Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 20.11.2012 № 916

 



                        РЕСПУБЛИКА ХАКАСИЯ

                   МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                              ПРИКАЗ


    Об организации внутреннего контроля качества и безопасности
        медицинской деятельности в медицинских организациях

(В редакции Приказы Министерства здравоохранения Республики Хакасия
         от 14.08.2013 г. N 870; от 13.12.2013 г. N 1334)


от 20 ноября 2012 года           г. Абакан                    N 916

    В  соответствии  со  ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", 
на  основании  Положения  о Министерстве здравоохранения Республики 
Хакасия,  в  целях  обеспечения  внутреннего  контроля  качества  и  
безопасности     медицинской     деятельности    в    организациях,    
осуществляющих  медицинскую  деятельность  на территории Республики 
Хакасия

                       П Р И К А З Ы В А Ю:

    1. Утвердить:
    1.1.  Примерное  Положение  о  внутреннем  контроле  качества и
безопасности  медицинской  деятельности  в медицинских организациях
(приложение 1). (В  редакции  Приказа  Министерства здравоохранения
Республики Хакасия от 14.08.2013 г. N 870)
    1.2.  Примерную  Форму  журнала внутреннего контроля качества и
безопасности медицинской помощи (приложение 2). (В редакции Приказа
Министерства        здравоохранения        Республики       Хакасия
от 14.08.2013 г. N 870)
    1.3.   Примерную  Инструкцию  по  ведению  журнала  внутреннего
контроля качества и безопасности медицинской помощи (приложение 3).
(В редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия
от 14.08.2013 г. N 870)
    2.  Руководителям  государственных  учреждений  здравоохранения
Республики  Хакасия  своим приказом утвердить порядок осуществления
внутреннего    контроля   качества   и   безопасности   медицинской
деятельности. (В   редакции  Приказа  Министерства  здравоохранения
Республики Хакасия от 14.08.2013 г. N 870)
    3.  Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения 
Республики  Хакасия от 20.08.2008 N 501 "Об утверждении Положения о 
системе  ведомственного  контроля  качества  медицинской  помощи  в  
Республике Хакасия".
    4.   Контроль  за  исполнением  приказа  возложить  на  Первого  
заместителя Министра О.В. Ананьевского.


    Исполняющий обязанности Министра,
    Первый заместитель Министра          О.В. Ананьевский



                                                       Приложение 1
                                                          к приказу
                                       Министерства здравоохранения
                                                 Республики Хакасия
                                         от 20 ноября 2012 г. N 916

(В редакции Приказы Министерства здравоохранения Республики Хакасия
         от 14.08.2013 г. N 870; от 13.12.2013 г. N 1334)

 Примерное положение о внутреннем контроле качества и безопасности
        медицинской деятельности в медицинских организациях
    (В  редакции  Приказа  Министерства  здравоохранения Республики
Хакасия от 14.08.2013 г. N 870)

                        1. Общие положения

    1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
    Федеральным  законом  от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны 
здоровья граждан в Российской Федерации"; (В    редакции    Приказа
Министерства        здравоохранения        Республики       Хакасия
от 14.08.2013 г. N 870)
    Законом  Российской  Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите 
прав потребителей";
    постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012
N  291  "О  лицензировании медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")"; (В       редакции
Приказа    Министерства    здравоохранения    Республики    Хакасия
от 14.08.2013 г. N 870)
    приказом  Министерства  здравоохранения  и социального развития 
Российской  Федерации  от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка 
создания    и    деятельности    врачебной   комиссии   медицинской   
организации".
    1.2.  Положение  устанавливает порядок организации и проведения 
внутреннего   контроля   за   соответствием   качества  выполняемых  
медицинских  работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и 
безопасностью    медицинской    помощи,    оказываемой    гражданам    
организациями,    осуществляющими   медицинскую   деятельность   на   
территории Республики Хакасия (далее - медицинские организации).
    1.3.   Целью   внутреннего  контроля  качества  и  безопасности  
медицинской  деятельности  (далее  -  контроля качества медицинской 
помощи)  является обеспечение прав граждан на получение медицинской 
помощи   необходимого  объема  и  надлежащего  качества  на  основе  
применения  медицинских  технологий  в соответствии с утвержденными 
стандартами    и    порядками    оказания    медицинской    помощи,    
организационно-медицинскими   технологиями  медицинской  помощи  на  
этапах ее оказания, маршрутами движения пациентов.
    1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
    выявление  дефектов  медицинской  помощи,  оказанной конкретным 
пациентам,  установление  причин  их  возникновения  и  степени  их  
влияния на здоровье;
    оценка  организационных технологий оказания медицинской помощи, 
оптимальности   использования  кадровых  и  материально-технических  
ресурсов медицинской организации;
    организация  и  проведение контроля качества медицинской помощи 
по уровням, определенным пунктом 2.3 настоящего Положения;
    оценка  выводов  о  качестве  медицинской  помощи, сделанных на 
нижестоящих уровнях контроля;
    анализ    данных,   полученных   при   проведении   мониторинга   
показателей качества медицинской помощи в медицинской организации;
    оценка   удовлетворенности   пациентов   оказанной  медицинской  
помощью;
    подготовка    предложений    для    руководителя    медицинской    
организации,   направленных   на  устранение  причин  возникновения  
дефектов  медицинской  помощи,  повышение  качества и эффективности 
оказываемой медицинской помощи.
    1.5.   Основные   термины   и   определения,  используемые  при  
организации и проведении контроля качества медицинской помощи:
    контроль качества медицинской помощи - определение соответствия 
оказанной   медицинской   помощи  установленным  на  данный  период  
стандартам  и  современному уровню медицинской науки и технологий с 
учетом объективно имеющихся потребностей отдельных пациентов;
    стандарт  - нормативный документ, в котором устанавливаются для 
всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или 
характеристики,  касающиеся  различных  видов  деятельности  или их 
результатов  и  который направлен на достижение оптимальной степени 
упорядочения в определенной области;
    протокол  ведения  больного (отраслевой стандарт) - нормативный 
документ  системы  стандартизации  в  здравоохранении, определяющий 
требования   к   выполнению   медицинской   помощи   больному   при   
определенном   заболевании,   с   определенным  синдромом  или  при  
определенной клинической ситуации;
    дефекты   медицинской   помощи   -   действия  или  бездействие  
медицинского   персонала,  являющиеся  несоответствием  медицинской  
помощи     (медицинской     услуги)    обязательным    требованиям,    
предусмотренным     законодательством,     нарушением    требований    
безопасности медицинской услуги; несоответствием медицинской помощи 
(услуги)  целям,  для  которых  данная  медицинская помощь (услуга) 
обычно   оказывается,  выразившимся  в  причинении  вреда  жизни  и  
здоровью   пациентов,  неоптимальным  выбором  технологии  оказания  
медицинских   услуг,   нарушением   правил  оформления  медицинской  
документации;
    ятрогении  (ятрогенные  осложнения  медицинской помощи) - любые 
нежелательные  или  неблагоприятные  последствия  профилактических,  
диагностических  и  терапевтических мероприятий, которые приводят к 
нарушениям функций организма, инвалидности или смерти.
 
 2. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской
                              помощи

    2.1.  Контроль  качества  медицинской помощи проводится во всех 
организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.
    Контроль   качества   медицинской   помощи   осуществляется   в   
медицинской  организации  при  наличии  лицензии  на  осуществление  
медицинской деятельности на вид работ (услуг): "экспертиза качества 
медицинской помощи".
    В  случае отсутствия у медицинской организации лицензии, на вид 
работ (услуг): "экспертиза качества медицинской помощи", внутренний 
контроль  качества  и  безопасности  медицинской  помощи может быть 
обеспечен путем заключения договора с организацией здравоохранения, 
имеющей  лицензию  на  данный вид работ (услуг). Услуги по контролю 
качества  медицинской  помощи, предоставляемые согласно заключенным 
договорам,   должны  соответствовать  требованиям  законодательства  
Российской  Федерации  и  выполняться  в  соответствии  с настоящим 
Положением.
    2.2.   Контроль   качества  медицинской  помощи  осуществляется  
работниками,   ответственными   за   проведение  контроля  качества  
медицинской помощи (далее - ответственными за проведение контроля), 
назначенными приказом руководителя медицинской организации.
    2.3.  Контроль  качества  медицинской  помощи осуществляется по 
трехуровневой системе:
    первый    уровень    контроля    -    заведующие    отделениями    
(подразделений) медицинской организации;
    второй  уровень контроля - заместители руководителя медицинской 
организации;
    третий   уровень  контроля  -  врачебная  комиссия  медицинской  
организации (ВК).
    2.4.   Функции   заведующего  отделением  (подразделением)  при  
осуществлении   контроля   качества   медицинской   помощи  (первый  
уровень):
    контроль  за  обоснованностью, своевременностью и правильностью 
постановки    диагноза,   проводимого   лечения,   направления   на   
госпитализацию,  санаторно-курортное  лечение и МСЭ, выдачи листков 
нетрудоспособности,  выписки  рецептов, в т. ч. льготным категориям 
граждан;
    контроль  за  работой с хроническими больными и группой часто и 
длительно    болеющих,    проведением   диспансерных   осмотров   и   
диспансерному наблюдению;
    анализ  заболеваемости  с  временной  утратой трудоспособности, 
летальности, первичного выхода на инвалидность, госпитализации;
    контроль    совместно    со    старшей    медицинской   сестрой   
санитарно-эпидемиологического     режима,    прививочной    работы,    
своевременности и правильности выполнения врачебных назначений;
    контроль  за  правильностью  ведения  утвержденной  медицинской  
документации.
    2.5.  Функции  заместителя  главного  врача  при  осуществлении  
контроля качества медицинской помощи (второй уровень):
    контроль   за   обеспечением  преемственности  в  работе  между  
поликлиникой,  стационаром,  подразделениями  скорой  и  неотложной  
помощи,   диагностическими   службами   и  другими  медицинскими  и  
фармацевтическими организациями;
    организация работы лечебно-контрольной комиссии;
    анализ    летальности    с    разбором    случаев   расхождения   
патологоанатомического и клинического диагнозов;
    организация   работы   комиссии   по   госпитализации,   анализ   
обоснованности   плановой   и  экстренной  госпитализации,  полноты  
использования возможностей амбулаторного этапа лечения;
    контроль совместно с главной медицинской сестрой за соблюдением 
санитарно-эпидемиологического   режима,   анализ   актов   проверок   
Роспотребнадзора;
    метрологическим    обслуживанием   и   состоянием   медицинской   
аппаратуры;   повышением  квалификации  врачебного  и  сестринского  
персонала.
    2.6.  Функции  врачебной  комиссии  при  осуществлении контроля 
качества медицинской помощи (третий уровень):
    принятие   решений   по   вопросам  профилактики,  диагностики,  
лечения,  медицинской  реабилитации  и санаторно-курортного лечения 
граждан  в  наиболее  сложных  и  конфликтных  ситуациях, требующих 
комиссионного рассмотрения;
    определение трудоспособности граждан;
    продление  листков  нетрудоспособности в случаях, установленных 
законодательством Российской Федерации;
    принятие   решения   по   вопросу  о  направлении  пациента  на  
медико-социальную  экспертизу  в  соответствии  с законодательством 
Российской Федерации;
    проведение  экспертизы  профессиональной  пригодности некоторых 
категорий работников;
    оценка     качества,     обоснованности     и     эффективности     
лечебно-диагностических   мероприятий,   в   том  числе  назначения  
лекарственных препаратов;
    оценка  соблюдения  в  медицинской  организации  установленного  
порядка ведения медицинской документации;
    разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений 
в процессе диагностики и лечения пациентов;
    изучение  каждого  случая  смерти  пациента  в  целях выявления 
причины   смерти,  а  также  выработки  мероприятий  по  устранению  
нарушений  в  деятельности  медицинской  организации  и медицинских 
работников   в  случае,  если  такие  нарушения  привели  к  смерти  
пациента;
    принятие  решения  по вопросам назначения и коррекции лечения в 
целях   учета   данных  пациентов  при  обеспечении  лекарственными  
препаратами   в   соответствии   с   законодательством   Российской   
Федерации;
    принятие   решения  о  назначении  лекарственных  препаратов  в  
случаях  и  в  порядке,  которые установлены нормативными правовыми 
актами  Российской  Федерации  и  субъектов  Российской  Федерации,  
устанавливающими  порядок  назначения  и  выписывания лекарственных 
препаратов,   включая   наркотические   лекарственные  препараты  и  
психотропные   лекарственные   препараты   а   также  лекарственных  
препаратов,  обеспечение  которыми осуществляется в соответствии со 
стандартами  медицинской  помощи  по рецептам врача (фельдшера) при 
оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных 
услуг;
    проведение   отбора   пациентов,   формирование  и  направление  
комплекта   документов  в  комиссию  органа  исполнительной  власти  
субъекта  Российской  Федерации  в  сфере здравоохранения по отбору 
пациентов  для  оказания  высокотехнологичной  медицинской помощи в 
соответствии  с  Порядком  направления граждан Российской Федерации 
для   оказания   высокотехнологичной  медицинской  помощи  за  счет  
бюджетных   ассигнований,  предусмотренных  в  федеральном  бюджете  
Министерству  здравоохранения  и  социального  развития  Российской  
Федерации,   путем   применения  специализированной  информационной  
системы,   утвержденным  приказом  Министерства  здравоохранения  и  
социального  развития  Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 
1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 
февраля 2012 г. N 23164);
    вынесение   медицинского   заключения  о  наличии  (отсутствии)  
медицинских    показаний   и   медицинских   противопоказаний   для   
медицинской  реабилитации  и санаторно-курортного лечения граждан в 
случаях,  предусмотренных  нормативными правовыми актами Российской 
Федерации   и   субъектов  Российской  Федерации,  устанавливающими  
порядок   направления   граждан   на   медицинскую  реабилитацию  и  
санаторно-курортное лечение;
    выдача   заключения   о   нуждаемости  ветерана  в  обеспечении  
протезами   (кроме   зубных   протезов),   протезно-ортопедическими   
изделиями   в   соответствии   с  Правилами  обеспечения  инвалидов  
техническими  средствами реабилитации и отдельных категорий граждан 
из    числа    ветеранов   протезами   (кроме   зубных   протезов),   
протезно-ортопедическими  изделиями,  утвержденными  постановлением  
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240;
    осуществление  медицинского  освидетельствования  подозреваемых  
или  обвиняемых  в  совершении  преступлений,  в  отношении которых 
избрана  мера  пресечения  в виде заключения под стражу, на предмет 
наличия  у них тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых 
заболеваний,  препятствующих  содержанию  под стражей подозреваемых 
или    обвиняемых    в    совершении   преступлений,   утвержденный   
постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 
г.  N 3 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 4, 
ст. 608);
    проведение   обязательных   предварительных   и   периодических   
медицинских  осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых 
работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
    выдача  справки  об отсутствии медицинских противопоказаний для 
работы  с  использованием  сведений,  составляющих  государственную  
тайну;
    вынесение  медицинского  заключения  о  том,  что  при  изъятии  
органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его 
здоровью не будет причинен значительный вред;
    анализ  заболеваемости,  в  том  числе матерей и новорожденных, 
внутрибольничными  инфекциями,  разработка и реализация мероприятий 
по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;
    организация   и  проведение  внутреннего  контроля  качества  и  
безопасности  медицинской  деятельности  (по  решению  руководителя  
медицинской организации);
    взаимодействие  в работе по вопросам, относящимся к компетенции 
врачебной   комиссии,   с  территориальными  фондами  обязательного  
медицинского    страхования,    региональными   отделениями   Фонда   
социального   страхования  Российской  Федерации,  территориальными  
органами  Федеральной  службы  по надзору в сфере здравоохранения и 
социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты 
прав    потребителей    и   благополучия   человека,   федеральными   
учреждениями    медико-социальной    экспертизы,    со   страховыми   
медицинскими организациями, иными органами и организациями;
    рассмотрение   обращений   (жалоб)  по  вопросам,  связанным  с  
оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации.
    2.7.   При   наличии  в  медицинской  организации  структурного  
подразделения  -  службы  контроля  качества медицинской помощи или 
невозможности  по объективным причинам проведения контроля качества 
медицинской  помощи  по  трехуровневой  системе  контроля  контроль  
осуществляется  в  соответствии со структурой и штатным расписанием 
медицинской организации.
    Контроль  качества  медицинской  помощи не может осуществляться 
ответственными  лицами  за  проведение  контроля  в  случаях, когда 
медицинская  помощь  оказывалась  самими  ответственными  лицами за 
проведение контроля.
    2.8.   Медицинской   организацией   обеспечивается  прохождение  
ответственными   за   проведение  контроля  из  числа  заместителей  
руководителя   тематического  повышения  квалификации  по  контролю  
качества медицинской помощи.
    2.9.  Ответственные  за  проведение контроля несут персональную 
ответственность   за   объективность   оценки   качества  оказанной  
медицинской  помощи  при  проведении  контроля качества медицинской 
помощи  в  соответствии  с Трудовым кодексом Российской Федерации и 
должностными инструкциями.
    2.10. В медицинских организациях, имеющих трехуровневую систему 
контроля   качества   медицинской   помощи,  приказом  руководителя  
назначается   работник,   ответственный   за  организацию  контроля  
качества  медицинской помощи, преимущественно из числа заместителей 
руководителя медицинской организации (уполномоченный по качеству).
    2.11.  В  необходимых  случаях для проведения контроля качества 
медицинской  помощи могут привлекаться (по согласованию) в качестве 
экспертов:   работники  медицинских  ВУЗов,  работники  медицинских  
научно-исследовательских  институтов,  работники других медицинских 
организаций.
    В   необходимых   случаях   при  проведении  контроля  качества  
медицинской помощи может проводиться осмотр пациента.
    2.12.   В  медицинских  организациях  для  проведения  контроля
качества     медицинской     помощи     разрабатывается    порядок,
регламентирующий   с   учетом   структуры,  штатного  расписания  и
специфики деятельности медицинской организации: (В редакции Приказа
Министерства        здравоохранения        Республики       Хакасия
от 13.12.2013 г. N 1334)
    уровни  контроля качества медицинской помощи (п. 2.3 настоящего 
Положения);
    перечень     подразделений     (отделений)    с    работниками,    
ответственными за проведение контроля;
    объемы проведения контроля на каждом уровне (п. 2.18 настоящего 
Положения);
    случаи,  подлежащие  контролю  в  обязательном порядке (п. 2.15 
настоящего Положения);
    обязанности  работника,  ответственного за организацию контроля 
качества медицинской помощи в медицинской организации;
    обязанности ответственных лиц за проведение контроля;
    порядок  регистрации  и  анализа  результатов контроля качества 
медицинской помощи (пп. 2.22-2.30 настоящего Положения);
    порядок   использования   результатов   проведенного   контроля   
качества  медицинской  помощи в целях управления качеством оказания 
медицинской помощи (п. 2.34 настоящего Положения);
    порядок проведения анкетирования пациентов (раздел 3 настоящего 
Положения).
    2.13.   Контроль  качества  медицинской  помощи  проводится  по  
случаям  медицинской  помощи,  оказанной в медицинской организации, 
независимо   от   источника  финансирования  оказанной  медицинской  
помощи,   должностей   и   квалификации   работников,   оказывавших   
медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка 
нетрудоспособности и других факторов.
    2.14.   Контроль  качества  медицинской  помощи  проводится  по  
медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, 
медицинской  карте  стационарного  больного,  карте  вызова  скорой  
медицинской   помощи,  иной  медицинской  документации,  содержащей  
информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом 
случае).
    2.15.  В  обязательном  порядке  контролю  качества медицинской 
помощи подлежат следующие случаи:
    2.15.1. В амбулаторно-поликлинических подразделениях:
    случаи   летальных   исходов   в   детском   возрасте   и   лиц   
трудоспособного возраста;
    случаи,  сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе 
внутрибольничного   инфицирования   и   нежелательных   реакций  на  
применение лекарственных препаратов;
    случаи  первичного  выхода  на инвалидность лиц трудоспособного 
возраста и детей;
    случаи  заболеваний  со  значительно  (более  50%  от  средних)  
удлиненными сроками лечения;
    случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
    случаи       расхождений      диагнозов      поликлиники      и      
патологоанатомических диагнозов;
    случаи    первичного    выявления   запущенных   онкологических   
заболеваний;
    случаи,  сопровождавшиеся  жалобами  пациентов  или их законных 
представителей на качество оказания медицинской помощи;
    2.15.2. В стационарных подразделениях:
    случаи летальных исходов;
    случаи,  сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе 
внутрибольничного   инфицирования   и   нежелательных   реакций  на  
применение лекарственных препаратов;
    случаи  повторной  госпитализации  по  поводу  одного и того же 
заболевания  в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее 
запланирована;
    случаи  заболеваний  со  значительно  (более  50%  от  средних)  
удлиненными сроками лечения;
    случаи   расхождений  заключительных  клинических  диагнозов  и  
патологоанатомических диагнозов;
    случаи    расхождений    дооперационных   и   послеоперационных   
диагнозов;
    случаи,  сопровождавшиеся  жалобами  пациентов  или их законных 
представителей на качество оказания медицинской помощи.
    2.15.3.   В  подразделениях  скорой  и  неотложной  медицинской  
помощи:
    случаи летальных исходов во время транспортировки;
    случаи  повторных  вызовов по одному и тому же поводу в течение 
суток;
    случаи,  сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе 
нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
    случаи,  сопровождавшиеся  жалобами  пациентов  или их законных 
представителей на качество оказания медицинской помощи.
    2.16. Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в 
обязательном  порядке,  отбираются  для  проверки  и  проверяются в 
первую очередь.
    Все  прочие  случаи  оказания  медицинской  помощи должны иметь 
одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.
    Отбор  случаев для проведения проверки осуществляется с охватом 
всех  подразделений  (отделений, должностей медицинских работников) 
медицинской организации.
    В   случае   необходимости   может   быть   проведена  проверка  
совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.
    2.17.  Из  случаев,  подлежащих  контролю  качества медицинской 
помощи  в  обязательном  порядке,  врачебной  комиссией медицинской 
организации (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются:
    случаи,  сопровождавшиеся  жалобами  пациентов  или их законных 
представителей на качество оказания медицинской помощи;
    случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;
    иные   случаи,  в  соответствии  с  положением  о  деятельности  
врачебной комиссии.
    2.18.  Устанавливаются  следующие минимальные объемы проведения 
контроля  качества  медицинской  помощи,  сверх случаев, подлежащих 
контролю в обязательном порядке:
    для  заместителей  руководителя  медицинской  организации  - не 
менее 50 экспертиз в течение квартала;
    для  заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями по 
числу посещений:
    - до 250 посещений в смену - не менее 30 случаев в месяц;
    - свыше 250 посещений в смену - не менее 50 случаев в месяц;
    - свыше 500 посещений в смену - не менее 100 случаев в месяц;
    для заведующих стационарными подразделениями - 100% случаев;
    для  старшего врача (фельдшера) смены скорой медицинской помощи 
не менее 20% случаев оказания медицинской помощи.
    2.19.  Объемы работы врачебной комиссии медицинской организации 
(далее  -  ВК)  по  проведению контроля качества медицинской помощи 
определяются  функциями в обеспечении контроля качества медицинской 
помощи,  возложенными  на  ВК  действующими  нормативными правовыми 
документами  Российской  Федерации  и распорядительными документами 
медицинской организации.
    2.20.   В   целях  своевременного  устранения  причин  дефектов  
медицинской  помощи  и  обеспечения  эффективной  обратной  связи с 
исполнителями    медицинских   услуг   рекомендуется   обеспечивать   
проведение  контроля  качества  медицинской помощи в текущем режиме 
(не реже чем 1 раз в неделю).
    2.21.  При  проведении  контроля  качества  медицинской  помощи  
ответственные  за проведение контроля руководствуются: федеральными 
стандартами    медицинской    помощи,   региональными   стандартами   
медицинской    помощи,   протоколами   ведения   больных,   другими   
нормативными  правовыми  документами,  клиническими рекомендациями, 
формулярными   статьями   и   другими   источниками   доказательной   
медицинской практики.
    2.22.   Контроль  качества  медицинской  помощи  проводится  по  
методике  экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской 
помощи,  заключающейся  в проведении последовательной оценки каждой 
составляющей  конкретного  случая  оказания  медицинской  помощи, с 
учетом его клинических особенностей:
    сбор жалоб и анамнеза;
    проведение клинико-диагностических мероприятий;
    оформление диагноза;
    проведение лечебных мероприятий;
    проведение профилактических мероприятий;
    проведение     медицинской    экспертизы    или    медицинского    
освидетельствования;
    оформление медицинской документации.
    2.23.  При  проведении  контроля  качества  медицинской  помощи  
используются следующие критерии:
    критерий своевременности оказания медицинской помощи - отражает 
своевременность    оказанной    медицинской    помощи   объективным   
потребностям конкретного пациента;
    критерий   объемов   оказания  медицинской  помощи  -  отражает  
соответствие   объемов  оказанной  медицинской  помощи  объективным  
потребностям конкретного пациента;
    критерий преемственности оказания медицинской помощи - отражает 
соблюдение   преемственности   при   оказании   медицинской  помощи  
подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) медицинской 
организации;
    критерий   соблюдения   медицинских   технологий   -   отражает   
соблюдение  медицинскими работниками зарегистрированных медицинских 
технологий  при их назначении и непосредственно в процессе оказания 
медицинской помощи;
    критерий  безопасности  оказания  медицинской помощи - отражает 
оптимальность    выбора   медицинских   технологий   при   оказании   
медицинской  помощи,  с  учетом минимизации риска их применения для 
конкретного  пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных 
мер  профилактики  ятрогенных  осложнений,  а  также  соблюдение  в  
подразделениях    (отделениях)   правил   хранения   и   применения   
лекарственных препаратов и расходных материалов;
    критерий  эффективности  оказания медицинской помощи - отражает 
достижение   целевых   результатов   оказания   медицинской  помощи  
конкретному пациенту.
    Критерии     качества     медицинской    помощи    используются    
ответственными  лицами  за  проведение  контроля  при оценке каждой 
составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи.

------------------------------------------------
|Показатели                        |Коэффициент|
|                                  |качества   |
|----------------------------------+-----------|
|1. Сбор жалоб, анамнеза           |           |
|----------------------------------+-----------|
|Полно, своевременно               |1          |
|----------------------------------+-----------|
|Частично, несвоевременно,         |0,5        |
|избыточно, что не отразилось на   |           |
|исходе заболевания                |           |
|----------------------------------+-----------|
|Неполно, несвоевременно, повлекло |0          |
|за собой ухудшение состояния      |           |
|больного                          |           |
|----------------------------------+-----------|
|2. Диагностические мероприятия    |           |
|----------------------------------+-----------|
|Своевременно, обоснованно, в      |2          |
|оптимальном объеме, риск          |           |
|минимизирован, преемственность    |           |
|соблюдена, целевой результат      |           |
|достигнут                         |           |
|----------------------------------+-----------|
|Выполнено частично, избыточно,    |1          |
|нарушена преемственность          |           |
|----------------------------------+-----------|
|Несвоевременно, необоснованно,    |0          |
|риск не минимизирован, целевой    |           |
|результат не достигнут            |           |
|----------------------------------+-----------|
|3. Оформление диагноза            |           |
|----------------------------------+-----------|
|Полно, обоснованно                |1          |
|----------------------------------+-----------|
|Не полностью сформулирован,       |0,5        |
|недостаточно обоснован, нарушена  |           |
|структура диагноза, не отмечены   |           |
|сопутствующие заболевания         |           |
|----------------------------------+-----------|
|Не соответствует клинике,         |0          |
|расхождение с                     |           |
|патологоанатомическим диагнозом   |           |
|----------------------------------+-----------|
|4. Лечебные мероприятия           |           |
|----------------------------------+-----------|
|Своевременно, оптимально          |2          |
|(соответствие стандартам), риск   |           |
|минимизирован, преемственность    |           |
|соблюдена, адекватные сроки,      |           |
|целевой результат достигнут       |           |
|----------------------------------+-----------|
|Неполно, избыточно                |1          |
|(полипрогмазия), несвоевременно   |           |
|начато, необоснованно длительно,  |           |
|целевой результат достигнут       |           |
|частично                          |           |
|----------------------------------+-----------|
|не соответствует стандартам,      |0          |
|преемственность нарушена, риск не |           |
|минимизирован, необоснованно      |           |
|ранняя выписка, целевой результат |           |
|не достигнут                      |           |
|----------------------------------+-----------|
|5. Профилактические мероприятия   |           |
|----------------------------------+-----------|
|Назначены своевременно,           |2          |
|рационально, в полном объеме,     |           |
|риск минимизирован                |           |
|----------------------------------+-----------|
|Несвоевременно, недостаточно,     |1          |
|избыточно                         |           |
|----------------------------------+-----------|
|Не назначены                      |0          |
|----------------------------------+-----------|
|6. Экспертиза, освидетельствование|           |
|----------------------------------+-----------|
|Своевременно, в полном объеме,    |1          |
|заключение соответствует          |           |
|установленным требованиям         |           |
|----------------------------------+-----------|
|Несвоевременно, не полностью      |0,5        |
|соответствует требованиям         |           |
|----------------------------------+-----------|
|Не проведена, заключение          |0          |
|необоснованно                     |           |
|----------------------------------+-----------|
|7. Оформление документации        |           |
|----------------------------------+-----------|
|Соответствует установленным       |1          |
|требованиям                       |           |
|----------------------------------+-----------|
|Небрежное оформление, неточности  |0,5        |
|и разночтения, не принятые        |           |
|сокращения (аббревиатуры)         |           |
|----------------------------------+-----------|
|Невозможность прочтения, утеряны  |0          |
|анализы, не записаны заключения   |           |
|проведенных исследований и        |           |
|консультации специалистов,        |           |
|внесены ложные сведения           |           |
|----------------------------------+-----------|
|Сумма баллов (мах 10)             |10         |
------------------------------------------------

    2.24.  Результаты  проверки каждого случая оказания медицинской 
помощи  регистрируются  в  журналах  контроля  качества медицинской 
помощи,  которые ведутся ответственным лицом за проведение контроля 
на 1 и 2 уровнях контроля.
    Учет   результатов   контроля   качества   медицинской  помощи,  
проведенного  ВК,  осуществляется  в  соответствии  с  действующими  
нормативными   правовыми   документами   Российской   Федерации   и   
распорядительными документами медицинской организации.
    Учет  результатов  проведенного  контроля  качества медицинской 
помощи осуществляется в медицинской организации в форме ежемесячных 
отчетов  и  анализа  качества  медицинской помощи в целом по итогам 
прошедшего года.
    Учет  результатов  контроля  качества  медицинской помощи может 
быть  представлен  в  электронном  виде с соблюдением установленной 
формы  журнала  контроля качества медицинской помощи, с последующей 
ежемесячной   распечаткой   и   подписью   ответственного  лица  за  
проведение контроля.
    2.25.  По  результатам  экспертизы  случая оказания медицинской 
помощи  ответственные  за  проведение  контроля в журналах контроля 
качества  по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи 
определяют коэффициент качества медицинской помощи (КМП):
    КМП = сумма баллов по каждому критерию (1-7), деленная на 10
    затем выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи 
на основании итогового коэффициента качества:
    качественно оказанная медицинская помощь (КМП > 0,8);
    качественно   оказанная  медицинская  помощь,  сопровождавшаяся  
единичными  дефектами  медицинской  помощи, которые не привели и не 
могли  привести  к  ухудшению  состояния  здоровья пациента или его 
смерти (КМП 0,55-0,8);
    некачественно оказанная медицинская помощь (КМП < 0,55).
    2.26.  Информация,  полученная  в  результате  оценки  качества  
медицинской, помощи, доводится до сведения руководителя медицинской 
организации и является предметом обсуждения среди сотрудников.
    2.27.   Ответственными   лицами   за   проведение  контроля  по  
результатам  контроля  качества  медицинской помощи незамедлительно 
принимаются  меры  по  недопущению  повторения  выявленных дефектов 
медицинской  помощи  в  случаях,  если  принятие  вышеназванных мер 
находится  в  пределах  их  полномочий.  В иных случаях предложения 
доводятся до руководителя медицинской организации.
    2.28.  Журналы  контроля качества медицинской помощи хранятся в 
медицинской организации 3 года.
    2.29.  В  случаях,  требующих  проведения  детальной экспертной 
оценки  и анализа (например, в случаях жалоб пациентов), результаты 
проведенного   контроля  качества  медицинской  помощи  оформляются  
отдельным  Актом,  с  регистрацией  в  журнале внутреннего контроля 
качества и безопасности медицинской помощи.
    2.30.  Анализ проведенного контроля качества медицинской помощи 
должен содержать следующие сведения:
    1) отчетный период;
    2) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:
количество проверенных случаев, % от общего количества случаев;
    количество  проверенных случаев, из числа подлежащих контролю в 
обязательном   порядке,  %  от  общего  числа  случаев,  подлежащих  
контролю в обязательном порядке;
    3) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи 
(в абсолютных цифрах и в % от количества проверенных случаев):
    количество случаев качественно оказанной медицинской помощи;
    количество  случаев  качественно  оказанной медицинской помощи, 
сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи;
    количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи;
    4)  структура  дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты 
диагностических  мероприятий;  дефекты оформления диагноза; дефекты 
лечебно-профилактических   мероприятий;   дефекты   преемственности   
этапов, дефекты оформления медицинской документации;
    5)  краткие  сведения  о мерах, принятых ответственным лицом за 
проведение   контроля  по  итогам  проведенного  контроля  качества  
медицинской помощи;
    6)   предложения   по  итогам  проведенного  контроля  качества  
медицинской помощи для руководителя медицинской организации;
    7)  Ф.  И.  О., должность, подпись ответственного за проведение 
контроля.
    8)  наименование  проверенной  медицинской  организации, печать 
организации,    предоставляющей   услуги   по   контролю   качества   
медицинской  помощи  (в  случае  предоставления  услуг  по контролю 
качества медицинской помощи согласно заключенному договору).
    2.31. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи 
по  медицинской  организации  в целом (или в разрезе подразделений) 
доводятся   до   сведения  медицинских  работников  и  руководителя  
медицинской организации ежемесячно.
    2.32. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи 
по  итогам  прошедшего  года  хранятся в медицинской организации не 
менее 3 лет.
    2.33.  Сведения  о  результатах  проведенного контроля качества 
медицинской   помощи  предоставляются  медицинской  организацией  в  
контролирующие органы в установленном порядке.
    2.34. По результатам проведенного контроля качества медицинской 
помощи   в   медицинской   организации  планируются  и  реализуются  
мероприятия,   направленные   на   устранение   причин,   вызвавших   
возникновение  дефектов медицинской помощи, на повышение качества и 
эффективности оказываемой медицинской помощи:
    организационные    мероприятия    -    проведение    совещаний,    
конференций,    инструктажей,    издание    приказов,   инструкций,   
регламентов,  совершенствование организационных технологий оказания 
медицинской   помощи,   административные  обходы,  административные  
дежурства  в  вечерние  часы,  выходные  и  праздничные дни, работа 
врачебных  подкомиссий (ЛКК, КИЛИ, ЭВН, лекарственного обеспечения) 
и другие;
    образовательные  мероприятия - проведение клинических разборов, 
патологоанатомических    конференций,    направление    медицинских    
работников  на  повышение  квалификации  (в том числе внеплановое), 
научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников 
современной  медицинской литературой (в том числе через Интернет) и 
другие;
    дисциплинарные    мероприятия   -   применение   дисциплинарных   
взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и 
должностными инструкциями работников;
    экономические  мероприятия - использование показателей качества 
медицинской  помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских 
работников, контроль за использованием ресурсов;
    мероприятия  по совершенствованию материально-технической базы, 
информатизации   медицинской  организации  -  проведение  ремонтов,  
обновление оборудования, внедрение информационных систем;
    мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской 
организации  медицинскими  работниками  -  планирование  подготовки  
специалистов, обеспечение преемственности, наставничество.
    2.35.  Контроль  за реализацией принятых управленческих решений 
по  вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается 
руководителем  медицинской  организации  или  ответственным  лицом,  
назначенным приказом руководителя медицинской организации.
    2.36.   онтроль  за  обеспечением  и  проведением  медицинскими
организациями  контроля  качества медицинской помощи осуществляется
Министерством здравоохранения Республики Хакасия. (В       редакции
Приказа    Министерства    здравоохранения    Республики    Хакасия
от 13.12.2013 г. N 1334)

            3. Порядок проведения анкетирования граждан

    3.1.  В  целях  изучения  удовлетворенности  граждан  оказанной  
медицинской   помощью   рекомендуется   проведение  в  организациях  
здравоохранения анонимного анкетирования граждан с периодичностью 1 
раз в квартал.
    3.2.   При   организации  и  проведении  анкетирования  граждан  
рекомендуется   руководствоваться   нормативными  правовыми  актами  
Российской  Федерации,  Республики Хакасия и рекомендациями органов 
управления здравоохранением Республики Хакасия.
    3.3.   Результаты   проведенного   анкетирования   используются   
руководителем  медицинской  организации  в  целях совершенствования 
качества    медицинской    помощи,    оказываемой    гражданам,   и   
совершенствования  организационных  технологий оказания медицинской 
помощи.
    3.4. Примеры анкет:

                АНКЕТИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ

--------------------------------------------------------
|Приемное отделение       |Обведите нужный ответ       |
|-------------------------+----------------------------|
|Процесс оформления       |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|документов и осмотр      |    |    |         |ответить|
|врачом осуществлен       |    |    |         |        |
|быстро и четко           |    |    |         |        |
|-------------------------+----+----+---------+--------|
|Персонал вежлив и        |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|доброжелателен           |    |    |         |ответить|
|------------------------------------------------------|
|Питание                                               |
|------------------------------------------------------|
|Буфетчица вежлива и      |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|отзывчива                |    |    |         |ответить|
|-------------------------+----+----+---------+--------|
|Качество пищи            |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|удовлетворяет            |    |    |         |ответить|
|------------------------------------------------------|
|Палаты                                                |
|------------------------------------------------------|
|Уютные и удобные         |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|                         |    |    |         |ответить|
|-------------------------+----+----+---------+--------|
|Проводится ежедневная и  |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|качественная уборка      |    |    |         |ответить|
|-------------------------+----+----+---------+--------|
|Постельное белье меняют в|Один|Два |Три раза |Не      |
|течение 10 дней          |раз |раза|         |меняют  |
|-------------------------+----+----+---------+--------|
|Санитарка вежлива и      |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|аккуратна                |    |    |         |ответить|
|------------------------------------------------------|
|Сестринский уход                                      |
|------------------------------------------------------|
|Медсестры                |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|квалифицированные        |    |    |         |ответить|
|-------------------------+----+----+---------+--------|
|Медсестра немедленно     |Да  |Нет |Не всегда|Не могу |
|является по вызову       |    |    |         |ответить|
|-------------------------+----+----+---------+--------|
|Медсестры предупреждают  |Да  |Нет |Не всегда|Не могу |
|о возможных ощущениях    |    |    |         |ответить|
|больного во время        |    |    |         |        |
|процедур                 |    |    |         |        |
|------------------------------------------------------|
|Врачи                                                 |
|------------------------------------------------------|
|Врач внимателен и        |Да  |Нет |Всегда   |Не могу |
|отзывчив, беседуя, не    |    |    |спешит   |ответить|
|торопится                |    |    |         |        |
|-------------------------+----+----+---------+--------|
|Врач отвечает на все     |Да  |Нет |Не всегда|Не могу,|
|вопросы о ходе вашего    |    |    |         |ответить|
|лечения и состояния      |    |    |         |        |
|здоровья                 |    |    |         |        |
|------------------------------------------------------|
|Диагностические и вспомогательные лечебные службы     |
|------------------------------------------------------|
|Я полностью удовлетворен |Да  |Нет |Не совсем|Не могу |
|работой этих служб       |    |    |         |ответить|
|------------------------------------------------------|
|Общие впечатления                                     |
|------------------------------------------------------|
|Обстановка в отделении   |Тихо|Шум-|Не могу ответить  |
|                         |    |но  |                  |
|-------------------------+----+----+------------------|
|Персонал представляется  |Да  |Нет |Не всегда|Не могу |
|при первом знакомстве    |    |    |         |ответить|
--------------------------------------------------------



                                                       Приложение 2
                                                          к приказу
                                       Министерства Здравоохранения
                                                 Республики Хакасия
                                         от 20 ноября 2012 г. N 916

(В редакции Приказы Министерства здравоохранения Республики Хакасия
         от 14.08.2013 г. N 870; от 13.12.2013 г. N 1334)

      Примерная форма журнала внутреннего контроля качества и
                  безопасности медицинской помощи

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Дата    |Ф.И.О.   |Ф.И.О.  |Адрес, |Диагноз|Выявленные дефекты медицинской помощи                                       |Итоговая   |Примечания|
|п/п|проверки|лечащего |пациента|номер  |       |----------------------------------------------------------------------------|оценка     |          |
|   |        |врача,   |        |истории|       |Сбора   |Диагно-  |Оформления|Лечебных   |Профилак-|Экспертизы |Оформления  |качества   |          |
|   |        |отделение|        |болезни|       |жалоб,  |стических|диагноза  |мероприятий|тических |или        |медицинской |медицинской|          |
|   |        |         |        |       |       |анамнеза|мероприя-|          |           |мероприя-|освидетель-|документации|помощи     |          |
|   |        |         |        |       |       |        |тий      |          |           |тий      |ствования  |            |           |          |
|---+--------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+----------+-----------+---------+-----------+------------+-----------+----------|
|I  |2       |3        |4       |5      |6      |7       |8        |9         |-.0        |11       |12         |13          |14         |15        |
|---+--------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+----------+-----------+---------+-----------+------------+-----------+----------|
|   |        |         |        |       |       |        |         |          |           |         |           |            |           |          |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



                                                       Приложение 3
                                                          к приказу
                                       Министерства Здравоохранения
                                                 Республики Хакасия
                                         от 20 ноября 2012 г. N 916

(В редакции Приказы Министерства здравоохранения Республики Хакасия
         от 14.08.2013 г. N 870; от 13.12.2013 г. N 1334)

   Примерная инструкция по ведению журнала внутреннего контроля
            качества и безопасности медицинской помощи

    1. В 1 графе журнала указывается порядковый номер  проверяемого
случая оказания медицинской помощи. Нумерация обнуляется  с  начала
каждого календарного года.
    2. Во 2-й графе указывается дата проведения проверки.
    3. В 3-й графе  указывается  фамилия  и  инициалы  медицинского
работника,    оказывавшего    медицинскую     помощь,     отделение
(подразделение), в котором он работает.
    4. В 4-й графе указывается фамилия и инициалы пациента,  случай
оказания медицинской помощи которому проверяется.
    5. В 5-й  графе  указывается  адрес  проживания  пациента;  при
стационарном лечении - номер  истории  болезни.  При  необходимости
может быть указан номер полиса ОМС, номер телефона.
    6. В  6-й  графе  указывается  клинический  или  заключительный
диагноз (допускается краткая формулировка диагноза).
    7. В графах с 7 по 13 проставляется оценка с учетом  выявленных
дефектов медицинской помощи:
    в 7-й графе - дефектов, допущенных при сборе жалоб и анамнеза;
    в   8-й   графе   -   дефектов,   допущенных   при   проведении
диагностических мероприятий;
    в 9-й графе - дефектов, допущенных при формулировке диагноза;
    в 10-й графе - дефектов,  допущенных  при  проведении  лечебных
мероприятий;
    в  11-й   графе   -   дефектов,   допущенных   при   проведении
профилактических мероприятий;
    в 12-й графе - дефектов, допущенных при проведении  медицинской
экспертизы или медицинского освидетельствования;
    в 13-й графе - дефектов, допущенных при оформлении  медицинской
документации.
    8. В 14-й графе  проставляется  итоговый  коэффициент  качества
(сумма коэффициентов граф 7-13, деленная на 10;  для  подразделений
СМП - сумма коэффициентов граф 7-10 и 13, деленная на 7)  и  дается
итоговая  оценка  качества  медицинской  помощи,  установленная   в
конкретном случае оказания медицинской помощи, с учетом  выявленных
дефектов:
    качественно  оказанная  медицинская  помощь   (аббревиатура   -
"КМП"), итоговый коэффициент качества - > 0,8;
    качественно  оказанная  медицинская  помощь,   сопровождавшаяся
единичными дефектами медицинской помощи, которые не  привели  и  не
могли привести к ухудшению  состояния  здоровья  пациента  или  его
смерти (аббревиатура - "ДМП"), итоговый коэффициент качества - 0,55
- 0,8;
    некачественно  оказанная  медицинская  помощь  (аббревиатура  -
"НКМП"), итоговый коэффициент качества - < 0,55
    9. В  15  графе  подробное  описание   дефекта   (конкретизация
дефекта).