Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14.06.2016 № 541-П

»;

2.19. дополнить приложением № 1-1 следующего содержания:

«Приложение № 1-1

к Административному регламенту

департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги «Признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг»

АНКЕТА

несовершеннолетнего, претендующего на признание его нуждающимся

в социальном обслуживании

1.	Сведения о несовершеннолетнем
1.1.	Ф.И.О. несовершеннолетнего
1.2.	Дата рождения
1.3.	Адрес места жительства
1.4.	Адрес фактический
1.5.	Наименование образовательных организаций, посещаемых несовершеннолетним, уровень успеваемости
1.6.	Наименование досуговых учреждений, посещаемых несовершеннолетним
1.7.	Орган системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, на учете которого состоит несовершеннолетний (вид учета)
1.8.	Информация о причинах, повлекших возникновение обстоятельств для признания  нуждаемости несовершеннолетнего в социальном обслуживании (расшифровать имеющиеся обстоятельства из пунктов 1.8.1 – 1.8.5)
1.8.1.	Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации
1.8.2.	Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними
1.8.3.	Наличие в семье  несовершеннолетнего внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье
1.8.4.	Отсутствие определенного места жительства
1.8.5.	Отсутствие у родителей несовершеннолетних  в возрасте от 3 до 18 лет работы и средств к существованию
1.9.	Дополнительные сведения о несовершеннолетнем
2.	Сведения о семье
2.1.	Категория семьи (подчеркнуть)	- полная; - неполная; - многодетная; - малоимущая; - кровная; - замещающая (опекунская, усыновленный ребенок); - воспитывающая ребенка-инвалида; - родители несовершеннолетние; - родители-инвалиды; - семья беженцев, вынужденных переселенцев; - находящаяся в социально опасном положении; - имеющая члена семьи, осужденного к наказанию без лишения свободы; - имеющая члена семьи, отбывшего наказание в местах лишения свободы
2.2.	Сведения о семье (Ф.И.О. членов семьи, год рождения, место работы, обучения)
2.3.	Орган системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, на учете которого состоит семья (вид учета)
2.4.	Наличие неблагоприятного психологического микроклимата, эмоционально-конфликтых отношений в семье (кратко описать причину и суть)
2.5.	Присутствие насилия в семье по отношению к членам семьи (физическое насилие, психическое подавление, ограничение в удовлетворении потребностей и др.)
2.6.	Дополнительные сведения о семье
3.	Сведения об условиях проживания
3.1.	Жилищно-бытовые условия, соблюдение санитарно-гигиенических норм жилища
3.2.	Обстановка в комнате ребенка (наличие отдельной комнаты, своей кровати, шкафа, места для занятий, игр, наличие игрушек, др.)
4.	Определение видов социальных услуг, в которых нуждается несовершеннолетний (подчеркнуть нужное)	- социально-бытовые; - социально-медицинские; - социально-психологические; - социально-педагогические; - социально-трудовые; - социально-правовые; - услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
5.	Определение помощи, которая может быть оказана семье в рамках социального сопровождения

Анкета заполнена _____________________________________            __________________

          (должность, Ф.И.О. специалиста)                                       (подпись)

со слов ____________________________________________                ___________________ 

                      (Ф.И.О. гражданина, специалиста  органа системы                                               (подпись)

                 безнадзорности  и правонарушений несовершеннолетних,

                                       со слов которого заполнена анкета)».