Постановление Правительства Республики Алтай от 18.09.2015 № 300

8. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»:__________________________________

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь без заключения социального контракта в виде денежной выплаты либо в виде натуральной помощи (топливо, продукты питания, одежда, обувь, медикаменты и другие виды натуральной помощи) (нужное подчеркнуть).

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи.

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Выплату государственной социальной помощи без заключения социального контракта прошу осуществлять __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается № лицевого счета в кредитном учреждении)

по расходному ордеру путем передачи наличных денежных средств из кассы Министерства ____________________

____________                                   ___________________

   (дата)                                              (подпись заявителя)

Данные,  указанные в заявлении,  соответствуют  представленным документам.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Заявление и документы гражданина ______________________________

                                                                                       Ф.И.О.

зарегистрированы ________________________________________________________

                                           (регистрационный номер заявления)

Принял___________________                                                                  ___________________

             (дата приема заявления)                                                                          (подпись специалиста)

             _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись специалиста