Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 22.07.2016 № 710-П

Оплату государственной пошлины в течение 2 дней со дня получения на электронный адрес

______________________________________________________________________

(указать адрес (а) электронной(ых) почты)

члена моей семьи _______________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество члена (ов) семьи)

ГАРАНТИРУЮ. В случае неуплаты в указанный срок государственной пошлины предупрежден(а, ы) о том, что нашей семьей документы будут поданы в орган, осуществляющий государственную регистрацию на недвижимое имущество и сделок с ним, самостоятельно.

К заявлению прилагаются:

1.		на		л. в 1 экз.;
2.		на		л. в 1 экз.;
3.		на		л. в 1 экз.;
4.		на		л. в 1 экз.

Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление ложной информации и недостоверных документов.

Предупрежден(а, ы) о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых моя (наша) семья будет поставлена на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно, является основанием для снятия моей (нашей) семьи с такого учета.

«___» __________ 20__ года		/
	(подпись)		(Ф.И.О. указывается полностью)

«___» __________ 20__ года		/
	(подпись)		(Ф.И.О. указывается полностью)

Даю(ем)    согласие  на  обработку	департаментом         имущественных
отношений Тюменской области, адрес: 625004, г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30,            корп. 1, государственным казенным учреждением Тюменской области «Фонд имущества Тюменской области», адрес:  625004, г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1, департаментом имущественных отношений Ямало-Ненецкого автономного округа, адрес: 629008, г. Салехард, ул. Республики, д. 73, государственным казенноым учреждением «Дирекция по учету и содержанию казенного имущества Ямало-Ненецкого автономного округа», адрес: 629007,  ул. Свердлова, д. 43
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:

- родители (одинокая мать/отец):

1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ)

2.
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу:
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ)

- дети (в том числе усыновленные (удочеренные), находящиеся под опекой (попечительством)):

1)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ)

2)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ)

3)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ)

Цель обработки персональных данных:	для рассмотрения заявления о
предоставлении земельного участка в собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении соответственно государственных и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», включая регистрацию субъекта персональных данных на едином портале государственных и муниципальных услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных услуг;
для размещения своих персональных данных (фамилия, имя, отчество) в средствах массовой информации, на Официальном Интернет-сайте исполнительных органов государственной власти Ямало-Ненецкого автономного округа (http://правительство.янао.рф);
для ведения Реестра по учету граждан, реализовавших право на бесплатное получение земельного участка на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

субъекта    персональных         данных:	фамилия,      имя,       отчество    (в т.ч.
предыдущие), дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства (по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания, номера телефонов, семейное положение, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, сведения об усыновлении (удочерении) опеке и попечительстве о назначении опекуна (попечителя), сведения об инвалидности ребенка (детей), сведения о регистрации (расторжении) брака, сведения о смерти родителей либо ребенка (детей), сведения об обучении ребенка (детей)

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка    будет

поручена такому лицу:__________________________________________________

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание  используемых  оператором  способов  обработки

персональных   данных:	с    использованием  средств  автоматизации   или   без
использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление хранение,          уточнение     (обновление,     изменение),         извлечение,              использование,     передачу  (распространение,           предоставление,       доступ), обезличивание,    блокирование,   удаление,    уничтожение персональных  данных

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Мне (нам) известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и подведомственные таким органам организации вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия и персональных данных моих (наших) детей в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6, частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

«___» __________ 20__ года		/
	(подпись)		(Ф.И.О. указывается полностью)

«___» __________ 20__ года		/
	(подпись)		(Ф.И.О. указывается полностью)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних (недееспособных) лиц подписывают их законные представители (при достижении ребенком возраста 18 лет он самостоятельно дает такое согласие).