Постановление Администрации Брянской области от 28.08.2012 № 807

     лица - собственника машины
     ____________________________________
     и его юридический адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу ________________________________________________________
                 (излагается суть просьбы и основание)
     ______________________________________________________________
               (указывается наименование машины, марка)

     на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
     1. _____________________________________________________

     2. _____________________________________________________

     3. _____________________________________________________

     Данные машины:


  ГОД          ЗАВОД-ИЗГОТОВИТЕЛЬ
  ВЫПУСКА
          ————                    ————




  ЗАВ.    N МАШИНЫ      ДВИГАТЕЛЬ N
  (РАМЫ)
                   ————                    —————————
  ОСНОВНОЙ ВЕДУЩИЙ      КОРОБКА ПЕРЕДАЧ N
                                           —————————
  МОСТ     (МОСТЫ)      ПАСПОРТ МАШИНЫ: СЕРИЯ
  N
                   ————                         ————
  ЦВЕ                                        N
  Т
      —————————————————                         ————

Оформление доверяется провести _____________________________
                       (фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия,  номер,  кем,
когда выдан)



  ПОДПИСЬ, РУКИ      УДОСТОВЕРЯЕ
  КОТОРОГО           М
                ————



  РУКОВОДИТЕЛЬ      (Ф.И.
  ПРЕДПРИЯТИЯ       О.)
               ————



  ГЛАВНЫЙ БУХГАЛТЕР      (Ф.И.
                         О.)
                    ————
М.П.


  "      "      20      Г.
    ————   ————    ————

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о  принятом
решении _____________________________________________________________




  ВЫДАН   1. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕГИСТРАЦИОННЫЙ
  Ы:      ЗНАК ТИП
                                              ——————————————————|||
          КОД                 N                 СЕРИЯ           |||
                   ——————————    ——————————————       ——————————  |
          2. СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ                N
          СЕРИЯ
                                         ——————————————    —————
          3. ПАСПОРТ МАШИНЫ                N
          СЕРИЯ
                            ——————————————    ——————————————
          4.           ИНЫЕ
          ДОКУМЕНТЫ
                            ———————————————————————————————————————



     ДОВЕРЕННОЕ      (ПОДПИС
     ЛИЦО            Ь)
                ————



  "      "      20      Г.
    ————   ————    ————


     Приложение 4
     к административному регламенту предоставления
     государственной услуги по регистрации тракторов,
     самоходных дорожно-строительных и иных машин и
     прицепов к ним, выдаче на них государственных
     регистрационных знаков


     В государственную инспекцию гостехнадзора


                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я __________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________
______________________________________________________________________

Приложения:
___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

                    Сведения о собственнике машины
  ___________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)



  ДАТА          , ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ
  РОЖДЕНИЯ      ЛИЧНОСТЬ,
           ————                            ————
     (число, месяц, год)
____________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
проживающий _______________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт,
____________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
Телефон

                           Сведения о машине

Регистрационные знаки ___________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) _________________________________

Год выпуска _____________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ____________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________

Коробка передач N _______________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________



  ЦВЕТ      . ПАСПОРТ
            МАШИНЫ
       ————           ————
                      (серия, номер, дата выдачи)
                      Представитель собственника
           _________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)



  ДАТА          , ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ
  РОЖДЕНИЯ      ЛИЧНОСТЬ,
           ————                            ————
     (число, месяц, год)
____________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт,
____________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность ________________________________________________________
                  (когда, кем выдана, номер реестра)

     (оборотная сторона)

     Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора   о
принятом решении



  ВЫДАН   1. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕГИСТРАЦИОННЫЙ
  Ы:      ЗНАК ТИП
                                              ——————————————————|||
          КОД                 N                 СЕРИЯ           |||
                   ——————————    ——————————————       ——————————  |
          2. СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ                N
          СЕРИЯ
                                         ——————————————    —————
          3. ПАСПОРТ МАШИНЫ                N
          СЕРИЯ
                            ——————————————    ——————————————
          4.           ИНЫЕ
          ДОКУМЕНТЫ
                            ———————————————————————————————————————



  "      "      20      Г.   ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ
    ————   ————    ————                        ————


     Приложение 5
     к административному регламенту предоставления
     государственной услуги по регистрации тракторов,
     самоходных дорожно-строительных и иных машин
     и прицепов к ним, выдаче на них государственных
     регистрационных знаков


                              Блок-схема
                      административной процедуры