Постановление Администрации Тюменской области от 20.12.2004 № 202-пк

[1][1] на счет в банке

Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о принятом решении: __________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Я проинформирован (-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _________________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________

Уведомление

Заявление ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ______________________________

(дата принятия заявления)

и зарегистрировано под № ______

______________ __________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Приложение № 3

к Положению

о возмещении расходов на оплату жилья,

коммунальных услуг, услуг связи

Карта характеристики жилья

(квартиры в многоквартирном доме)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о гражданине (льготнике)
Фамилия	Имя		Отчество						Дата рождения
Населенный пункт	Улица		№ дома						№ корпуса		№ квартиры
2. Характеристика жилого дома
Степень благоустройства дома в соответствии с категорией
Общая площадь дома	Площадь нежилых помещений				Площадь общего имущества дома				Этажность дома		Год постройки дома
Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м					Наличие балкона (да/нет)					Размер площади балкона
Количество комнат	Размер отапливаемой площади					Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ
Наименование услуги			Да/нет				Степень благоустройства <*>
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Содержание и текущий ремонт жилья
Капитальный ремонт жилья
Обслуживание лифта
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги			Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных поквартирной карточки)
Статус члена семьи (родственные отношения)	Фамилия	Имя		Отчество				Дата рождения		Дата регистрации по месту жительства

Председатель, управляющий:

__________________________ ___________ __________________________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Контактный телефон: _______________________

Ознакомлен ____________ ______________________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

--------------------------------

<*> В соответствии с классификатором тарифов ОМО и областным

стандартом предоставления услуг.

Приложение № 4

к Положению

о возмещении расходов на оплату жилья,

коммунальных услуг, услуг связи

Карта характеристики жилья

(индивидуального жилого дома)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе (льготнике)
Фамилия	Имя	Отчество				Дата рождения
Населенный пункт	Улица	№ дома				№ корпуса		№ квартиры
2. Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м				Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
Количество комнат	Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому)
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг
Наименование услуги		Да/нет		Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений)
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги		Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги)
Статус члена семьи (родственные отношения)	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения			Дата регистрации по месту жительства

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений.

Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.

_______________________________ ___________ «___» ___________ 20__ г.

(фамилия, инициалы) (подпись)