Постановление Губернатора Тюменской области от 15.06.2004 № 30

    Приложение N 6
    к постановлению Губернатора
    Тюменской области
    от 15.06.2004 N 30

В Аппарат Губернатора Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате единовременной денежной премии

к званию «Почетный гражданин Тюменской области»

      (В редакции Постановлений Губернатора Тюменской области     

              от 04.02.2015 № 19; от 22.07.2015 № 126)

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________________

Фактическое проживание _______________________________________________________

Телефоны: служебный _________, домашний _________, сотовый ____________________

Данные паспорта: серия _______ номер _________ дата выдачи «___» ___________ 20__ г.

кем выдан ____________________________________________________________________

ИНН в налоговой инспекции

№ страхового свидетельства

ПРОШУ:
(нужное отметить галочкой)

перечислить единовременную денежную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

перечислить единовременную денежную премию в качестве пожертвования на счет _____________________________________________________________________________

(название организации/учреждения)

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю __________________________

(подпись)

Предоставляю Аппарату Губернатора Тюменской области бессрочное согласие на автоматизированную обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность: номер, дата выдачи и выдавший орган; другая информация, содержащаяся в заявлении) в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». Я предоставляю право направления этих данных в Инспекцию Федеральной налоговой службы по г. Тюмени и внебюджетные фонды по Тюменской области с целью организации электронного документооборота и извещения указанных органов о произведенных мне начислениях и осуществления следующих действий с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Аппарат Губернатора Тюменской области обязан уничтожить мои персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации, договором или соглашением между Аппаратом Губернатора Тюменской области и мною (субъектом персональных данных). Я ознакомлен (-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

«___»______________ ____ г.                                           __________________________

                                                                                  (подпись)