¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦
¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦
¦ ¦ ¦ ¦<*> Хранение ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦препаратов для ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦
¦ ¦ ¦ ¦применения. ¦
¦ ¦ ¦ ¦<*> Розничная торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦препаратами для ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦
¦ ¦ ¦ ¦применения. ¦
¦ ¦ ¦ ¦<*> Отпуск ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦препаратов для ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения¦
+---+----------------------+----------------------+-----------------------+
¦11.¦Номер телефона/факса ¦ ¦
¦ ¦(номер мобильного ¦ ¦
¦ ¦телефона), адрес ¦ ¦
¦ ¦электронной почты ¦ ¦
+---+----------------------+----------------------------------------------+
¦12.¦Форма получения ¦<*> На бумажном носителе лично. ¦
¦ ¦переоформленной ¦<*> На бумажном носителе направить ¦
¦ ¦лицензии ¦заказным почтовым отправлением с ¦
¦ ¦ ¦уведомлением о вручении. ¦
¦ ¦ ¦<*> В форме электронного документа ¦
L---+----------------------+-----------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. _____________________
М. П. (подпись)
Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)
Регистрационный номер: _______________________________ от
_______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________
20__ г.,
предоставленной
__________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая форма и | |
| | полное наименование юридического | |
| | лица. | |
| | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |
| | отчество индивидуального | |
| | предпринимателя и данные документа, | |
| | удостоверяющего его личность | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование | |
| | (в случае, если имеется) | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 3. | Фирменное наименование | |
| | (в случае, если имеется) | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 4. | Адрес места нахождения юридического | |
| | лица. | |
| | Адрес места жительства | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 5. | Государственный регистрационный | |
| | номер записи о создании юридического | |
| | лица. | |
| | Государственный регистрационный | |
| | номер записи о государственной | |
| | регистрации индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 6. | Данные документа, подтверждающего | Выдан ________________________ |
| | факт внесения сведений с указанием | (орган, выдавший документ) |
| | адреса места нахождения органа, | Дата выдачи __________________ |
| | осуществившего государственную | Бланк: серия _____ N _________ |
| | регистрацию: | |
| | - о юридическом лице в единый | |
| | государственный реестр юридических | |
| | лиц; | |
| | - об индивидуальном предпринимателе в | |
| | единый государственный реестр | |
| | индивидуальных предпринимателей | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 7. | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 8. | Данные документа о постановке | Выдан ________________________ |
| | лицензиата на учет в налоговом органе | (орган, выдавший документ) |
| | | Дата выдачи __________________ |
| | | Бланк: серия _____ N _________ |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 9. | Адрес(а) мест осуществления | |
| | лицензируемого вида деятельности и | |
| | перечень работ и услуг, составляющих | |
| | фармацевтическую деятельность в | |
| | сфере обращения лекарственных | |
| | средств для медицинского применения, | |
| | по которым прекращается деятельность | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 10. | Дата фактического прекращения | |
| | фармацевтической деятельности | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 11. | Номер телефона/факса (номер | |
| | мобильного телефона), адрес | |
| | электронной почты | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 12. | Форма получения юридическим лицом | <*> На бумажном носителе лично. |
| | уведомления о решении | <*> На бумажном носителе направить заказным |
| | лицензирующего органа | почтовым отправлением с уведомлением о |
| | | вручении. |
| | | <*> В форме электронного документа |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. _____________________
(подпись)
М. П.
Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии
_________________________________________
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ ___________________
(подпись) (Ф. И. О.)
М. П.
Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)
ОПИСЬ
документов для получения лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
_________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:
------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во |
| п/п | | листов |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 1 | Заявление <*> | |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 2 | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в | |
| | нотариальном порядке <*> | |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за | |
| | предоставление лицензирующим органом лицензии <**> | |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве | |
| | собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления | |
| | фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным | |
| | требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном | |
| | реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением | |
| | обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве | |
| | собственности помещений, необходимых для осуществления фармацевтической | |
| | деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в | |
| | Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) | |
| | (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <**> | |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное | |
| | основание использования оборудования для осуществления лицензируемой | |
| | деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских | |
| | организаций) <*> | |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений | |
| | требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за | |
| | исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <**> | |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом, медицинском | |
| | образовании и сертификатов специалистов - для осуществления | |
| | фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для | |
| | медицинского применения, дополнительном профессиональном образовании в | |
| | части розничной торговли лекарственными препаратами для мед. применения <*> | |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 9 | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из | |
| | документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по | |
| | специальности у руководителя организации, деятельность которого | |
| | непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их | |
| | хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, | |
| | их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением | |
| | обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии: органа:
_________________________________ __________________________________
(Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность)
__________________________________
(подпись)
_________________________________ Дата _____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _______________________
Количество листов ________________
М. П.
Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)
ОПИСЬ
документов для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать).
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов
документа, удостоверяющего его личность;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица, места
жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности;
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида.
-----------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во |
| п/п | | листов |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии | |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 2 | Оригинал действующей лицензии | |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за | |
| | переоформление лицензирующим органом лицензии | |
-----------------------------------------------------------------------------
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии: органа:
_________________________________ __________________________________
(Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность)
__________________________________
(подпись)
_________________________________ Дата _____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _______________________
Количество листов ________________
М. П.
