Указ Главы Республики Бурятия от 07.08.2014 № 143

 
     При подаче жалобы  в  электронном  виде  документы,  указанные  в
пункте  56  настоящих  Правил,  могут  быть   представлены   в   форме
электронных документов, подписанных электронной подписью, вид  которой
предусмотрен  законодательством   Российской   Федерации,   при   этом
документ, удостоверяющий личность заявителя, не требуется.
     58. Жалоба, поступившая в Министерство,  подлежит  регистрации  в
течение  одного  рабочего  дня   со   дня   ее   поступления.   Жалоба
рассматривается в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации,  а  в
случае обжалования отказа органа исполнительной  власти,  должностного
лица органа исполнительной власти в приеме документов у заявителя либо
в исправлении допущенных опечаток и ошибок, или в  случае  обжалования
нарушения установленного срока таких  исправлений  -  в  течение  пяти
рабочих дней со дня ее регистрации.
     59. Должностные  лица   Министерства,   уполномоченные   приказом
Министерства на рассмотрение жалобы, обеспечивают прием и рассмотрение
жалоб  в  соответствии  с  требованиями  настоящего  Административного
регламента.
     60. В случае установления в ходе или по результатам  рассмотрения
жалобы    признаков    состава    административного    правонарушения,
предусмотренного статьей 74.1 Закона Республики Бурятия от  05.05.2011
N 2003-IV "Об административных правонарушениях", или признаков состава
преступления  должностное   лицо   Министерства,   уполномоченное   на
рассмотрение   жалоб,   незамедлительно   направляет   соответствующие
материалы в органы прокуратуры.
     По результатам рассмотрения жалобы Министерство принимает решение
об удовлетворении жалобы либо об отказе в ее удовлетворении. Указанное
решение принимается в форме акта органа исполнительной власти.
     При удовлетворении жалобы  Министерство  принимает  исчерпывающие
меры  по  устранению  выявленных   нарушений   в   рамках   срока   ее
рассмотрения.    (В    редакции   Указа   Главы   Республики   Бурятия
от 28.11.2016 г. № 203)
     61. Ответ  по  результатам   рассмотрения   жалобы   направляется
заявителю не позднее дня,  следующего  за  днем  принятия  решения,  в
письменной форме.
     62. В ответе по результатам рассмотрения жалобы указываются:
     а) наименование  органа  исполнительной  власти,   рассмотревшего
жалобу, должность, фамилия, имя, отчество (при  наличии)  должностного
лица органа исполнительной власти, принявшего решение по жалобе;
     б) номер,  дата,  место  принятия  решения,  включая  сведения  о
должностном лице органа исполнительной власти,  решение  или  действие
(бездействие) которого обжалуется;
     в) фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии)   или   наименование
заявителя;
     г) основания для принятия решения по жалобе;
     д) принятое по жалобе решение;
     е) в  случае,  если  жалоба  признана   обоснованной,   -   сроки
устранения выявленных  нарушений,  в  том  числе  срок  предоставления
результата государственной услуги;
     ж) сведения о порядке обжалования принятого по жалобе решения.
     63. Ответ  по  результатам  рассмотрения   жалобы   подписывается
министром (заместителем министра).
     По желанию заявителя ответ  по  результатам  рассмотрения  жалобы
может быть представлен не позднее дня,  следующего  за  днем  принятия
решения, в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной
подписью  министра  (заместителя  министра),  вид  которой  установлен
законодательством Российской Федерации.
     64. Министерство отказывает в удовлетворении жалобы  в  следующих
случаях:
     а) наличие вступившего в законную силу решения суда, арбитражного
суда по жалобе о том же предмете и по тем же основаниям;
     б) подача жалобы лицом, полномочия  которого  не  подтверждены  в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
     в) наличие решения по жалобе, принятого ранее  в  соответствии  с
требованиями настоящего Административного регламента в отношении  того
же заявителя и по тому же предмету жалобы.
     65. Министерство вправе оставить жалобу без  ответа  в  следующих
случаях:
     1) наличие в жалобе нецензурных  либо  оскорбительных  выражений,
угроз  жизни,  здоровью   и   имуществу   должностного   лица   органа
исполнительной власти, а также членов его семьи;
     2) отсутствие  возможности  прочитать  какую-либо  часть   текста
жалобы, фамилию, имя, отчество (при наличии) и  (или)  почтовый  адрес
заявителя, указанные в жалобе.
 
 
                                                        Приложение N 1
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                              медицинской деятельности
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                     инновационного центра "Сколково")
 
           БЛОК-СХЕМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
         (ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ ИЛИ ОТКАЗ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
     ЛИЦЕНЗИИ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ ИЛИ ОТКАЗ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ
               ЛИЦЕНЗИИ, ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ)
 
--------------------------¬
¦ Поступление заявления и ¦
¦комплекта документов для ¦
¦получения государственной¦
¦         услуги          ¦
L------------T-------------
             \/
--------------------------¬
¦    Прием заявления и    ¦
¦ документов для получения¦
¦  государственной услуги ¦
L------------T-------------
             \/                                 ------------------------¬
--------------------------¬ ------------------¬ ¦   Принятие решения о  ¦
¦ Проверка комплектности и+>¦   Внеплановая   +>¦ предоставлении или об ¦
¦оформления представленных¦ ¦выездная проверка¦ ¦отказе в предоставлении¦
¦        документов       +¬L------------------ ¦государственной услуги ¦
L------------T-------------¦                    L------------------------
             ¦        /\   \/                       ----------------------¬
             ¦        ¦--------------------------¬  ¦   Непредставление   ¦
             ¦        ¦¦ Направление соискателю  ¦  ¦ надлежащим образом  ¦
             ¦        ¦¦ лицензии уведомления о  ¦  ¦    оформленного     ¦
             ¦        ¦¦необходимости исправления¦  ¦ заявления и (или) в ¦
             ¦        ¦¦  и (или) представления  ¦->¦    полном объеме    ¦
             ¦        ¦¦ недостающих документов  ¦¦ ¦ прилагаемых к нему  ¦
             \/       ¦L-----------T--------------¦ ¦      документов     ¦
---------------------¬¦            \/             ¦ L----------T-----------
¦ Принятие решения о ¦¦--------------------------¬¦            \/
¦прекращении действия¦¦¦Представление надлежащим +------------------------¬
¦      лицензии      ¦¦¦  образом оформленного   ¦ ¦Возврат представленных¦
L---------------------L+   заявления и (или) в   ¦ ¦документов с указанием¦
                       ¦полном объеме прилагаемых¦ ¦мотивированной причины¦
                       ¦    к нему документов    ¦ ¦       возврата       ¦
                       L-------------------------- L-----------------------
 
 
 
 
                                                        Приложение N 2
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                              медицинской деятельности
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                     инновационного центра "Сколково")
 
       БЛОК-СХЕМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (ВЫДАЧА
                    ДУБЛИКАТА ИЛИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ)
 
---------------------------------------------------------------¬
¦      Поступление заявления и комплекта документов для        ¦
¦             предоставления государственной услуги            ¦
L-------------------------------T-------------------------------
                                \/
---------------------------------------------------------------¬
¦ Прием заявления и документов, представленных лицензиатом для ¦
¦             получения государственной услуги                 ¦
L-------------------------------T-------------------------------
                                \/
---------------------------------------------------------------¬
¦Проверка комплектности и оформления представленных документов ¦
L-------------------------------T-------------------------------
                                \/
---------------------------------------------------------------¬
¦Принятие решения о предоставлении дубликата или копии лицензии¦
L---------------------------------------------------------------
 
 
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Республики
    Бурятия по предоставлению государственной услуги по лицензированию
                              медицинской деятельности (за исключением
                                указанной деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
        организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
                                                            территории
                                     инновационного центра "Сколково")
 
 
     Регистрационный номер:  _______________________  от  ____________
20_____ г.
     (заполняется лицензирующим
     органом)
 
                                        В Министерство здравоохранения
                                                    Республики Бурятия
 
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
        (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
     медицинскими организациями и другими организациями, входящими
           в частную систему здравоохранения, на территории
                   инновационного центра "Сколково")
 
  (В редакции Указов Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203;  
                        от 03.02.2017 № 20)    
---------------------------------------------------------------------------------------
| 1.  | Организационно-правовая форма и         |                                     |
|     | полное наименование юридического        |                                     |
|     | лица;                                   |                                     |
|     | фамилия, имя и отчество (в случае, если |                                     |
|     | имеется) индивидуального                |                                     |
|     | предпринимателя, реквизиты документа,   |                                     |
|     | удостоверяющего его личность            |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 2.  | Сокращенное наименование                |                                     |
|     | юридического лица (в случае, если       |                                     |
|     | имеется)                                |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 3.  | Фирменное наименование юридического     |                                     |
|     | лица (в случае, если имеется)           |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 4.  | Адрес места нахождения юридического     |                                     |
|     | лица;                                   |                                     |
|     | адрес места жительства индивидуального  |                                     |
|     | предпринимателя                         |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 5.  | Государственный         регистрационный |                                     |
|     | номер записи  о  создании  юридического |                                     |
|     | лица;                                   |                                     |
|     | государственный         регистрационный |                                     |
|     | номер    записи    о    государственной |                                     |
|     | регистрации             индивидуального |                                     |
|     | предпринимателя                         |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 6.  | Данные    документа,    подтверждающего | Выдан ___________________________   |
|     | факт  внесения  сведений  с   указанием | (наименование органа, выдавшего     |
|     | адреса   места    нахождения    органа, | документ)                           |
|     | осуществившего          государственную | Дата выдачи ___________             |
|     | регистрацию:                            | Бланк: серия __________N __________ |
|     | -   о   юридическом   лице   в   единый | Адрес ____________________________  |
|     | государственный   реестр    юридических |                                     |
|     | лиц;                                    |                                     |
|     | - об индивидуальном  предпринимателе  в |                                     |
|     | единый      государственный      реестр |                                     |
|     | индивидуальных предпринимателей         |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 7.  | Идентификационный номер                 |                                     |
|     | налогоплательщика                       |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 8.  | Данные документа о постановке           | Выдан ___________________________   |
|     | соискателя лицензии на учет в налоговом | (наименование органа, выдавшего     |
|     | органе                                  | документ)                           |
|     |                                         | Дата выдачи ____________            |
|     |                                         | Бланк: серия __________N _________  |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 9.  | Адреса мест осуществления медицинской   | Приложение N 1 к заявлению о        |
|     | деятельности по перечню заявляемых      | предоставлении лицензии на          |
|     | работ (услуг)                           | медицинскую деятельность            |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 10. | Сведения о  документах,  подтверждающих | Реквизиты документов  (наименование |
|     | наличие    у    соискателя     лицензии | органа   (организации),   выдавшего |
|     | принадлежащих     ему     на      праве | документ,                     дата, |
|     | собственности  или  на  ином   законном | номер)_______________               |
|     | основании зданий, строений,  сооружений | ________________________________    |
|     | и  (или)  помещений,  необходимых   для |                                     |
|     | выполнения  заявленных  работ  (услуг), |                                     |
|     | права  на  которые  зарегистрированы  в |                                     |
|     | Едином государственном реестре прав  на |                                     |
|     | недвижимое имущество и сделок с ним     |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 11. | Сведения    о     наличии     выданного | Приложение N 2 к заявлению о        |
|     | санитарно-эпидемиологического           | предоставлении лицензии на          |
|     | заключения  о  соответствии  санитарным | медицинскую деятельность            |
|     | правилам зданий,  строений,  сооружений |                                     |
|     | и  (или)  помещений,  необходимых   для |                                     |
|     | выполнения     соискателем     лицензии |                                     |
|     | заявленных работ (услуг)                |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 12. | Сведения о государственной регистрации  | Приложение N 3 к заявлению о        |
|     | медицинских изделий (оборудования,      | предоставлении лицензии на          |
|     | аппаратов, приборов, инструментов),     | медицинскую деятельность            |
|     | необходимых для выполнения              |                                     |
|     | заявленных работ (услуг)                |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 13. | Реквизиты документа, подтверждающего    | Дата_____________________________   |
|     | факт уплаты государственной пошлины     | Номер ___________________________   |
|     | за предоставление лицензии              | Сумма платежа ____________________  |
|     |                                         | Назначение платежа________________  |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 14. | Номер телефона/факса (номер  мобильного |                                     |
|     | телефона), адрес электронной почты      |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 1   | Информирование       по        вопросам | Адрес электронной почты___________  |
| 5.  | лицензирования (указать в случае,  если | __________________________________  |
|     | заявителю     необходимо     направлять |                                     |
|     | указанные   сведения   в    электронной |                                     |
|     | форме)                                  |                                     |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 16. | Форма получения лицензии                | *На бумажном носителе.              |
|     |                                         | *На бумажном носителе направить     |
|     |                                         | заказным почтовым отправлением с    |
|     |                                         | уведомлением о вручении.            |
|     |                                         | *В форме электронного документа     |
---------------------------------------------------------------------------------------
 
_______________
*Нужное указать.
 
 
__________________________________________________________________________________________
    (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
                          юридического лица,
    индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право
      действовать от имени юридического лица или индивидуального
                           предпринимателя)
 
                                                ______________________
                                                   (подпись)
 
     "__" ____________ 20_____г.
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 03.02.2017 № 20)
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                                          к заявлению о предоставлении
                                  лицензии на медицинскую деятельность
                               (за исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                  и другими организациями, входящими в частную систему
                         здравоохранения, на территории инновационного
                                                    центра "Сколково")
 
 
                               ПЕРЕЧЕНЬ
                       заявляемых работ (услуг)
 
 
-----------------------------------------------------------------------
| N-  | Адреса мест осуществления | Перечень заявляемых работ (услуг) |
|  N  | медицинской деятельности  |                                   |
| п/п |                           |                                   |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
|     |                           |                                   |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
|     |                           |                                   |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
|     |                           |                                   |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
|     |                           |                                   |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
|     |                           |                                   |
-----------------------------------------------------------------------
 
 
                                             _____________________
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                          к заявлению о предоставлении
                                               лицензии на медицинскую
                                                          деятельность
                               (за исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                          и другими организациями, входящими в частную
                                систему здравоохранения, на территории
                                     инновационного центра "Сколково")
 
 
                               СВЕДЕНИЯ
              о наличии выданного в установленном порядке
        санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
       санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
      помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
                       заявленных работ (услуг)

    (В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 03.02.2017 № 20)    
 
___________________________________________________________________________
     (наименование соискателя лицензии  и  адрес  места  осуществления
деятельности)
 
----------------------------------------------------------------
|  Дата выдачи  |      N       |       N       |   Перечень    |
|  санитарно-   |  санитарно-  |    бланка     | работ (услуг) |
| эпидемиологи- | эпидемиолог- |  санитарно-   |               |
|    ческого    |   ического   | эпидемиологи- |               |
|  заключения   |  заключения  |    ческого    |               |
|               |              |  заключения   |               |
|---------------+--------------+---------------+---------------|
|               |              |               |               |
|---------------+--------------+---------------+---------------|
|               |              |               |               |
----------------------------------------------------------------
 
________________________________________________
    (печать (при наличии печати) и подпись руководителя
               медицинской организации)
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 03.02.2017 № 20)

                          ___________________
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
                                          к заявлению о предоставлении
                                                              лицензии
                                           на медицинскую деятельность
                               (за исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                  и другими организациями, входящими в частную систему
                         здравоохранения, на территории инновационного
                                                    центра "Сколково")
 
 
                               СВЕДЕНИЯ
           о государственной регистрации медицинских изделий
          (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
          необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

    (В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 03.02.2017 № 20)    

______________________________________________________________________
     (наименование соискателя лицензии  и  адрес  места  осуществления
деятельности)
 
 
-------------------------------------------------------------------
|     Наименование     | Реквизиты регистрационного удостоверения |
| медицинского изделия | (номер, дата регистрации, срок действия) |
|----------------------+------------------------------------------|
|                      |                                          |
|----------------------+------------------------------------------|
|                      |                                          |
-------------------------------------------------------------------
 
________________________________________________
(печать (при наличии печати) и подпись руководителя
            медицинской организации)
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 03.02.2017 № 20)

                         _____________________
 
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Республики
    Бурятия по предоставлению государственной услуги по лицензированию
                              медицинской деятельности (за исключением
                                указанной деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
        организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
                                                            территории
                                     инновационного центра "Сколково")
 
 
Регистрационный номер____________________________ от  ________________
201_г.
     (заполняется лицензирующим
     органом)
 
                                        В Министерство здравоохранения
                                                    Республики Бурятия
 
 
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
        о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
         деятельности (за исключением указанной деятельности,
          осуществляемой медицинскими организациями и другими
      организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
            на территории инновационного центра "Сколково")
 
  (В редакции Указов Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203;  
                      от 03.02.2017 № 20)    

     Регистрационный N ________________ лицензии от "__" ____________
20__ г.,
предоставленной___________________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
 
 
     I. В связи с:
     *реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     *реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     *изменением наименования лицензиата/имени, фамилии и  (в  случае,
если имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов
документа, удостоверяющего его личность;
     * изменением адреса места нахождения лицензиата/изменением  места
жительства индивидуального предпринимателя.
 
-------------------------------------------------------------------------------------
| NN  |   Сведения о заявителе    |       Сведения о       |     Новые сведения     |
|     |                           | лицензиате/лицензиатах |  о лицензиате или его  |
|     |                           |                        |     правопреемнике     |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 1.  | Организационно-правовая   |                        |                        |
|     | форма и полное            |                        |                        |
|     | наименование              |                        |                        |
|     | юридического лица;        |                        |                        |
|     | фамилия, имя и (в случае, |                        |                        |
|     | если имеется) отчество;   |                        |                        |
|     | данные документа,         |                        |                        |
|     | удостоверяющего           |                        |                        |
|     | личность                  |                        |                        |
|     | индивидуального           |                        |                        |
|     | предпринимателя           |                        |                        |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 2.  | Сокращенное               |                        |                        |
|     | наименование              |                        |                        |
|     | юридического лица         |                        |                        |
|     | (в случае, если имеется)  |                        |                        |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 3.  | Фирменное    наименование |                        |                        |
|     | юридического лица         |                        |                        |
|     | (в случае, если имеется)  |                        |                        |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 4.  | Адрес места нахождения    |                        |                        |
|     | лицензиата;               |                        |                        |
|     | адрес места жительства    |                        |                        |
|     | индивидуального           |                        |                        |
|     | предпринимателя           |                        |                        |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 5.  | Государственный           |                        |                        |
|     | регистрационный номер     |                        |                        |
|     | записи о создании         |                        |                        |
|     | юридического лица;        |                        |                        |
|     | государственный           |                        |                        |
|     | регистрационный номер     |                        |                        |
|     | записи о государственной  |                        |                        |
|     | регистрации               |                        |                        |
|     | индивидуального           |                        |                        |
|     | предпринимателя           |                        |                        |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 6.  | Данные документа,         | Выдан   ______________ | Выдан    _____________ |
|     | подтверждающего факт      | _____________________  | ____________________   |
|     | внесения сведений с       | (наименование органа,  | (наименование органа,  |
|     | указанием адреса места    | выдавшего документ)    | выдавшего документ)    |
|     | нахождения органа,        | Дата выдачи _________  | Дата выдачи_________   |
|     | осуществившего            | Бланк: серия _________ | Бланк: серия _________ |
|     | государственную           | N __________________   | N _________________    |
|     | регистрацию:              | Адрес________________  | Адрес_______________   |
|     | - о юридическом лице в    |                        |                        |
|     | единый государственный    |                        |                        |
|     | реестр юридических лиц;   |                        |                        |
|     | - об индивидуальном       |                        |                        |
|     | предпринимателе в         |                        |                        |
|     | единый государственный    |                        |                        |
|     | реестр индивидуальных     |                        |                        |
|     | предпринимателей          |                        |                        |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 7.  | Идентификационный         |                        |                        |
|     | номер налогоплательщика   |                        |                        |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 8.  | Данные    документа     о | Выдан _______________  | Выдан _____________    |
|     | постановке лицензиата  на | (наименование органа,  | (наименование органа,  |
|     | учет в налоговом органе   | выдавшего документ)    | выдавшего документ)    |
|     |                           | Дата выдачи _________  | Дата выдачи ________   |
|     |                           | Бланк: серия _________ | Бланк: серия _________ |
|     |                           | N __________________   | N __________________   |
|     |                           | Адрес _______________  | Адрес ______________   |
|-----+---------------------------+-------------------------------------------------|
| 9.  | Сведения о                |                                                 |
|     | распорядительном          | ____________________________________________    |
|     | документе, на основании   | (орган, принявший решение)                      |
|     | которого произошли        | Реквизиты документа________________________     |
|     | изменения                 |                                                 |
|-----+---------------------------+-------------------------------------------------|
| 10. | Реквизиты документа,      | Дата______________________________________      |
|     | подтверждающего факт      | Номер ____________________________________      |
|     | уплаты государственной    | Сумма платежа _____________________________     |
|     | пошлины за                | Назначение платежа__________________________    |
|     | переоформление            |                                                 |
|     | лицензии, либо иные       |                                                 |
|     | сведения,                 |                                                 |
|     | подтверждающие факт       |                                                 |
|     | уплаты указанной          |                                                 |
|     | государственной           |                                                 |
|     | пошлины                   |                                                 |
|-----+---------------------------+-------------------------------------------------|
| 11. | Номер телефона/факса      |                                                 |
|     | (номер мобильного         |                                                 |
|     | телефона), адрес          |                                                 |
|     | электронной почты         |                                                 |
|-----+---------------------------+-------------------------------------------------|
| 12. | Форма получения           | *На бумажном носителе.                          |
|     | переоформленной           | *На бумажном носителе направить заказным        |
|     | лицензии                  | почтовым отправлением с уведомлением о          |
|     |                           | вручении.                                       |
|     |                           | *В форме электронного документа                 |
-------------------------------------------------------------------------------------
 
     II. В связи с:
     *изменением адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности;
     *изменением перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в
лицензии;
     *прекращением деятельности  по  одному  адресу   или   нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     *прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
     *истечением срока   действия   лицензии   (лицензий)   на    виды
деятельности,  наименования  которых  изменены,  не   содержащей   (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
 
----------------------------------------------------------------------------------------------
|  1.   | Организационно-правовая  форма  и  полное |                                        |
|       | наименование юридического лица;           |                                        |
|       | фамилия, имя и (в случае, если имеется)   |                                        |
|       | отчество индивидуального                  |                                        |
|       | предпринимателя и данные документа,       |                                        |
|       | удостоверяющего его личность              |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
|  2.   | Сокращенное                  наименование |                                        |
|       | юридического   лица   (в   случае,   если |                                        |
|       | имеется)                                  |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
|  3.   | Фирменное    наименование    юридического |                                        |
|       | лица (в случае, если имеется)             |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
|  4.   | Адрес   места   нахождения   юридического |                                        |
|       | лица;                                     |                                        |
|       | адрес места жительства индивидуального    |                                        |
|       | предпринимателя                           |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
|  5.   | Государственный регистрационный номер     |                                        |
|       | записи о создании юридического лица;      |                                        |
|       | государственный регистрационный номер     |                                        |
|       | записи о государственной регистрации      |                                        |
|       | индивидуального предпринимателя           |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
|  6.   | Идентификационный номер                   |                                        |
|       | налогоплательщика                         |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
|  7.   | Реквизиты документа, подтверждающего      | Дата____________________________       |
|       | факт уплаты государственной пошлины за    | Номер __________________________       |
|       | переоформление лицензии, либо иные        | Сумма платежа ___________________      |
|       | сведения, подтверждающие факт уплаты      | Назначение платежа_______________      |
|       | указанной государственной пошлины         | ________________________________       |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
|  8.   | Номер телефона/факса (номер мобильного    |                                        |
|       | телефона), адрес электронной почты        |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
|  9.   | Форма получения переоформленной           | *На бумажном носителе.                 |
|       | лицензии                                  | *На бумажном носителе направить        |
|       |                                           | заказным почтовым отправлением с       |
|       |                                           | уведомлением о вручении.               |
|       |                                           | *В форме электронного документа        |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
|  10.  | *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;           |
|       | *изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности       |
|       | по адресу, указанному в лицензии                                                   |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 10.1. | Сведения о новых адресах мест             | Приложение N 1 к заявлению о           |
|       | осуществления лицензируемого вида         | переоформлении лицензии на             |
|       | деятельности либо сведения об адресах, по | медицинскую деятельность               |
|       | которым лицензиат намерен осуществлять    |                                        |
|       | новые работы (услуги);                    |                                        |
|       |                                           |                                        |
|       | сведения о новых работах (услугах),       |                                        |
|       | которые лицензиат намерен выполнять       |                                        |
|       | при осуществлении медицинской             |                                        |
|       | деятельности                              |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 10.2. | Сведения о наличии документов,            | Реквизиты документов_____________      |
|       | подтверждающих наличие у лицензиата       |                                        |
|       | принадлежащих ему на праве                |                                        |
|       | собственности или на ином законном        |                                        |
|       | основании зданий, строений, сооружений    |                                        |
|       | и (или) помещений, необходимых для        |                                        |
|       | выполнения заявленных работ (услуг),      |                                        |
|       | права на которые зарегистрированы в       |                                        |
|       | Едином государственном реестре прав на    |                                        |
|       | недвижимое имущество и сделок с ним       |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 10.3. | Сведения о наличии документов,            |                                        |
|       | подтверждающих наличие у лицензиата       |                                        |
|       | принадлежащих ему на праве                |                                        |
|       | собственности или на ином законном        |                                        |
|       | основании зданий, строений, сооружений    |                                        |
|       | и (или) помещений, необходимых для        |                                        |
|       | выполнения заявленных работ (услуг),      |                                        |
|       | права на которые не зарегистрированы в    |                                        |
|       | Едином государственном реестре прав на    |                                        |
|       | недвижимое имущество и сделок с ним       |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 10.4. | Сведения о наличии выданного              | Приложение N 2 к заявлению о           |
|       | санитарно-эпидемиологического             | переоформлении лицензии на             |
|       | заключения о соответствии санитарным      | медицинскую деятельность               |
|       | правилам зданий, строений, сооружений и   |                                        |
|       | (или) помещений, необходимых для          |                                        |
|       | выполнения лицензиатом работ (услуг)      |                                        |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 10.5. | Сведения о государственной регистрации    | Приложение N 3 к заявлению о           |
|       | медицинских изделий (оборудования,        | переоформлении лицензии на             |
|       | аппаратов, приборов, инструментов),       | медицинскую деятельность               |
|       | необходимых для выполнения заявленных     |                                        |
|       | работ (услуг)                             |                                        |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
|  11.  | *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест            |
|       | осуществления деятельности, указанным в лицензии;                                  |
|       | *прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид            |
|       | деятельности                                                                       |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 11.1. | Адреса мест осуществления                 |                                        |
|       | лицензируемого вида деятельности, на      |                                        |
|       | которых лицензиат прекращает              |                                        |
|       | деятельность;                             |                                        |
|       |                                           |                                        |
|       | выполняемые работы (услуги), которые      |                                        |
|       | лицензиат прекращает выполнять при        |                                        |
|       | осуществлении медицинской деятельности    |                                        |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 1     | *истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,               |
| 2.    | наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня               |
|       | выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид               |
|       | деятельности                                                                       |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 12.1. | Выполняемые работы (услуги),              | (Сведения о     | (Новые      сведения |
|       | составляющие медицинскую деятельность;    | лицензиате)     | о лицензиате)        |
|       |                                           | _______________ |                      |
|       |                                           |                 | (указать      работы |
|       |                                           |                 | (услуги)    согласно |
|       | адрес(а)        мест        осуществления |                 | приказу    Минздрава |
|       | лицензируемого вида деятельности          |                 | России от 11.03.2013 |
|       |                                           |                 | N 121н)              |
|-------+-------------------------------------------|                 | __________________   |
| 12.2. | Номер телефона/факса (номер мобильного    |                 | (адрес         места |
|       | телефона), адрес электронной почты        |                 | осуществления        |
|       |                                           |                 | лицензируемого  вида |
|       |                                           |                 | деятельности)        |
----------------------------------------------------------------------------------------------
_____________________
*Нужное указать.
__________________________________________________________________________________________
    (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
                          юридического лица,
    индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право
      действовать от имени юридического лица или индивидуального
                           предпринимателя)
 
     "__" _______ 20_____г. _______________________
          (подпись)
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 03.02.2017 № 20)
 


 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                                          к заявлению о переоформлении
                    лицензии на осуществление медицинской деятельности
                (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
           организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
                       на территории инновационного центра "Сколково")
 
 
                               ПЕРЕЧЕНЬ
                     осуществляемых работ (услуг)
 
---------------------------------------------------------------------------
| N-  | Адрес места осуществления | Перечень осуществляемых работ (услуг) |
|  N  | медицинской деятельности  |                                       |
| п/п |                           |                                       |
|-----+---------------------------+---------------------------------------|
|     |                           |                                       |
|-----+---------------------------+---------------------------------------|
|     |                           |                                       |
---------------------------------------------------------------------------
 
 
                         _____________________
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                          к заявлению о переоформлении
                    лицензии на осуществление медицинской деятельности
                (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
           организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
                       на территории инновационного центра "Сколково")
 
                               СВЕДЕНИЯ
              о наличии выданного в установленном порядке
        санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
       санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
           помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
                       заявленных работ (услуг)
 
 
     _____________________________________________________________________
     (наименование   лицензиата   и    адрес    места    осуществления
деятельности)
 
----------------------------------------------------------------
|  Дата выдачи  |      N       |       N       |   Перечень    |
|  санитарно-   |  санитарно-  |    бланка     | работ (услуг) |
| эпидемиологи- | эпидемиолог- |  санитарно-   |               |
|    ческого    |   ического   | эпидемиологи- |               |
|  заключения   |  заключения  |    ческого    |               |
|               |              |  заключения   |               |
|---------------+--------------+---------------+---------------|
|               |              |               |               |
|---------------+--------------+---------------+---------------|
|               |              |               |               |
----------------------------------------------------------------
 
 
     ________________________________________________
     (печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
 
 
                          __________________
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
                                          к заявлению о переоформлении
                    лицензии на осуществление медицинской деятельности
                (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
                   медицинскими организациями и другими организациями,
                          входящими в частную систему здравоохранения,
                       на территории инновационного центра "Сколково")
 
 
                               СВЕДЕНИЯ
           о государственной регистрации медицинских изделий
  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
                  выполнения заявленных работ (услуг)
 
__________________________________________________________________________________
     (наименование   лицензиата   и    адрес    места    осуществления
деятельности)
 
 
 
------------------------------------------------------------------------------
|     Наименование     |         Реквизиты         | Сведения о документах,  |
| медицинского изделия |     регистрационного      |     подтверждающих      |
|                      |       удостоверения       |  наличие у лицензиата   |
|                      | (номер, дата регистрации, |  принадлежащих ему на   |
|                      |      срок действия)       | праве собственности или |
|                      |                           |    на ином законном     |
|                      |                           |  основании медицинских  |
|                      |                           | изделий (оборудования,  |
|                      |                           |  аппаратов, приборов,   |
|                      |                           |     инструментов),      |
|                      |                           |     необходимых для     |
|                      |                           |  выполнения заявленных  |
|                      |                           |      работ (услуг)      |
|----------------------+---------------------------+-------------------------|
|                      |                           |                         |
|----------------------+---------------------------+-------------------------|
|                      |                           |                         |
|----------------------+---------------------------+-------------------------|
|                      |                           |                         |
------------------------------------------------------------------------------
 
 
__________________________________________________ (печать и подпись
руководителя лицензиата)
 
 
                        ______________________
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление
      медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                  и другими организациями, входящими в частную систему
                         здравоохранения, на территории инновационного
                                                    центра "Сколково")
 
 
                               СВЕДЕНИЯ
                о квалификации работников юридического
         лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с
                    заявляемыми работами и услугами
 
     ___________________________________________________________________________________________
     (наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)
 
 
--------------------------------------------------------------------------------------------
|  Виды   |    ФИО врачей,    | Трудовой |       Реквизиты документов об образовании       |
|  работ  |     среднего      | договор  |      (наименование учебного заведения, год      |
| (услуг) |   медицинского    |  (дата,  |     окончания, N документа, специальность;      |
|         |    персонала,     |  номер)  |     наименование учебного заведения и даты      |
|         |   заключивших с   |          |     прохождения специализации, N документа,     |
|         |    лицензиатом    |          |      специальность; усовершенствования за       |
|         | трудовые договоры |          |     последние 5 лет, наименование учебного      |
|         |                   |          |    заведения, наименование темы, количество     |
|         |                   |          | часов; сертификат - дата выдачи, специальность) |
|         |                   |          |-------------------------------------------------|
|         |                   |          | Диплом об  | Послевузоское  |     Повышение     |
|         |                   |          | образовани | (дополнительн- |   квалификации,   |
|         |                   |          |     и      |      ое)       |    сертификат     |
|         |                   |          |            |  образование   |   специалиста,    |
|         |                   |          |            |                |   тематическое    |
|         |                   |          |            |                | усовершенствова-  |
|         |                   |          |            |                |        ние        |
|---------+-------------------+----------+------------+----------------+-------------------|
|         |                   |          |            |                |                   |
--------------------------------------------------------------------------------------------
 
___________________________________________________________________________
    (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
                          юридического лица,
    индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право
                         действовать от имени
        юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
     "____" __________ 20_____г.
 
     ____________________________ МП
     (подпись)
                         _____________________
 
 
 
 
                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                              медицинской деятельности
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                     инновационного центра "Сколково")
 
Регистрационный номер: _______________________________ от _______ 20__
г.
     (заполняется лицензирующим органом)
 
     В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
 
     Заявление
     о прекращении медицинской деятельности (за исключением
     указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
     организациями и другими организациями, входящими в частную
     систему здравоохранения, на территории инновационного центра
     "Сколково")
 
Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________
20__ г.,
предоставленной
__________________________________________________________.
     (наименование лицензирующего органа)
 
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| 1.  | Организационно-правовая форма и полное  |                                             |
|     | наименование юридического лица.         |                                             |
|     | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) |                                             |
|     | отчество индивидуального                |                                             |
|     | предпринимателя и данные документа,     |                                             |
|     | удостоверяющего его личность            |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 2.  | Сокращенное наименование юридического   |                                             |
|     | лица (в случае, если имеется)           |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 3.  | Фирменное наименование юридического     |                                             |
|     | лица (в случае, если имеется)           |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 4.  | Адрес места нахождения юридического     |                                             |
|     | лица.                                   |                                             |
|     | Адрес места жительства индивидуального  |                                             |
|     | предпринимателя                         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 5.  | Государственный регистрационный номер   |                                             |
|     | записи о создании юридического лица.    |                                             |
|     | Государственный регистрационный номер   |                                             |
|     | записи о государственной регистрации    |                                             |
|     | индивидуального предпринимателя         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 6.  | Данные документа, подтверждающего факт  | Выдан _____________________                 |
|     | внесения сведений с указанием адреса    | (наименование органа,                       |
|     | места нахождения органа, осуществившего | выдавшего документ)                         |
|     | государственную регистрацию:            | Дата выдачи _______________                 |
|     | - о юридическом лице в единый           | Бланк: серия _____ N ______                 |
|     | государственный реестр юридических лиц; |                                             |
|     | - об индивидуальном предпринимателе в   |                                             |
|     | единый государственный реестр           |                                             |
|     | индивидуальных предпринимателей         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 7.  | Идентификационный номер                 |                                             |
|     | налогоплательщика                       |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 8.  | Данные документа о постановке           | Выдан _____________________                 |
|     | лицензиата на учет в налоговом органе   | (наименование органа,                       |
|     |                                         | выдавшего документ)                         |
|     |                                         | Дата выдачи _______________                 |
|     |                                         | Бланк: серия _____ N ______                 |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 9.  | Адрес(а) мест осуществления             |                                             |
|     | лицензируемого вида деятельности,       |                                             |
|     | перечень работ (услуг), по которым      |                                             |
|     | прекращается деятельность               |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 10. | Дата фактического прекращения           |                                             |
|     | лицензируемого вида деятельности        |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 11. | Номер телефона/факса (номер             |                                             |
|     | мобильного телефона), адрес электронной |                                             |
|     | почты                                   |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 12. | Форма получения лицензиатом             | <*> На бумажном носителе лично.             |
|     | уведомления о решении лицензирующего    | <*> На бумажном носителе направить заказным |
|     | органа                                  | почтовым отправлением с уведомлением о      |
|     |                                         | вручении.                                   |
|     |                                         | <*> В форме электронного документа          |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
 
     --------------------------------
     <*> Нужное указать.
 
___________________________________________________________________________
     (Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
     право действовать от имени юридического лица или индивидуального
     предпринимателя)
 
"__" __________ 20__ г. _______________________
     (подпись)
     М. П.
 
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Республики
    Бурятия по предоставлению государственной услуги по лицензированию
      медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
                                           входящими в частную систему
      здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
 
                                        В Министерство здравоохранения
                                                    Республики Бурятия
 
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
   медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
  осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
      входящими в частную систему здравоохранения, на территории
                   инновационного центра "Сколково")
 
  (В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203)  
 
     _________________________________________________________________
     (полное   наименование   юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя)
     _________________________________________________________________
     (место    нахождения    юридического    лица,     индивидуального
предпринимателя)
     _________________________________________________________________
     (государственный  регистрационный   номер   записи   о   создании
юридического лица)
     _________________________________________________________________
     (идентификационный номер налогоплательщика)
 
просит   предоставить   дубликат/копию   лицензии   на   осуществление
медицинской                                              деятельности,
выданной_________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
     Реквизиты  документа,  подтверждающего   уплату   государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии____________ N __________
     Сумма ___________________
     Назначение платежа_______________________________________________
         (государственная пошлина за предоставление дубликата
             лицензии (указать на какой вид деятельности))
     Номер и дата регистрации лицензии________________________________
 
     Руководитель юридического лица,
     индивидуальный предприниматель _____________ ___________________
     (подпись) (ФИО)
     МП
                           _________________
 
 
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
                           к Административному регламенту Министерства
                  здравоохранения Республики Бурятия по предоставлению
                           государственной по услуги по лицензированию
                              медицинской деятельности (за исключением
                                указанной деятельности, осуществляемой
                                  медицинскими организациями и другими
           организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
                       на территории инновационного центра "Сколково")
 
                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
 для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
          исключением указанной деятельности, осуществляемой
          медицинскими организациями и другими организациями,
      входящими в частную систему здравоохранения, на территории
                   инновационного центра "Сколково")
 
  (В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203)  
 
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии____________________
 
_____________________________________________________________________
     (наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган_____________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы:
 
-----------------------------------------------------------------------------------------
|   NN    |                     Наименование документа                      | Количест- |
|   п/п   |                                                                 |    во     |
|         |                                                                 |  листов   |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       1 | Заявление о предоставлении лицензии с указанием реквизитов      |           |
| .       | документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за    |           |
|         | предоставление лицензии*                                        |           |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       2 | Копии   документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя |           |
| .       | лицензии  принадлежащих  ему  на  праве  собственности  или  на |           |
|         | ином законном основании зданий, строений,  сооружений  и  (или) |           |
|         | помещений,  необходимых   для   выполнения   заявленных   работ |           |
|         | (услуг),  права  на  которые  не  зарегистрированы   в   Едином |           |
|         | государственном реестре прав на недвижимое имущество  и  сделок |           |
|         | с ним*                                                          |           |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       3 | Копии   документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя |           |
| .       | лицензии  принадлежащих  ему  на  праве  собственности  или  на |           |
|         | ином законном основании зданий, строений,  сооружений  и  (или) |           |
|         | помещений,  необходимых   для   выполнения   заявленных   работ |           |
|         | (услуг),   права   на   которые   зарегистрированы   в   Едином |           |
|         | государственной реестре прав на недвижимое имущество  и  сделок |           |
|         | с ним**                                                         |           |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       4 | Копии   документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя |           |
| .       | лицензии  принадлежащих  ему  на  праве  собственности  или  на |           |
|         | ином  законном  основании  медицинских  изделий  (оборудования, |           |
|         | аппаратов,    приборов,    инструментов),    необходимых    для |           |
|         | выполнения заявленных работ (услуг)*                            |           |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       5 | Копия  выданного  санитарно-эпидемиологического  заключения   о |           |
| .       | соответствии санитарным правилам зданий,  строений,  сооружений |           |
|         | и  (или)  помещений,  необходимых  для  выполнения  соискателем |           |
|         | лицензии заявленных работ (услуг)**                             |           |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       6 | Сведения  о  государственной  регистрации  медицинских  изделий |           |
| .       | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),  необходимых |           |
|         | для выполнения заявленных работ (услуг)*                        |           |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       7 | Копии документов, подтверждающих наличие:                       |           |
| .       | у   руководителя    медицинской    организации,    заместителей |           |
|         | руководителя   медицинской   организации,   ответственных    за |           |
|         | осуществление    медицинской     деятельности,     руководителя |           |
|         | структурного подразделения иной организации, ответственного  за |           |
|         | осуществление    медицинской    деятельности,     -     высшего |           |
|         | медицинского    образования,    послевузовского     и     (или) |           |
|         | дополнительного         профессионального          образования, |           |
|         | предусмотренного     квалификационными      требованиями      к |           |
|         | специалистам   с   высшим    и    послевузовским    медицинским |           |
|         | образованием в сфере здравоохранения, сертификата  специалиста, |           |
|         | а  также  дополнительного   профессионального   образования   и |           |
|         | сертификата   специалиста   по    специальности    "организация |           |
|         | здравоохранения  и  общественное  здоровье",  стажа  работы  по |           |
|         | специальности не менее 5 лет;                                   |           |
|         | у руководителя организации,  входящей  в  систему  федерального |           |
|         | государственного  санитарно-эпидемиологического  надзора,   или |           |
|         | его заместителя, ответственного  за  осуществление  медицинской |           |
|         | деятельности,    -    высшего     медицинского     образования, |           |
|         | послевузовского  и  (или)   дополнительного   профессионального |           |
|         | образования,         предусмотренного         квалификационными |           |
|         | требованиями  к  специалистам   с   высшим   и   послевузовским |           |
|         | медицинским образованием в сфере  здравоохранения,  сертификата |           |
|         | специалиста,   а   также   дополнительного    профессионального |           |
|         | образования  и   сертификата   специалиста   по   специальности |           |
|         | "социальная  гигиена  и  организация  госсанэпидслужбы",  стажа |           |
|         | работы по специальности не менее 5 лет;                         |           |
|         | у   руководителя   структурного    подразделения    медицинской |           |
|         | организации,  осуществляющего   медицинскую   деятельность,   - |           |
|         | высшего  профессионального  образования,  послевузовского  (для |           |
|         | специалистов    с    медицинским    образованием)    и    (или) |           |
|         | дополнительного         профессионального          образования, |           |
|         | предусмотренного     квалификационными      требованиями      к |           |
|         | специалистам   с   высшим    и    послевузовским    медицинским |           |
|         | образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста |           |
|         | (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы  по |           |
|         | специальности не менее 5 лет;                                   |           |
|         | у  индивидуального  предпринимателя  -   высшего   медицинского |           |
|         | образования,   послевузовского    и    (или)    дополнительного |           |
|         | профессионального         образования,         предусмотренного |           |
|         | квалификационными  требованиями  к  специалистам  с  высшим   и |           |
|         | послевузовским     медицинским     образованием     в     сфере |           |
|         | здравоохранения, и сертификата  специалиста,  а  при  намерении |           |
|         | осуществлять  доврачебную  помощь   -   среднего   медицинского |           |
|         | образования  и  сертификата  специалиста   по   соответствующей |           |
|         | специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 |           |
|         | лет - при наличии высшего медицинского образования и  не  менее |           |
|         | 3 лет - при наличии среднего медицинского образования*          |           |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       8 | Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  заключивших   с |           |
| .       | соискателем лицензии  трудовые  договоры  работников  среднего, |           |
|         | высшего, послевузовского и (или)  дополнительного  медицинского |           |
|         | или иного необходимого для выполнения заявленных работ  (услуг) |           |
|         | профессионального образования и  сертификата  специалиста  (для |           |
|         | специалистов с медицинским образованием)*                       |           |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
|       9 | Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  заключивших   с |           |
| .       | соискателем    лицензии    трудовые    договоры     работников, |           |
|         | осуществляющих     техническое     обслуживание     медицинских |           |
|         | изделий  (оборудования,  аппаратов,   приборов,   инструментов) |           |
|         | необходимого    профессионального    образования    и     (или) |           |
|         | квалификации, либо наличие  договора  с  организацией,  имеющей |           |
|         | лицензию на осуществление соответствующей деятельности*         |           |
-----------------------------------------------------------------------------------------
 
____________________
*Документы, которые   соискатель   лицензии   должен   представить   в
обязательном порядке.
**Документы, которые  соискатель  лицензии   вправе   представить   по
собственной инициативе.
 
 
 
 
  Документы сдал                        Документы принял
 
  соискатель лицензии/представитель      должностное                        лицо
  соискателя лицензии/:                  лицензирующего органа:
 
      ___________________________         _____________________________
 
      (ФИО, должность, подпись)             (ФИО, должность)
                                            ____________________________________
                                            (подпись)
 
      ____________________________        Дата_________________________
 
      (реквизиты доверенности)            Входящий N _________________
 
                                          Количество листов____________
 
 
                                      МП
 
                           _________________
 
 
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
                           к Административному регламенту Министерства
                  здравоохранения Республики Бурятия по предоставлению
     государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
    организациями и другими организациями, входящими в частную систему
      здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
 
 
                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
 
  (В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203)  
 
     Настоящим удостоверяется, что лицензиат
(правопреемник)___________
________________________________________________________________________
                       (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган______________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
медицинской  деятельности  (за  исключением  указанной   деятельности,
осуществляемой медицинскими  организациями  и  другими  организациями,
входящими   в   частную   систему   здравоохранения,   на   территории
инновационного центра "Сколково")
____________________
(*нужное указать)
 
I. В связи с:
     *реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     *реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     *изменением наименования юридического лица/имени,  фамилии  и  (в
случае,  если  имеется)  отчества   индивидуального   предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
     *изменением адреса места нахождения лицензиата;
     *изменением адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности;
     *изменением перечня  выполняемых  работ   (услуг),   составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
     *прекращением деятельности  по  одному  адресу   или   нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     *прекращением выполняемых     работ     (услуг),     составляющих
лицензируемый вид деятельности;
     *истечением срока   действия   лицензии   (лицензий)   на    виды
деятельности,  наименования  которых  изменены,  не   содержащей   (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
 
--------------------------------------------------------------------------
| N-  |               Наименование документа                | Количество |
|  N  |                                                     |   листов   |
| п/п |                                                     |            |
|-----+-----------------------------------------------------+------------|
| 1   | Заявление о переоформлении лицензии с указанием     |            |
| .   | реквизитов документа, подтверждающего уплату        |            |
|     | государственной пошлины за переоформление лицензии* |            |
|-----+-----------------------------------------------------+------------|
| 2   | Оригинал действующей лицензии*                      |            |
| .   |                                                     |            |
--------------------------------------------------------------------------
________________
*Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
 
  Документы сдал                     Документы принял
 
  лицензиат/представитель            должностное      лицо       лицензирующего
  лицензиата:                        органа:
 
  ________________________________   ______________________________
 
      (ФИО, должность, подпись)            (ФИО, должность)
                                     __________________________________________
                                           (подпись)
 
  ________________________________   Дата_____________________________
 
      (реквизиты доверенности)       Входящий N ___________________
 
                                     Количество листов______________
 
 
                                     МП
 
                           ________________