¦ и (или) в полном ¦ ¦ возврата ¦
¦ объеме прилагаемых к ¦ L-----------------------
¦ нему документов ¦
L-----------------------
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
БЛОК-СХЕМА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (ВЫДАЧА ДУБЛИКАТА ИЛИ
КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ)
---------------------------------------------------------------¬
¦ Поступление заявления и комплекта документов для ¦
¦ предоставления государственной услуги ¦
L------------------------------T--------------------------------
\/
---------------------------------------------------------------¬
¦ Прием заявления и документов, представленных лицензиатом для ¦
¦ получения государственной услуги ¦
L------------------------------T--------------------------------
\/
---------------------------------------------------------------¬
¦Проверка комплектности и оформления представленных документов ¦
L------------------------------T--------------------------------
\/
---------------------------------------------------------------¬
¦Принятие решения о предоставлении дубликата или копии лицензии¦
L---------------------------------------------------------------
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Регистрационный номер: ___________________ от______________________________
(заполняется
лицензирующим
органом) В Министерство
здравоохранения Республики
Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 15.11.2016 г. № 194)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| 1 | Организационно-правовая форма и полное | |
| . | наименование юридического лица. | |
| | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |
| | отчество, данные документа, | |
| | удостоверяющего личность | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 2 | Сокращенное наименование | |
| . | юридического лица (в случае, если | |
| | имеется) | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 3 | Фирменное наименование юридического | |
| . | лица (в случае, если имеется) | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 4 | Адрес места нахождения юридического | |
| . | лица. | |
| | Адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 5 | Государственный регистрационный номер | |
| . | записи о создании юридического лица. | |
| | Государственный регистрационный номер | |
| | записи о государственной регистрации | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 6 | Данные документа, подтверждающего | Выдан _____________________________ |
| . | факт внесения сведений с указанием | (орган, выдавший документ) |
| | адреса места нахождения органа, | Дата выдачи _______________________ |
| | осуществившего государственную | |
| | регистрацию: | Бланк: серия _______ N _____________ |
| | - о юридическом лице в единый | |
| | государственный реестр юридических | Адрес_____________________________ |
| | лиц; | |
| | - об индивидуальном предпринимателе в | |
| | единый государственный реестр | |
| | индивидуальных предпринимателей | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 7 | Идентификационный номер | |
| . | налогоплательщика | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 8 | Данные документа о постановке | Выдан _____________________________ |
| . | соискателя лицензии на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) |
| | органе | Дата выдачи ______________________ |
| | | Бланк: серия _______ N ____________ |
| | | Адрес____________________________ |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 9 | Адрес(а) места осуществления | ___________________________________ |
| . | лицензируемого вида деятельности. | (адрес места осуществления лицензируемого |
| | | вида деятельности) |
| | | |
| | Перечень работ и услуг, составляющих | ___________________________________ |
| | деятельность по обороту наркотических | (указать работы и услуги согласно приложению |
| | средств, психотропных веществ и их | к Положению о лицензировании деятельности |
| | прекурсоров, культивированию | по обороту наркотических средств, |
| | наркосодержащих растений, которые | психотропных веществ и их прекурсоров, |
| | соискатель лицензии намерен выполнять | культивированию наркосодержащих растений, |
| | при осуществлении деятельности по | утвержденному постановлением Правительства |
| | обороту наркотических средств, | Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
| | психотропных веществ и их прекурсоров, | |
| | культивированию наркосодержащих | |
| | растений (при выполнении работ | |
| | (оказании услуг), предусмотренных | |
| | пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 | |
| | приложения к Положению о | |
| | лицензировании деятельности по обороту | |
| | наркотических средств, психотропных | |
| | веществ и их прекурсоров, | |
| | культивированию наркосодержащих | |
| | растений, утвержденному постановлением | |
| | Правительства Российской Федерации от | |
| | 22.12.2011 N 1085 с указанием конкретных | |
| | наркотических средств и психотропных | |
| | веществ, внесенных в списки I - III | |
| | перечня, прекурсоров, внесенных в список | |
| | I и таблицу I списка IV перечня) | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 1 | Сведения о документах, подтверждающих | Реквизиты документов (наименование |
| 0. | наличие у соискателя лицензии на праве | органа (организации), выдавшего |
| | собственности соответствующих | документ, дата, |
| | установленным требованиям и | номер)___________________ |
| | необходимых для осуществления | |
| | деятельности по обороту наркотических | |
| | средств, психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | наркосодержащих растений помещений, | |
| | права на которые зарегистрированы в | |
| | Едином государственном реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок с ним (за | |
| | исключением медицинских организаций и | |
| | обособленных подразделений | |
| | медицинских организаций) | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 11. | Сведения о наличии заключений органов | Реквизиты заключения органов |
| | внутренних дел Российской Федерации, | внутренних дел Российской Федерации |
| | предусмотренных абзацем третьим пунк- | о соответствии объектов и помещений, в |
| | та 3 статьи 10 Федерального закона от | которых осуществляются деятельность, |
| | 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических | связанная с оборотом наркотических |
| | средствах и психотропных веществах" | средств, психотропных веществ и |
| | | внесенных в Список I прекурсоров, и |
| | | (или) культивирование |
| | | наркосодержащих растений |
| | | установленным требованиям к |
| | | оснащению этих объектов и помещений |
| | | инженерно-техническими средствами |
| | | охраны: ___________________________ |
| | | (указать N и дату выдачи заключения) |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 12. | Сведения о наличии заключений органов | Реквизиты заключения органов |
| | внутренних дел Российской Федерации, | внутренних дел Российской Федерации |
| | предусмотренных абзацем пятым пункта 3 | об отсутствии у работников, которые в |
| | статьи 10 Федерального закона от | соответствии со своими служебными |
| | 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических | обязанностями должны иметь доступ к |
| | средствах и психотропных веществах" | наркотическим средствам, |
| | | психотропным веществам, внесенным в |
| | | Список I прекурсоров или |
| | | культивируемых наркосодержащих |
| | | растений, непогашенной или неснятой |
| | | судимости за преступление средней |
| | | тяжести, тяжкое, особо тяжкое |
| | | преступление или преступление, |
| | | связанное с незаконным оборотом |
| | | наркотических средств, психотропных |
| | | веществ, их прекурсоров либо с |
| | | незаконным культивированием |
| | | наркосодержащих растений, в том числе |
| | | за преступление, совершенное за |
| | | пределами Российской Федерации: |
| | | ______________________________ |
| | | (указать N и дату выдачи заключения) |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 1 | Сведения о наличии лицензии на | |
| 3. | осуществление медицинской деятельности | |
| | (для медицинских организаций) | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 14. | Реквизиты документа, подтверждающего | Дата______________________________ |
| | факт уплаты государственной пошлины за | Номер ____________________________ |
| | предоставление лицензии, либо иные | Сумма платежа _____________________ |
| | сведения, подтверждающие факт уплаты | Назначение платежа_________________ |
| | указанной государственной пошлины | __________________________________ |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 1 | Номер телефона/факса (номер мобильного | |
| 5. | телефона), адрес электронной почты | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 1 | Информирование по вопросам | Адрес электронной почты: |
| 6. | лицензирования (указать в случае, если | |
| | заявителю необходимо направлять | |
| | указанные сведения в электронной форме) | |
|-----+-------------------------------------------+----------------------------------------------|
| 1 | Форма получения лицензии | *На бумажном носителе лично. |
| 7. | | *На бумажном носителе направить |
| | | заказным почтовым отправлением с |
| | | уведомлением о вручении. |
| | | *В форме электронного документа |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
______________
*Нужное указать.
_____________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/
ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право
действовать
от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"_____" ____________ 20___ г. __________________________
(подпись)
МП
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Регистрационный номер: __________________ от____________________________
(заполняется
лицензирующим
органом) В Министерство
здравоохранения Республики
Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 15.11.2016 г. № 194)
Регистрационный N ________________ лицензии от "___"_________ 20___г.,
предоставленной___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
*реорганизацией юридического лица в форме слияния;
*изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
*изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя.
------------------------------------------------------------------------------------------------
| NN | Сведения о заявителе | Сведения | Новые сведения |
| п/п | | о | о лицензиате или его |
| | | лицензиате/лицензиатах | правопреемнике |
|-----+------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 1 | Организационно-правовая | | |
| . | форма и полное | | |
| | наименование юридического | | |
| | лица. | | |
| | Фамилия, имя и (в случае, | | |
| | если имеется) отчество, | | |
| | данные документа, | | |
| | удостоверяющего личность | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|-----+------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 2 | Сокращенное наименование | | |
| . | юридического лица (в случае, | | |
| | если имеется) | | |
|-----+------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 3 | Фирменное наименование | | |
| . | юридического лица (в случае, | | |
| | если имеется) | | |
|-----+------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 4 | Адрес места нахождения | | |
| . | юридического лица. | | |
| | Адрес места жительства | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|-----+------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 5 | Государственный | | |
| . | регистрационный номер | | |
| | записи о создании | | |
| | юридического лица. | | |
| | Государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | записи о государственной | | |
| | регистрации | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|-----+------------------------------+----------------------------+----------------------------|
| 6 | Данные документа, | Выдан ________________ | Выдан_____________ |
| . | подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) |
| | внесения сведений с | Дата выдачи ___________ | Дата выдачи ________ |
| | указанием адреса места | Бланк: серия ___________ | Бланк: серия ________ |
| | нахождения органа, | N ____________________ | N _________________ |
| | осуществившего | | |
| | государственную | Адрес_________________ | Адрес______________ |
| | регистрацию: | | |
| | - о юридическом лице в | | |
| | единый государственный | | |
| | реестр юридических лиц; | | |
| | - об индивидуальном | | |
| | предпринимателе в единый | | |
| | государственный реестр | | |
| | индивидуальных | | |
| | предпринимателей | | |
|-----+------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 7. | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|-----+------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 8. | Сведения о | |
| | распорядительном документе, | __________________________________________ |
| | на основании которого | (орган, принявший решение) |
| | произошли изменения | |
| | | Реквизиты документа ________________________ |
|-----+------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 9 | Реквизиты документа, | Дата______________________________________ |
| . | подтверждающего факт | Номер ____________________________________ |
| | уплаты государственной | Сумма платежа _____________________________ |
| | пошлины за переоформление | Назначение платежа_________________________ |
| | лицензии, либо иные | __________________________________________ |
| | сведения, подтверждающие | |
| | факт уплаты указанной | |
| | государственной пошлины | |
|-----+------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 1 | Номер телефона/факса (номер | |
| 0. | мобильного телефона), адрес | |
| | электронной почты | |
|-----+------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 1 | Форма получения | *На бумажном носителе лично. |
| 1. | переоформленной лицензии | *На бумажном носителе направить заказным |
| | | почтовым отправлением с уведомлением о |
| | | вручении. |
| | | *В форме электронного документа |
------------------------------------------------------------------------------------------------
II. В связи с:
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
*прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
*истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| 1 | Организационно-правовая | |
| . | форма и полное наименование | |
| | юридического лица. | |
| | Фамилия, имя и (в случае, если | |
| | имеется) отчество, данные | |
| | документа, удостоверяющего | |
| | личность индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-------+--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 2 | Сокращенное наименование | |
| . | юридического лица (в случае, | |
| | если имеется) | |
|-------+--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 3 | Фирменное наименование | |
| . | юридического лица (в случае, | |
| | если имеется) | |
|-------+--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 4 | Адрес места нахождения | |
| . | юридического лица. | |
| | Адрес места жительства | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-------+--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 5 | Государственный | |
| . | регистрационный номер записи | |
| | о создании юридического лица. | |
| | Государственный | |
| | регистрационный номер записи | |
| | о государственной регистрации | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-------+--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 6 | Идентификационный номер | |
| . | налогоплательщика | |
|-------+--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 7 | Реквизиты документа, | Дата____________________________________ |
| . | подтверждающего факт уплаты | Номер __________________________________ |
| | государственной пошлины за | Сумма платежа ___________________________ |
| | переоформление лицензии, либо | Назначение платежа_______________________ |
| | иные сведения, | ________________________________________ |
| | подтверждающие факт уплаты | |
| | указанной го-сударственной | |
| | пошлины | |
|-------+--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 8 | Номер телефона/факса (номер | |
| . | мобильного телефона), адрес | |
| | электронной почты | |
|-------+--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 9 | Форма получения | *На бумажном носителе лично. |
| . | переоформленной лицензии | *На бумажном носителе направить заказным |
| | | почтовым отправлением с уведомлением о |
| | | вручении. |
| | | *В форме электронного документа |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
| 0. | |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 10.1. | Сведения о новых адресах мест | |
| | осуществления лицензируемого | ________________________________________ |
| | вида деятельности. | (адрес места осуществления лицензируемого |
| | | вида деятельности) |
| | | |
| | Сведения о новых работах | ________________________________________ |
| | (услугах), которые лицензиат | (указать работы и услуги согласно постановлению |
| | намерен выполнять при | Правительства Российской Федерации |
| | осуществлении деятельности по | от 22.12.2011 N 1085) |
| | обороту наркотических средств, | |
| | психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | наркосодержащих растений (при | |
| | выполнении работ (оказании | |
| | услуг), предусмотренных | |
| | пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, | |
| | 44, 55 приложения к Положению | |
| | о лицензировании деятельности | |
| | по обороту наркотических | |
| | средств, психотропных веществ и | |
| | их прекурсоров, | |
| | культивированию | |
| | наркосодержащих растений, | |
| | утвержденному постановлением | |
| | Правительства РФ от 22.12.2011 | |
| | N 1085, с указанием конкретных | |
| | наркотических средств и | |
| | психотропных веществ, | |
| | внесенных в списки I - III | |
| | перечня, прекурсоров, внесенных | |
| | в список I и таблицу I списка IV | |
| | перечня | |
|-------+--------------------------------------+---------------------------------------------------|
| 10.2. | Сведения о наличии лицензии на | |
| | осуществление медицинской | |
| | деятельности с указанием нового | |
| | адреса осуществления | |
| | деятельности по обороту | |
| | наркотических средств, | |
| | психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | наркосодержащих растений (для | |
| | медицинских организаций) | |
|-------+--------------------------------------+---------------------------------------------------|
| 10.3. | Сведения о документах, | Реквизиты документов (наименование органа |
| | подтверждающих наличие у | (организации), выдавшего документ, дата, |
| | лицензиата на праве | номер) _________________________________ |
| | собственности или на ином | |
| | законном основании | |
| | соответствующих установленным | |
| | требованиям и необходимых для | |
| | осуществления деятельности по | |
| | обороту наркотических средств, | |
| | психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | нар-косодержащих растений | |
| | помещений и земельных | |
| | участков, права на которые | |
| | зарегистрированы в Едином | |
| | государственном реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок | |
| | с ним (за исключением | |
| | медицинских организаций и | |
| | обособленных подразделений | |
| | медицинских организаций) | |
|-------+--------------------------------------+---------------------------------------------------|
| 10.4. | Сведения о наличии заключений | Реквизиты заключения органов внутренних |
| | органов внутренних дел | дел Российской Федерации о соответствии |
| | Российской Федерации, | объектов и помещений, в которых |
| | предусмотренных абзацем | осуществляются деятельность, связанная с |
| | третьим пункта 3 статьи 10 | оборотом наркотических средств, |
| | Федерального закона от | психотропных веществ и внесенных в Список |
| | 08.01.1998 N 3-ФЗ | I прекурсоров, и (или) культивированием |
| | "О наркотических средствах и | наркосодержащих растений, установленным |
| | психотропных веществах" | требованиям к оснащению этих объектов и |
| | | помещений инженерно-техническими |
| | | средствами охраны |
| | | ______________________________________ |
| | | (указать N и дату выдачи заключения) |
|-------+--------------------------------------+---------------------------------------------------|
| 10.5. | Сведения о сертификате | Реквизиты документов (наименование органа |
| | специалиста, подтверждающем | (организации), выдавшего документ, дата, |
| | соответствующую | номер)__________________________________- |
| | профессиональную подготовку | _ |
| | руководителя подразделения | |
| | юридического лица, | |
| | расположенного по новому | |
| | адресу, при осуществлении | |
| | оборота наркотических средств и | |
| | психотропных веществ, | |
| | внесенных в списки I - III | |
| | перечня, прекурсоров, внесенных | |
| | в список I перечня, и | |
| | культивировании | |
| | наркосодержащих растений | |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | *изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих |
| 1. | лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 11.1. | Сведения о новых работах | |
| | (услугах), которые лицензиат | ______________________________________ |
| | намерен выполнять при | (указать работы и услуги согласно постановлению |
| | осуществлении деятельности по | Правительства Российской Федерации |
| | обороту наркотических средств, | от 22.12.2011 N 1085) |
| | психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | наркосодержащих растений. | |
| | | |
| | Адрес(а) места осуществления | ______________________________________ |
| | лицензируемого вида | (адрес места осуществления лицензируемого |
| | деятельности, на котором | вида деятельности) |
| | лицензиат намерен выполнять | |
| | новые работы (услуги) (при | |
| | выполнении работ (оказании | |
| | услуг), предусмотренных | |
| | пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, | |
| | 55 приложения к Положению о | |
| | лицензировании деятельности по | |
| | обороту наркотических средств, | |
| | психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | наркосодержащих растений, | |
| | утвержденному постановлением | |
| | Правительства РФ от 22.12.2011 | |
| | N 1085, с указанием конкретных | |
| | наркотических средств и | |
| | психотропных веществ, внесенных | |
| | в списки I - III перечня, | |
| | прекурсоров, внесенных в список I | |
| | и таблицу I списка IV перечня) | |
|-------+----------------------------------------+-------------------------------------------------|
| 11.2. | Сведения о документах, | Реквизиты документов (наименование |
| | подтверждающих наличие у | органа (организации), выдавшего документ, |
| | лицензиата на праве | дата, номер) |
| | собственности или на ином | ________________________________ |
| | законном основании | |
| | соответствующих установленным | |
| | требованиям и необходимых для | |
| | осуществления деятельности по | |
| | обороту наркотических средств, | |
| | психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | наркосодержащих растений | |
| | помещений и земельных участков, | |
| | права на которые | |
| | зарегистрированы в Едином | |
| | государственном реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок с | |
| | ним (указать при намерении | |
| | выполнять работу (оказывать | |
| | услугу по культивированию | |
| | наркосодержащих растений), ранее | |
| | не указанную в лицензии) | |
|-------+----------------------------------------+-------------------------------------------------|
| 11.3. | Сведения о наличии заключений | Реквизиты заключения органов внутренних |
| | органов внутренних дел | дел Российской Федерации о соответствии |
| | Российской Федерации, | объектов и помещений, в которых |
| | предусмотренных абзацем третьим | осуществляются деятельность, связанная с |
| | пункта 3 ста- тьи 10 | оборотом наркотических средств, |
| | Федерального закона от 08.01.1998 | психотропных веществ и внесенных в |
| | N 3-ФЗ "О наркотических | Список I прекурсоров, и (или) |
| | средствах и психотропных | культивированием наркосодержащих |
| | веществах" (указать при намерении | растений, установленным требованиям к |
| | выполнять работу (оказывать | оснащению этих объектов и помещений |
| | услугу по культивированию | инженерно-техническими средствами |
| | наркосодержащих растений), ранее | охраны |
| | не указанную в лицензии) | ______________________________________ |
| | | (указать N и дату выдачи заключения) |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест |
| 2. | осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 12.1. | Адрес(а) мест осуществления | |
| | лицензируемого вида | ______________________________________ |
| | деятельности, на которых | (адрес места осуществления лицензируемого |
| | лицензиат прекращает | вида деятельности) |
| | деятельность. | |
| | | |
| | Выполняемые работы, | ______________________________________ |
| | оказываемые услуги, | (указать работы и услуги согласно постановлению |
| | составляющие деятельность по | Правительства Российской Федерации |
| | обороту наркотических средств, | от 22.12.2011 N 1085) |
| | психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | наркосодержащих растений | |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | *прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, |
| 3. | составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 13.1. | Выполняемые работы, | |
| | оказываемые услуги, которые | _________________________________________ |
| | лицензиат прекращает | (указать работы и услуги согласно постановлению |
| | исполнять при осуществлении | Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 |
| | деятельности по обороту | N 1085) |
| | наркотических средств, | |
| | психотропных веществ и их | |
| | прекурсоров, культивированию | |
| | наркосодержащих растений. | |
| | | _________________________________________ |
| | Адрес(а) мест осуществления | (адрес места осуществления лицензируемого |
| | лицензируемого вида | вида деятельности) |
| | деятельности | |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | *истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, |
| 4. | наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня |
| | выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид |
| | деятельности |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 14.1. | Выполняемые работы, | (Сведения о | (Новые сведения о лицензиате) |
| | оказываемые услуги, | лицензиате) | |
| | составляющие деятельность по | | (указать работы и услуги согласно |
| | обороту наркотических средств, | | постановлению Правительства |
| | психотропных веществ и их | | Российской Федерации от 22.12.2011 |
| | прекурсоров, культивированию | | N 1085) |
| | наркосодержащих растений | | |
| | | | |
| | | | ___________________________ |
| | Адрес(а) мест осуществления | | (адрес места осуществления |
| | лицензируемого вида | | лицензируемого вида деятельности) |
| | деятельности | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
__________
*Нужное указать.
____________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического
лица/индивидуального предпринимателя)
"_____" ____________ 20___ г. __________________________
(подпись)
МП
Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Регистрационный номер: _________________________________ от
______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________
20__ г.,
предоставленной
__________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая форма и полное | |
| | наименование юридического лица. | |
| | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество | |
| | индивидуального предпринимателя и данные документа, | |
| | удостоверяющего его личность | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
| | | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
| | | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица. | |
| | Адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о | |
| | создании юридического лица. | |
| | Государственный регистрационный номер записи о | |
| | государственной регистрации индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения | Выдан ____________________________ |
| | сведений о юридическом лице в единый | (орган, выдавший документ) |
| | государственный реестр юридических лиц. | Дата выдачи ______________________ |
| | Данные документа, подтверждающего факт внесения | Бланк: серия _______ N ___________ |
| | сведений об индивидуальном предпринимателе в | |
| | единый государственный реестр индивидуальных | |
| | предпринимателей. | |
| | Адрес места нахождения органа, осуществившего | |
| | государственную регистрацию юридического лица | |
| | (индивидуального предпринимателя), с указанием | |
| | почтового индекса | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| | | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в | Выдан ____________________________ |
| | налоговом органе | (орган, выдавший документ) |
| | | Дата выдачи ______________________ |
| | | Бланк: серия ________ N __________ |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 9. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида | |
| | деятельности и перечень работ и услуг, составляющих | |
| | деятельность по обороту наркотических средств, | |
| | психотропных веществ и их прекурсоров, | |
| | культивированию наркосодержащих растений, по | |
| | которым прекращается деятельность | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 10. | Дата фактического прекращения деятельности по | |
| | обороту наркотических средств, психотропных веществ | |
| | и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих | |
| | растений | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 11. | Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), | |
| | адрес электронной почты | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------------------------------|
| 12. | Форма получения юридическим лицом уведомления о | <*> На бумажном носителе лично. |
| | решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе направить |
| | | заказным почтовым отправлением с |
| | | уведомлением о вручении. |
| | | <*> В форме электронного документа |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. ___________________
М. П. (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
В Министерство здравоохранения
Республики Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 15.11.2016 г. № 194)
___________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица)
___________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
выданной________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии ____________
N ___________
Сумма ___________________
Назначение платежа ____________________________________________
(государственная пошлина за предоставление дубликата
лицензии (указать на какой вид деятельности)
Номер и дата регистрации лицензии ______________________________
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ ___________________
(подпись) (ФИО)
МП
ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ОПИСЬ
документов для получения лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 15.11.2016 г. № 194)
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии________________
___________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган____________________________________
___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы:
-----------------------------------------------------------------------------------------
| NN | Наименование документа | Количество |
| п/п | | листов |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии с указанием реквизитов | |
| | документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за | |
| | предоставление лицензии* | |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 2. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя | |
| | лицензии на праве собственности или на ином законном | |
| | основании соответствующих установленным требованиям и | |
| | необходимых для осуществления деятельности по обороту | |
| | наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, | |
| | культивированию наркосодержащих растений помещений, | |
| | земельных участков, права на которые не зарегистрированы в | |
| | Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество | |
| | и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и | |
| | обособленных подразделений медицинских организаций)* | |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 3. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя | |
| | лицензии на праве собственности соответствующих | |
| | установленным требованиям и необходимых для осуществления | |
| | деятельности по обороту наркотических средств, психотропных | |
| | веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих | |
| | растений помещений, земельных участков, права на которые | |
| | зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением | |
| | медицинских организаций и обособленных подразделений | |
| | медицинских организаций)** | |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 4. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя | |
| | лицензии на праве собственности или на ином законном | |
| | основании соответствующих установленным требованиям и | |
| | необходимых для осуществления деятельности по обороту | |
| | наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, | |
| | культивированию наркосодержащих растений оборудования (за | |
| | исключением медицинских организаций и обособленных | |
| | подразделений медицинских организаций)* | |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 5. | Копия сертификата специалиста, подтверждающего | |
| | соответствующую профессиональную подготовку руководителя | |
| | юридического лица или руководителя соответствующего | |
| | подразделения юридического лица при осуществлении оборота | |
| | наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в | |
| | списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, | |
| | и культивирования наркосодержащих растений* | |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 6. | Копии справок, выданных государственными или | |
| | муниципальными учреждениями здравоохранения в | |
| | установленном законодательством Российской Федерации | |
| | порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со | |
| | своими служебными обязанностями должны иметь доступ к | |
| | наркотическим средствам, психотропным веществам, а также | |
| | прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, | |
| | или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний | |
| | наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом* | |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 7. | Копия заключения Министерства внутренних дел по Республике | |
| | Бурятия о соответствии объектов и помещений, в которых | |
| | осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических | |
| | средств, психотропных веществ и внесенных в Список I | |
| | прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений | |
| | установленным требованиям к оснащению этих объектов и | |
| | помещений инженерно-техническими средствами охраны** | |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 8. | Копия заключения Министерства внутренних дел по Республике | |
| | Бурятия об отсутствии у работников, которые в соответствии со | |
| | своими служебными обязанностями должны иметь доступ к | |
| | наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в | |
| | Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим | |
| | растениям, непогашенной или неснятой судимости за | |
| | преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление | |
| | или преступление, связанное с незаконным оборотом | |
| | наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров | |
| | либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, | |
| | в том числе за преступление, совершенное за пределами | |
| | Российской Федерации** | |
|-----+--------------------------------------------------------------------+------------|
| 9. | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих | |
| | деятельность по обороту наркотических средств и психотропных | |
| | веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, | |
| | внесенных в список I перечня, а также о квалификации | |
| | фармацевтических и медицинских работников* | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
_________________
*Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии/: органа:
___________________________________ _____________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность)
______________________________
(подпись)
___________________________________ Дата__________________________-
___
(реквизиты доверенности) Входящий
N _____________________
Количество
листов________________
МП
ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ОПИСЬ
Документов
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 15.11.2016 г. № 194)
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)__________
______________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган____________________________________
___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (*нужное
указать):
В связи с:
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
*реорганизацией юридического лица в форме слияния;
*изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
*изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя;
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
*истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности;
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида;
*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии.
--------------------------------------------------------------------------
| NN | Наименование документа | Количество |
| п/п | | листов |
|-----+-----------------------------------------------------+------------|
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии с указанием | |
| | реквизитов документа, подтверждающего уплату | |
| | государственной пошлины за переоформление лицензии* | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------|
| 2. | Оригинал действующей лицензии* | |
--------------------------------------------------------------------------
_______________
*Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии/: органа:
___________________________________ _____________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность)
______________________________
(подпись)
___________________________________ Дата__________________________-
__
(реквизиты доверенности) Входящий
N _____________________
Количество
листов________________
МП
