Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 23.10.2015 № 986-П

Приложение № 3

к Положению о предоставлении грантов в рамках окружного конкурса на лучшее состояние условий и охраны труда в Ямало-Ненецком автономном округе

ФОРМА ЗАЯВКИ

(на бланке организации)

ЗАЯВКА

на участие в окружном конкурсе на лучшее состояние условий

и охраны труда в Ямало-Ненецком автономном округе

^{(полное наименование организации – соискателя гранта)}

заявляет о своем намерении принять участие в окружном конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда в Ямало-Ненецком автономном округе.

         Сумму гранта предполагается потратить на следующие мероприятия по улучшению условий и охраны труда:

1)                                                                                                                        ;

2)                                                                                                                        ;

3)                                                                                                                 и т.д.

С Положением о предоставлении грантов в рамках окружного конкурса на лучшее состояние условий и охраны труда в Ямало-Ненецком автономном округе, утвержденным постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от ___________2015 года № _______ (далее – Положение), ознакомлены.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, гарантируем, отсутствие травм и профессиональных заболеваний за _____ год и истекший период _____ года подтверждаем.

К конкурсной заявке прилагаются следующие документы:

1. Информационная карта согласно приложению № 4 к Положению на _____ л.

2. Заверенная копия статистической формы отчетности 7-травматизм за _____ год на _____ л.

3. Заверенная копия статистической формы отчетности 1-Т (условия труда) за _______ год на ____ л.

4. Заверенная копия свидетельства о регистрации юридического лица на ______ л.

5. Заверенная копия раздела коллективного договора (соглашения) «Охрана и условия труда» (при наличии) на ____ л.

6. Документы, подтверждающие наличие первичной профсоюзной организаций или иного уполномоченного работниками представительного органа (свидетельство о постановке на учёт российской организации в налоговом органе по месту её нахождения или протокол общего собрания (конференции) работников о выборе иного уполномоченного работниками представительного органа) (при наличии).

7. Затраты, фактически понесенные при реализации мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков (наименование затрат, фактическая сумма затрат). 

8. Другие документы по желанию соискателя гранта (перечислить).

Руководитель организации        __________________________________                    

(Ф.И.О., подпись, дата)

Председатель профсоюзного

комитета или представитель

иного уполномоченного

работниками представительного

органа (при наличии)                ___________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

Приложение № 4

к Положению о предоставлении грантов в рамках окружного конкурса на лучшее состояние условий и охраны труда в Ямало-Ненецком автономном округе

ФОРМА ИНФОРМАЦИОННОЙ КАРТЫ

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

1. Общие сведения

Полное наименование организации ________________________________________

 ______________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

Наименование уполномоченного работниками представительного органа                   (при наличии)                                                                                                                    

Юридический/почтовый адрес                                                                                 

Телефон/факс                                                                                                             

Фамилия, имя, отчество руководителя                                                                    

Численность работающих – всего (чел.):                 , в том числе женщин            ,

в том числе лиц до 18 лет                                                                                         

Количество работников – членов профсоюза                                                         

Вид деятельности по ОКВЭД (ОКВЭД 2)                                                               

Основные виды выполняемых работ                                                                       

Дата проведения специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда)                                                                                                                                                                                                                                                     

Виды работ с вредными и (или) опасными условиями труда ___________________

2. Показатели

№ п/п	Показатель	Данные за ______год
		всего	примечание

1	2	3	4
1.	Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда	чел.	% к общему количеству работающих
2.	Численность работников, работающих под воздействием тяжести трудового процесса	чел.	% к общему количеству работающих
3.	Численность работников, работающих под воздействием напряженности трудового процесса	чел.	% к общему количеству работающих
4.	Численность работников, получающих компенсации за работу с вредными и (или) опасными условиями труда	чел.	% к общему количеству работающих
5.	Численность работников, которым были улучшены условия труда за отчетный период	чел.	% к общему количеству работающих
6.	Наличие и структура службы охраны труда, в том числе	чел.
	Отдельное подразделение
	Освобождённый работник
	На условиях совместительства
7.	Количество руководителей, их заместителей и специалистов, которые должны пройти обучение и проверку знаний по охране труда	чел.	% к общему количеству
	Из них прошли обучение и проверку знаний
8.	Количество работников, которые должны пройти обучение и проверку знаний по охране труда	чел.	% к общему количеству
	Из них прошли обучение и проверку знаний
9.	Количество рабочих мест в организации
	Из них количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда (специальная оценка условий труда)	рабочих мест	% к общему количеству рабочих мест
10.	Удельный вес рабочих мест с классами условий труда 1 (оптимальные) и 2 (допустимые) и соответствующие по обеспеченности средствами индивидуальной защиты (далее – СИЗ)	%
11.	Удельный вес рабочих мест с классами условий труда 3 (вредные), 4 (опасные) и не соответствующие по обеспеченности СИЗ	%
12.	Количество работников, застрахованных от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	чел.	% к общему количеству работающих
13.	Количество работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру в отчетном периоде	чел.	% к общему количеству
	Из них количество работников, прошедших периодический медицинский осмотр в отчетный период
14.	Наличие зарегистрированного в установленном порядке коллективного договора, имеющего раздел по охране труда (период действия коллективного договора)
15.	Количество выполненных мероприятий по улучшению условий и охраны труда, предусмотренных коллективным договором (соглашением) – всего	% от общего количества мероприятий
16.	Обеспеченность работников организации сертифицированной специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты	% к нормам
17.	Обеспеченность работников санитарно-бытовыми помещениями	% к нормам
	Столовыми или комнатами приема пищи
	Умывальными
	Гардеробными
	Душевыми
	Медицинскими пунктами
18.	Наличие кабинета (уголка) по охране труда
19.	Наличие совместного комитета (комиссии) по охране труда
20.	Сумма израсходованных средств на мероприятия по охране труда за отчетный период – всего	тыс. руб.
	В том числе на одного работника – всего	тыс. руб.
21.	Количество мероприятий, проводимых в рамках Дня охраны труда

Руководитель организации                                    ___________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

Председатель профсоюзного комитета

или представитель иного

уполномоченного работниками

представительного органа (при наличии)               ___________________________

              (Ф.И.О., подпись, дата)

Ответственный исполнитель

Ф.И.О. _________________

тел. ____________________

МП

Приложение № 5

к Положению о предоставлении грантов в рамках окружного конкурса на лучшее состояние условий и охраны труда в Ямало-Ненецком автономном округе

ФОРМА ОТЧЁТА

ОТЧЕТ

_______________________________________________________________________________

(наименование грантополучателя)

Сообщаю, что сумма освоенных средств гранта, полученного по соглашению___________________, составляет __________________ рублей, в т.ч.:

             (номер и дата соглашения)

№ п/п	Наименование направления расходов	План (руб.)	Факт	Отклонение (%)	Основание расходов (перечень заверенных грантополучателем копий платежных документов: № и дата платежных поручений, счетов, счетов-фактур, накладных, договоров, актов и др.)	Приме-чание
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
	…
	Итого

В ходе освоения гранта допускается перераспределение средств между установленными в соглашении направлениями расходов (без ограничений).

К отчету прикладывается полный комплект заверенных грантополучателем копий платежных документов: счетов, счетов-фактур, накладных, договоров, актов и др.

Подпись грантополучателя

(уполномоченный представитель)                     __________/_______________/

                                                                                                    (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата ____________