Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 05.05.2015 № 409-П

Приложение № 4

к Типовому положению о деятельности

районной (городской) комиссии

по делам несовершеннолетних

и защите их прав

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

                                                                (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________, паспорт: серия __________ номер ____________, выдан ________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства: город ________________________,

ул. (мкр) __________________________, дом ___________, квартира № __________.

Адрес фактического проживания: город _______________________________,

ул. (мкр) ____________________________, дом ___________, квартира № ________ .

Номер телефона: дом. _____________ сот. _______________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях обеспечения исполнения Федерального закона от 24 июня 1999 года № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», Федерального закона от 24 июля 1998 года № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» и других нормативных правовых актов
даю согласие специалистам ______________________________________________
                                                                          (наименование отдела по обеспечению деятельности комиссии

______________________________________________________________________,

по делам несовершеннолетних и защите их прав в муниципальном образовании, адрес)

а также специалистам органов и учреждений субъектов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и проверку моих персональных данных, а также несовершеннолетних детей, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в анкете, личном деле, сведениях о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

« ___ » ____________ 20___ года                                     ___________________

                                                                                                                                                      (подпись)

Приложение № 5

к Типовому положению о деятельности

районной (городской) комиссии

по делам несовершеннолетних

и защите их прав

ОТКАЗ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДАННОГО СОГЛАСИЯ

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СОГЛАСИЕ

на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну

Этот раздел бланка заполняется на лиц, не достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ                      «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», или недееспособных граждан

Я (родитель, законный представитель, опекун),  _____________________, (Ф.И.О. полностью), проживающий по адресу ____________________________________, паспорт: серия __________ номер _____________, выдан _______________ (дата) ______________________________________________(наименование  выдавшего органа) несовершеннолетнего ___________________________________________ (Ф.И.О.) ______________, дата рождения __________________________________ адрес проживания

         Я, _______________________________________________________, (Ф.И.О. полностью), проживающий по адресу _____________________________________, паспорт: серия __________ номер _____________, выдан ________________(дата) ________________________________________(наименование  выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона                                     от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подтверждаю свое согласие на обработку ________________________________________________ (наименование органа) (далее – оператор) моих персональных данных и моего ребенка, а также сведений, составляющих врачебную тайну, включающих:

         1) фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения;

         2) адрес места жительства, контактные телефоны;

         3) реквизиты паспорта (документа удостоверения личности);

         4) данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью:

         -  сведения о постановке на диспансерный учет, в т.ч. у врача-фтизиатра;

         - сведения о медицинских противопоказаниях для летнего отдыха, трудоустройства и допуска к занятиям спортом;

         - сведения о наличии хронических заболеваний;

         - сведения о наличии психических заболеваний, а также отставания  в психическом развитии, связанного/не связанного с психическим расстройством;

         - сведения об обращении в медицинские организации в целях исполнения рекомендаций комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав по направлениям последних;

         - сведения о родителях, систематически и намеренно не выполняющих рекомендации по лечению, профилактике и уходу за несовершеннолетними;

         - информация о фактах суицидальных попыток;

         - информация о фактах обращения несовершеннолетних за консультацией к врачу наркологу;

         - информация о постановке на учет в медицинских организациях как лиц, употребляющих наркотические, психотропные, одурманивающие вещества, алкогольную и спиртосодержащую продукцию;

         - сведения о наличии инвалидности (группа, дата установления, заболевание);

         - сведения о социально значимых заболеваниях и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004 года № 715.

         Обработка вышеуказанных сведений осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

  В процессе оказания оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну, в органы системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, органы управления социальной защитой населения, федеральные органы государственной власти и органы государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственное управление в сфере образования, и органы местного самоуправления, осуществляющие управление в сфере образования, органы опеки и попечительства, органы по делам молодежи, органы управления здравоохранением, учреждения здравоохранения, органы службы занятости, органы внутренних дел, органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждения уголовно-исполнительной системы) для обработки последними моих персональных данных в случае необходимости.

         Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

  Настоящее согласие дано мной _____________________(дата) и действует бессрочно.

  Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного  документа, который может быть направлен мной

в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю оператора.

Подпись ___________________________