Постановление Администрации Тюменской области от 20.12.2004 № 199-пк

Приложение № 6

к Порядку изготовления и

выдачи удостоверений

отдельным категориям граждан

В Департамент социального развития

Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче удостоверения участника

вооруженных конфликтов

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

_______________________________________________________________________,

(на основании записи в паспорте)

прошу выдать удостоверение участника вооруженных конфликтов (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем

гражданина) _____________________________________________________________

(наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

Сведения о справке, выдаваемой уполномоченным государственным органом, о

выполнении гражданином задач в условиях чрезвычайного положения или при

вооруженных конфликтах: _________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: ______________________________________

________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ____________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

Расписка-уведомление о приеме документов

для получения удостоверения участника вооруженных конфликтов

Заявление ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ______________________________

(дата принятия заявления)

и зарегистрировано под №_________

_______________ __________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Приложение № 7

к Порядку изготовления и

выдачи удостоверений

отдельным категориям граждан

В Департамент социального развития

Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата удостоверения

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________

_______________________________________________________________________,

(на основании записи в паспорте)

прошу выдать дубликат удостоверения ______________________________________,

выданного (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина ___________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего __________________________________________________________,

интересы представляются на основании _____________________________________.

взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии ____________________

№ ______________________, выданного управлением социальной защиты населения

_______________________________________________________________________.

(района, города)

Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче дубликата удостоверения: _____________________________

_______________________________________________________________________.

Я проинформирован(а) о порядке получения дубликата удостоверения.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ____________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

Расписка-уведомление

Заявление ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ______________________________

(дата принятия заявления)

и зарегистрировано под № _________

_______________ __________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Приложение № 8

к Порядку изготовления и

выдачи удостоверений

отдельным категориям граждан

Угловой штамп

органа внутренних дел,

военного комиссариата

СПРАВКА*

ВЫДАНА _____________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения)

проживающему (ей)_____________________________________________________

(адрес прописки)

в том, что он (она):

- принимал (а) участие в вооруженных конфликтах в период с _________________

по _______________ на территории _______________________________________;

- выполнял (а) задачи по нормализации обстановки, восстановлению законности и правопорядка на территориях, где введено чрезвычайное положение или отнесенных к зонам вооруженного конфликта в период с ____________________ по ______________на территории ____________________________________________;

Данная справка выдана на основании _______________________________________

(указывается наименование документа,

________________________________________________________________________

номера, даты и организации, выдавшей документ или производившей запись)

___________________ ________________ ________________

(должность лица, (подпись) (И.О. Фамилия)

выдавшего справку)

М.П.

* выдается только гражданам, не имеющим право на получение удостоверения ветерана боевых действий в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах»