Расширенный поиск

Постановление Губернатора Тюменской области от 30.01.2013 № 12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

ОКПО

Контактный телефон:

Факс:

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _______________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при осуществлении работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Форма получения лицензии ___________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица ___________________________

ФИО, подпись

"_____" _________________201_ г. МП

Приложение к заявлению

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТЮМЕНКОЙ ОБЛАСТИ

Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, адрес места осуществления деятельности

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно))

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности

(указать N комнаты, согласно плана БТИ)

Виды работ и услуг

- Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях

- Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

- Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

- Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

- Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

Руководитель учреждения ______________________________________

(ФИО, подпись)

МП "_____"_____________________201__ г.

Приложение N 2

к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов*

Настоящим удостоверяется, что

___________________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии___________________________________________ представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Тюменской области – принял от соискателя лицензии

"___" ___________ 201__ г. за N ________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке (устав, учредительный договор)

*Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках)

*Копию сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица

* Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам, внесенных в списки I-III перечня, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня и таблицу I списка IV перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников.

Сведения о наличии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I-IIIперечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами РФ.

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-IIIперечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня или культивируемых наркосодержащих растении, установленным

требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны.

Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

* копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял

Документы сдал соискатель лицензии

Должность сотрудника лицензирующего органа

Руководитель соискателя лицензии

Фамилия

Представитель лицензиата по доверенности

N от " " 201 г.

Имя

По почте: _________________________________________________________

___________________________________________________________

(подпись)

Отчество

_______________________________________________________

(подпись)

МП лицензирующего органа МП заявителя

Приложение N 3

к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________ от ______________________________

( заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_____________________________________________

(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим:

___________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___________* изменением наименования юридического лица

___________* изменение адреса места нахождения юридического лица

___________* изменение адресов мест осуществления юридическим лицом

___________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

*нужное подчеркнуть (отметить)

Сведения о заявителе

Сведения о

лицензиате

Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица;

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности

(с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц,

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

Контактный телефон:

Факс лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

В лице _____________________________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

действующего на основании _____ __________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Форма получения лицензии ___________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

_____________________________

(ФИО, подпись)

"____" _______________201_ г. МП

Приложение к заявлению

Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, адрес места осуществления деятельности

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно))

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности

(указать N комнаты, согласно плана БТИ)

Виды работ и услуг

Руководитель учреждения ______________________________________

(ФИО, подпись)

МП "_____"_____________________201__ г.

Приложение N 4

к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________________

наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) лицензиата _______________________________ _____________________________________________________ представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Тюменской области – принял от лицензиата "___" ___________ 201__ г. за N _____________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N пп

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Доверенность на лицо, предоставляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял

Документы сдал лицензиат

Должность сотрудника лицензирующего органа

Руководитель лицензиата

Фамилия

Представитель лицензиата по доверенности

N от " " 201 г.

Имя

По почте: ____________________________________

(подпись)

Отчество

(подпись)

МП лицензирующего органа МП заявителя

Приложение N 5

к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________ от ______________________________

( заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_____________________________________________________________________________

(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим:

___________* намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________* намерением осуществлять деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) действующей в лицензии

___________* прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________* прекращением осуществления деятельности по адресу (адресам), указанному (указанным) в лицензии

? нужное подчеркнуть (отметить)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица;

Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса)

Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности

(с указанием почтового индекса)

Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, (ОГРН)

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

Код ОКПО

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ______________________________

Бланк: серия: ___________ N ________________

Контактный телефон:

Факс лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

В лице ___________________________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лицо

действующего на основании _____ ___________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением.

Форма получения лицензии ___________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

_ ____________________________

(ФИО, подпись)

"____" _______________201_ г. МП

Приложение к заявлению

Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

________________________________________________________________

(наименование юридического лица , адреса мест осуществления медицинской деятельности

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно))

_____*Сведения о работах (услугах), оказание (выполнение) которых прекращается

_____*Сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)

(с указанием адресов территориально обособленных объектов)

* нужное подчеркнуть (отметить)

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности

(N комнаты

согласно плану БТИ)

Виды работ и услуг

Руководитель учреждения ________________________________

ФИО, подпись

МП "____" _______________ 201_ г.

Приложение N 6

к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов*

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________________________

наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) лицензиата ____________________________________ _______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Тюменской области – принял от лицензиата

"___" ___________ 201__ г. за N ________________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Оригинал действующей лицензии

**Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законно основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу

Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

* лицензиаты, прекращающие осуществление работ (услуг), предоставляют документы, указанные в пунктах 1-3, 6.

** копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии

Должность сотрудника лицензирующего органа

Руководитель лицензиата

Фамилия

Представитель лицензиата по доверенности

N от " " 201 г.

Имя

По почте: _________________________________________________________

________________________________________________________________

(подпись)

Отчество

_______________________________________________________

(подпись)

МП лицензирующего органа МП заявителя

Приложение N 7

к Административному регламенту

Исх. N _______________

от "__" _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

на осуществление____________________ деятельности

(вид деятельности)

___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

1 2 3 4

Постановление Губернатора Тюменской области от 30.01.2013 № 12

Информация по документу

« Постановление Губернатора Тюменской области от 30.01.2013 № 13

Постановление Губернатора Тюменской области от 28.01.2013 № 11 »

Изменен протокол лечения ковида

Германия может полностью остановить «Северный поток – 2»

Богатые уже не такие богатые

Отныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию

Вакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане

МТС попала в переплет в связи с повышением тарифов

Регулятор откорректировал прогноз по инфляции

Стоимость нефти Brent взяла курс на повышение

Курсы иностранных валют снова выросли

Украина получит 1,2 миллиарда евро в качестве макрофинансовой помощи

АПК РФ

ГК РФ

ГПК

ЖК РФ

КоАП

НК РФ

СК РФ

ТК РФ

УИК РФ

УК РФ

УПК

Конституция

о Защите Прав Потребителей

о Персональных данных

Закон о Полиции

Закон об Оружии

Закон об ОСАГО

Закон о Рекламе

об Образовании

ПДД