Постановление Губернатора Тюменской области от 27.08.2009 № 69

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись государственного (муниципального)

служащего)

Я соблюдаю ограничения, выполняю обязательства и требования к служебному поведению, не нарушаю запреты, установленные федеральным законодательством.

"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись государственного (муниципального)

служащего)

___________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Приложение № 5 к постановлению Губернатора Тюменской области от 27 августа 2009 г. № 69

В ________________________________________________________

(указывается наименование кадровой службы

государственного органа (органа местного самоуправления)Тюменской области)

СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

государственного (муниципального)служащего <1>

Я, ___________________________________________________________

___________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

,

(место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________________________________

,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31

декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

несовершеннолетнего сына)

___________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________

,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах

в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

--------------------------------

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей государственного (муниципального) служащего, который представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

----T---------------------------------------------------------T-----------¬

¦ N ¦ Вид дохода ¦ Величина ¦

¦п/п¦ ¦ дохода ¦

¦ ¦ ¦ <2> (руб.)¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦1 ¦Доход по основному месту работы ¦ ¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦2 ¦Доход от педагогической деятельности ¦ ¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦3 ¦Доход от научной деятельности ¦ ¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦4 ¦Доход от иной творческой деятельности ¦ ¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦5 ¦Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях ¦ ¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦6 ¦Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих ¦ ¦

¦ ¦организациях ¦ ¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦7 ¦Иные доходы (указать вид дохода): ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦

¦ ¦3) ¦ ¦

+---+---------------------------------------------------------+-----------+

¦8 ¦Итого доход за отчетный период ¦ ¦

L---+---------------------------------------------------------+------------

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

----T--------------------------T------------------T--------------T--------¬

¦ N ¦ Вид и наименование ¦Вид собственности ¦ Место ¦ Площадь¦

¦п/п¦ имущества ¦ <1> ¦ нахождения ¦ (кв. м)¦

¦ ¦ ¦ ¦ (адрес) ¦ ¦

+---+--------------------------+------------------+--------------+--------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦

+---+--------------------------+------------------+--------------+--------+

¦1 ¦Земельные участки <2>: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------+------------------+--------------+--------+

¦2 ¦Жилые дома: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------+------------------+--------------+--------+

¦3 ¦Квартиры: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------+------------------+--------------+--------+

¦4 ¦Дачи: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------+------------------+--------------+--------+

¦5 ¦Гаражи: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------+------------------+--------------+--------+

¦6 ¦Иное недвижимое имущество:¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦

L---+--------------------------+------------------+--------------+---------

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля члена семьи государственного (муниципального) служащего,

который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

----T--------------------------------T--------------------T---------------¬

¦ N ¦ Вид и марка транспортного ¦ Вид собственности ¦ Место ¦

¦п/п¦ средства ¦ <1> ¦ регистрации ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦1 ¦Автомобили легковые: ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦2 ¦Автомобили грузовые: ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦3 ¦Автоприцепы: ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦4 ¦Мототранспортные средства: ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦5 ¦Сельскохозяйственная техника: ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦6 ¦Водный транспорт: ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦7 ¦Воздушный транспорт: ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------------+--------------------+---------------+

¦8 ¦Иные транспортные средства: ¦ ¦ ¦

¦ ¦1) ¦ ¦ ¦

¦ ¦2) ¦ ¦ ¦

L---+--------------------------------+--------------------+----------------

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля члена семьи государственного (муниципального) служащего, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6