документов (билетов) на рейсы этих
авиакомпаний невозможно ввиду их отсутствия на дату вылета к месту
лечения или обратно.». (Абзац дополнен - Постановление Правительства
Брянской области от 15.05.2017 № 225-п)
автомобильный транспорт общего пользования;
водный транспорт третьей категории.
4.2. Бесплатный проезд предоставляется заявителям и сопровождающим их лицам в следующих случаях: при получении санаторно-курортной путевки, выданной департаментом в соответствии с настоящим Порядком; при получении санаторно-курортной путевки, выданной департаментом здравоохранения Брянской области (далее - департаментом
здравоохранения) в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства; при следовании к месту лечения и обратно при наличии медицинских показаний на основании направления, выданного департаментом здравоохранения в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации либо уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти (далее - направление). 4.3. Предоставление бесплатного проезда осуществляется в виде:
выдачи специальных талонов на право бесплатного получения проездных документов (далее - талоны) через организацию, отобранную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации для размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд (форма специального
талона и порядок возмещения департаментом расходов, произведенных отобранной организацией, определяются государственным контрактом, заключенным департаментом с отобранной организацией в установленном законодательством порядке);
возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд (далее - компенсация). 4.4. После получения санаторно-курортной путевки, выданной в соответствии с настоящим Порядком, или санаторно-курортной путевки, направления, выданных департаментом здравоохранения, гражданин или его
законный представитель обращается в департамент с заявлением (приложение 2 к настоящему Порядку) для обеспечения талонами. Заявление регистрируется в журнале регистрации заявлений. Одновременно заявитель представляет следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность (для детей до 14 лет - свидетельство о рождении); 2) документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица;
3) при проезде к месту санаторно-курортного лечения - санаторно-курортную путевку; 4) при проезде к месту лечения для получения медицинской помощи
- направление, составной частью которого является талон N 2; 5) СНИЛС.
4.5. Талоны выдаются департаментом в день подачи заявления.
4.6. Основаниями для отказа в выдаче талонов являются:
1) отказ заявителя на текущий календарный год от социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; 2) отсутствие документов, указанных в пункте 4.4 настоящего Порядка, или представление документов, оформленных с нарушением законодательства Российской Федерации. 4.7. Талоны по желанию заявителя (по доверенности) могут быть получены в учреждении по месту жительства (постоянного или
преимущественного проживания). При этом заявление, указанное в пункте 4.4 настоящего Порядка, принимается в учреждении. Учреждение получает в департаменте вместе с санаторно-курортной путевкой заполненные департаментом талоны на проезд и ведомость на их выдачу с указанием данных заявителя. После выдачи талонов учреждение направляет в департамент указанную выше ведомость. 4.8. Гражданин в случае отказа от санаторно-курортной путевки обязан возвратить полученные талоны в департамент в срок не позднее 7
дней до начала срока действия путевки. 4.9. При проезде граждан за счет собственных средств к месту лечения и обратно, в том числе санаторно-курортного, им выплачивается
компенсация. Для получения компенсации заявитель обращается в учреждение с заявлением (приложение 3 к настоящему Порядку). 4.10. Для получения компенсации необходимы следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность (для детей до 14 лет - свидетельство о рождении); 2) документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица;
3) проездные документы, подтверждающий расходы по проезду к месту лечения и обратно (в случае проезда на фирменном поезде
гражданин дополнительно представляет документ, подтверждающий невозможность проезда к месту лечения и обратно в поездах других категорий, либо документ о стоимости проезда в поездах других категорий); 4) при проезде к месту лечения для получения медицинской помощи
- талон N 2, указанный в пункте 4.4 настоящего Порядка; 5) реквизиты банковского счета гражданина (при его наличии); 6) СНИЛС.
Документы, перечисленные в подпунктах 1-5 настоящего пункта, представляются заявителем вместе с заявлением. Документ, указанный в подпункте 6 настоящего пункта, может быть запрошен по каналам межведомственного информационного взаимодействия. Заявитель вправе по собственной инициативе представить в учреждение указанный документ. 4.11. Учреждение в течение 5 рабочих дней с даты подачи заявления: 1) осуществляет рассмотрение документов;
2) запрашивает по каналам межведомственного информационного взаимодействия копию документа (сведения из документа), указанного в подпункте 6 пункта 4.10 настоящего Порядка (при необходимости);
3) осуществляет сверку с федеральным регистром лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и выносит решение о выплате заявителю компенсации расходов за проезд и ее размере либо в письменной форме извещает заявителя об отказе в выплате
компенсации. 4.12. Основанием для отказа в выплате компенсации расходов за проезд является: 1) отказ заявителя на текущий календарный год от социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; 2) непредставление необходимых документов, указанных в пункте 4.10 настоящего Порядка; 3) выявление в документах недостоверной информации, противоречащих или не соответствующих друг другу сведений. 4.13. Размер компенсации определяется исходя из стоимости проездных документов, если использовались виды транспорта, указанные в
пункте 4.1 настоящего Порядка.
Стоимость проезда на транспорте других категорий возмещается исходя из стоимости билетов при проезде согласно маршруту на соответствующем виде и категории транспорта, предусмотренных пунктом 4.1 настоящего Порядка. 4.14. Учреждение в месячный срок с даты принятия решения, указанного в пункте 4.11 настоящего Порядка, осуществляет выплату компенсации расходов за проезд по месту жительства заявителя через отделение почтовой связи или путем перечисления средств на счет, открытый им в кредитной организации.
Приложение 1 к Порядку оказания государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к
месту лечения и обратно Руководителю
____________________________________________
(наименование учреждения)
от
____________________________________________ (фамилия)
______________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _______________________
______________________________________________,
телефон _______________________________________,
СНИЛС
_______________________________________,
являюсь _______________________________________
(указать льготную категорию)
Ф.И. О. представителя ___________________________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в областной реестр на получение санаторно-курортной путевки для профилактики основного заболевания согласно медицинскому заключению. Прилагаю:
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц, передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения. Достоверность сведений подтверждаю.
______________________________ ____________________ (подпись заявителя, представителя заявителя) (время, дата) _______________________ ____________________ ________________________ (должность сотрудника, (подпись, расшифровка подписи) (время, дата) принявшего заявление) ________________________________________________________________________________ Заявление-согласие
Я, _______________________________________________, паспорт: серия ________, номер ___________, выданный __________________________________________________ "___"___________ _____ года, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку
моих персональных данных оператору - ______________________________________________________________________, (наименование учреждения)
расположенному по адресу:
_________________________________________________________. Цель обработки персональных данных: предоставление мер социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации и Брянской области. Персональные данные: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, телефон, реквизиты банковского счета, сведения о праве на социальные льготы, СНИЛС, сведения из ИПР инвалида, медицинской справки о нуждаемости в санаторно-курортном лечении_________________________________________________
__________________________________________________________________________________. Перечень действий: оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом
с использованием средств автоматизации, а так же без таковых. Также я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных, указанных выше, должностным лицам территориальных отделений ПФР, кредитных учреждений, отделений ФГУП "Почта России", учреждений медико-социальной экспертизы, организациям, осуществляющим поставку и
доставку технических средств реабилитации (протезов, изделий), услуг,
в целях назначения и доставки назначенных мер социальной поддержки. Я утверждаю, что мне разъяснены цели обработки моих персональных данных и я ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных. Все перечисленные выше персональные данные представлены мною оператору лично. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок хранения моего личного дела. Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на основании моего письменного заявления или заявления моих законных представителей. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных оператор обязан прекратить их обработку. "______"_____________ 20______ г. __________________ (подпись)
________________________________________________________________________________ Расписка-уведомление, выдаваемая учреждением федеральным льготным
категориям граждан при приеме документов
Заявление гражданина
________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, льготная категория)
и прилагаемые документы для постановки на учет по обеспечению путевкой на санаторно-курортное лечение приняты учреждением ___________ района.
_____________ "____"___________ 20____ г., регистрационный N _________ (время) (дата)
________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И. О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)
Приложение 2 к Порядку оказания государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к
месту лечения и обратно Руководителю
____________________________________________ (наименование учреждения)
от
____________________________________________
(фамилия)
______________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _______________________
______________________________________________,
телефон
_______________________________________, СНИЛС
_______________________________________,
являюсь
_______________________________________ (указать льготную категорию)
Ф.И. О. представителя ___________________________ ______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне талоны на получение бесплатных билетов для проезда к месту лечения и обратно. ПРИЛОЖЕНИЯ: КОПИЯ ПАСПОРТА; НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ);
КОПИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ (ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ).
______________________________ ____________________ (подпись заявителя, представителя заявителя) (время, дата) _______________________ ____________________ ________________________ (должность сотрудника, (подпись, расшифровка подписи) (время, дата)
принявшего заявление)
Заявление-согласие
Я, _______________________________________________, паспорт: серия ________, номер ___________, выданный __________________________________________________ "___"___________ _____ года, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку
моих персональных данных оператору - ______________________________________________________________________, (наименование учреждения)
расположенному по адресу:
_________________________________________________________. Цель обработки персональных данных: предоставление мер социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации и Брянской области. Персональные данные: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, телефон, реквизиты банковского счета, сведения о праве на социальные льготы, СНИЛС, сведения из ИПР инвалида, медицинской справки о нуждаемости в санаторно-курортном лечении_________________________________________________
__________________________________________________________________________________. Перечень действий: оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом
с использованием средств автоматизации, а так же без таковых. Также я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных, указанных выше, должностным лицам территориальных отделений ПФР, кредитных учреждений, отделений ФГУП "Почта России", учреждений медико-социальной экспертизы, организациям, осуществляющим поставку и
доставку технических средств реабилитации (протезов, изделий), услуг,
в целях назначения и доставки назначенных мер социальной поддержки. Я утверждаю, что мне разъяснены цели обработки моих персональных данных и я ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных. Все перечисленные выше персональные данные представлены мною оператору лично. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок хранения моего личного дела. Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на основании моего письменного заявления или заявления моих законных представителей. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных оператор обязан прекратить их обработку. "______"_____________ 20______ г. __________________ (подпись)
________________________________________________________________________________ Расписка-уведомление, выдаваемая учреждением федеральным льготным
категориям граждан при приеме документов
Заявление гражданина
________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, льготная категория)
и прилагаемые документы для постановки на учет по обеспечению путевкой на санаторно-курортное лечение приняты учреждением ___________ района.
_____________ "____"___________ 20____ г., регистрационный N _________ (время) (дата)
________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И. О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)
Приложение 3 к Порядку оказания государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к
месту лечения и обратно Руководителю ____________________________________________
(наименование учреждения)
от
____________________________________________ (фамилия)
____________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________________
____________________________________________,
телефон
____________________________________________,
СНИЛС
____________________________________________,
являюсь _______________________________________
(указать льготную категорию)
Ф.И. О. представителя _________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить стоимость приобретенных мною билетов для проезда к месту лечения и обратно по маршруту _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________. Выплату прошу произвести на имя заявителя (его законного
представителя) _____________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)
на счет N ________________________________, открытый в отделении банка__________,
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________. _____________________________ ____________________ (подпись заявителя, представителя заявителя) (время, дата) ____________________ ____________________ ________________________ (должность сотрудника, (подпись, расшифровка подписи) (время, дата)
принявшего заявление)
Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|