Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 19.09.2013 № 792-П

Приложение № 4

к Административному регламенту

департамента социальной защиты населения

Ямало-Ненецкого автономного округа по

предоставлению государственной услуги

«Принятие решения о зачислении

несовершеннолетних на социальное

обслуживание в специализированные

учреждения для несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации»

__________________________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы)

СОГЛАСИЕ

несовершеннолетнего о зачислении на социальное обслуживание

в специализированную социальную службу

Я, _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка, дата рождения)

согласен(а) на зачисление в _________________________________________________________

                                                                            (наименование специализированной социальной службы)

__________________________________________________________________________________

с «____» _____________ 20__ г.

«____» _____________ 20__ г.                                            __________________________________

                                                                                                                             (подпись несовершеннолетнего)

Приложение № 5

к Административному регламенту

департамента социальной защиты населения

Ямало-Ненецкого автономного округа по

предоставлению государственной услуги

«Принятие решения о зачислении

несовершеннолетних на социальное

обслуживание в специализированные

учреждения для несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации»

БЛОК-СХЕМА

последовательности действий при предоставлении государственной услуги

                       Нет                                                                                                                                     Да

                           Нет                                                                                                                            Да

Приложение № 6

к Административному регламенту

департамента социальной защиты

населения Ямало-Ненецкого автономного

округа по предоставлению государственной

 услуги «Принятие решения о зачислении

несовершеннолетних на социальное

обслуживание в специализированные

учреждения для несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации»

_____________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы)

АКТ

обследования социально-бытовых условий жизни

несовершеннолетнего и его семьи

от ________________                                                                                                           № ________

1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего __________________________________

2. Возраст, год рождения, место рождения ________________________________________

3. Домашний адрес, телефон ___________________________________________________

4. Сведения  о  родителях  (имеет  одного  (обоих) из родителей, место жительства  родителей,  возраст,  занимаемая  должность  или занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке) ________________________________________________________

5. Участие   каждого   из   родителей   в   воспитании  и  содержании несовершеннолетнего _______________________________________________________________

6. Состав  семьи  (фамилия,  имя,  отчество,  родственные  отношения, возраст, занятость                    и др.):

1)

2)

3)

7. Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие  (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование) ______________________________________________________________________

б) успеваемость ______________________________________________________________

в) занятость в свободное время _________________________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего __________________________

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним _________________________________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.) __________________________

ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) ______________________________

8. Взаимоотношения  несовершеннолетнего  с родителями, другими членами семьи ____

__________________________________________________________________________________

9. На несовершеннолетнего выплачивается:

пенсия ______________________________________________________________________

пособие _____________________________________________________________________

алименты ___________________________________________________________________

10. Размер и благоустройство жилья ____________________________________________

11. Проблемы семьи, факторы социального неблагополучия ________________________

__________________________________________________________________________________

12. В  какой  помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной, правовой, педагогической, психологической, материальной) _______________________________________

__________________________________________________________________________________

13. Выводы  и  мотивированное  заключение  с  указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему (семье) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Специалист специализированной

социальной службы                                                       _____________   _______________________

                                                                                                (подпись)                  (фамилия, инициалы)

МП                                                                                                  «____» _________________ 20__ г.

Приложение № 7

к Административному регламенту

департамента социальной защиты населения

Ямало-Ненецкого автономного округа по

предоставлению государственной услуги

«Принятие решения о зачислении

несовершеннолетних на социальное

обслуживание в специализированные

учреждения для несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации»

______________________________________________________________________________

                                (наименование специализированной социальной службы)

ПРИКАЗ

о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание

в специализированную социальную службу

 от _____________                                                                                                          № ________

Дело № ____________

В соответствии с _____________________________________________________________

                                    (наименование нормативного правового акта)

зачислить      с  «____» ____________ 20__ года         по             «____» _____________ 20__ года гражданина _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

«____» _____________ ______ года рождения, проживающего по адресу: ___________________

__________________________________________________________________________________

(указывается адрес проживания: субъект Российской Федерации, город,

улица, номер дома, квартиры)

__________________________________________________________________________________,

с родителями (законными представителями) ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя),

степень родства)

__________________________________________________________________________________,

на ________________________ социальное обслуживание в _______________________________

      (указывается вид социального                                                                          (указывается наименование

                обслуживания)                                                                                                  специализированной

                                                                                                                                             социальной службы)

Основания  для  зачисления  на социальное обслуживание в специализированную социальную службу: ________________________________________________________________

Руководитель специализированной

социальной службы                                                        _____________   ____________________

                                                                                                (подпись)                 (фамилия, инициалы)

МП                                                                                             «____» _____________ 20____ г.

Приложение № 8

к Административному регламенту

департамента социальной защиты населения

Ямало-Ненецкого автономного округа по

предоставлению государственной услуги

«Принятие решения о зачислении

несовершеннолетних на социальное

обслуживание в специализированные

учреждения для несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации»

                 __________________________________________________________

                                            (адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

                 __________________________________________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

                                                                                                               несовершеннолетнего)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание

в специализированную социальную службу

от ________________                                                                                                           № ________

__________________________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы)

Дело № ____________

Уважаемый(ая) ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (законного

представителя) несовершеннолетнего)

в соответствии с ____________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

несовершеннолетний _______________________________________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

с «____» _________________ 20___ года           по               «____» _________________ 20__ года

зачислен на __________________ социальное обслуживание в ____________________________.

                              (указывается вид                                                                                   (указывается наименование

                      социального обслуживания)                                                                             специализированной

                                                                                                                                                    социальной службы)

Основания  для  зачисления  на социальное обслуживание в специализированную социальную службу: ________________________________________________________________

Руководитель специализированной

социальной службы                                                          ____________   _______________________

                                                                                                                     (подпись)                 (фамилия, инициалы)

МП

Приложение № 9

к Административному регламенту

департамента социальной защиты населения

Ямало-Ненецкого автономного округа по

предоставлению государственной услуги

«Принятие решения о зачислении

несовершеннолетних на социальное

обслуживание в специализированные

учреждения для несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации»

                       ____________________________________________________

                                         (адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

                       ____________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                                      представителя) несовершеннолетнего)

УВЕДОМЛЕНИЕ

органов опеки и попечительства о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание в специализированную социальную службу

от ________________                                                                                                      № __________

   _________________________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы)

Дело № ____________

В соответствии с _____________________________________________________________

                                  (наименование нормативного правового акта)

несовершеннолетний _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

с    «____» _______________ 20__ года        по        «____» _______________________ 20___ года

зачислен на ________________ социальное обслуживание в _______________________________

                       (указывается вид                                                                          (указывается наименование

                  социального обслуживания)                                                                     специализированной

                                                                                                                                         социальной службы)

Основания  для  зачисления  на социальное обслуживание в специализированную социальную службу: ________________________________________________________________

Руководитель специализированной

социальной службы                                                _____________   ___________________________

                                                                                                          (подпись)                         (фамилия, инициалы)

МП

                                                                                                             «____» _______________ 20__ г.

Приложение № 10

к Административному регламенту

департамента социальной защиты населения

Ямало-Ненецкого автономного округа по

предоставлению государственной услуги

«Принятие решения о зачислении

несовершеннолетних на социальное

обслуживание в специализированные

учреждения для несовершеннолетних,           

нуждающихся в социальной реабилитации»

   _____________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы)

ПРИКАЗ

об отказе в зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание

в специализированную социальную службу

от ________________                                                                                                   № ____________

Дело № ____________

В соответствии с _____________________________________________________________

                                                                               (наименование нормативного правового акта)

__________________________________________________________________________________

отказать в зачислении несовершеннолетнего ____________________________________________

                                                                                                           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

__________________________________________________________________________________

«____» __________________ года рождения, проживающего по адресу: _____________________

__________________________________________________________________________________

(указывается адрес проживания: субъект Российской Федерации, город,

улица, номер дома, квартиры)

__________________________________________________________________________________,

с родителями (законными представителями) ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя), степень родства)

на ___________________________ социальное обслуживание в ___________________________.

        (указывается вид  социального                                                                             (указывается наименование

               обслуживания)                                                                                                     специализированной     

                                                                                                                                              социальной службы)

Основания для отказа в зачислении на социальное обслуживание  в специализированную социальную службу: ________________________________________________________________

                                                                 (указываются причины, послужившие основанием для отказа)

Руководитель специализированной

социальной службы                                                       _____________   _______________________

                                                                                                                    (подпись)                    (фамилия, инициалы)

МП

                                                                                                                «____» _____________ 20__ г.