Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14.07.2016 № 672-П

Приложение № 4

к Административному регламенту департамента

природно-ресурсного регулирования, лесных

отношений и развития нефтегазового комплекса

Ямало-Ненецкого автономного округа

по предоставлению государственной услуги

«Предоставление водных  объектов или их частей,

находящихся в  собственности Ямало-Ненецкого

автономного округа и расположенных

на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа, в пользование на основании решений

о предоставлении водных объектов в пользование»

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента природно-ресурсного

регулирования, лесных отношений и развития

нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого

автономного округа

Для юридического лица:

___________________________________________

(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма)                    

место нахождения ___________________________

___________________________________________

Для физического лица и индивидуального

предпринимателя:

___________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                          

место жительства ____________________________

данные документа, удостоверяющего личность

___________________________________________

___________________________________________  

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении предоставленного права

пользования водным объектом

Прошу досрочно прекратить право пользования___________________________________

__________________________________________________________________________________,

(наименование и место расположения  водного объекта)

возникшего на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование                                 № ______________________ «__» _________ 20__ г.

Регистрационный номер решения в государственном водном реестре ________________

_____________________/__________________________________________/

           (подпись заявителя)