Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 31.07.2015 № 720-П

Приложение  № 2

к Административному регламенту департамента природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги  «Выдача разрешений на строительство объекта капитального строительства, строительство, реконструкцию которого планируется осуществлять в границах особо охраняемой природной территории регионального значения»

Кому: Директору департамента природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа

_______________________________________________

от кого: ________________________________________                           

                    (застройщик – для физического лица – Ф.И.О.,

______________________________________________________________________

               паспортные данные, почтовый адрес, телефон, факс,

______________________________________________________________________

адрес электронной почты; для юридического лица –

______________________________________________________________________

   наименование организации, ИНН, юридический и почтовый                                                                       ______________________________________________________________________

      адреса,   Ф.И.О. (последнее при наличии)  руководителя,

______________________________________________________________________

телефон, факс, адрес  электронной почты, интернет-сайт, банковские реквизиты (наименование банка,  р/с, к/с, БИК))

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию______________________

               (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _____________________________________________________                                                                                                                              

                                                                                                      (город, район, улица, номер участка)

сроком на ____________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании  ___________________________________ от  «____»  _____________г.  № _______________ .

 (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _______________________________________

                                                                                     (наименование документа)

_____________________________________________________ от «___» __________________ г.

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________________

__________________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

__________________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее – при наличии) руководителя, телефон, банковские реквизиты

__________________________________________________________________________________________________ ,

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное  ___________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от «___»  __________________г.  № ________, и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

положительное      заключение       государственной   экспертизы получено                                от «___» _____________________ г. № __________;

схема планировочной организации земельного участка согласована  ______________________________________ от «___» ______________ г. № _______________;

(наименование организации)

проектно-сметная документация утверждена ____________________________________

от «___» __________________г. № _______.

Дополнительно информирую:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться _________________________________________________________________________________ .

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от «__­­­­_» ____________________________________ г. № ________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. (последнее – при наличии)

_____________________________________________________________________ .

руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Производителем работ приказом ________________ от «___» _______ г. № ____________

назначен  ________________________________________________________________________ ,

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

имеющий ___________________________________     специальное образование и стаж работы в

                                            (высшее, среднее)

строительстве _____________ лет.

Строительный     контроль     в      соответствии       с    договором    от «___» _______________________ г. № _______ будет осуществляться ______________________

                                                                                                                             (наименование организации,

___________________________________________________________________________________________________________________________

ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. (последнее – при наличии) руководителя, телефон,

________________________________________________________________________________________________________________ .

банковские реквизиты

___________________________________________________________________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в ____________________________________________________________ .

                                                     (наименование уполномоченного органа)

_________________     ________________       ______________________________      

    (должность)                            (подпись)                     (Ф.И.О. (последнее – при наличии))

« ___» _________________ 20 ____г.

МП (при наличии)