Постановление Губернатора Тюменской области от 07.08.2013 № 187

    Приложение N 3
    к постановлению Губернатора
    Тюменской области
    от 7 августа 2013 г. N 187


      (В редакции Постановлений Губернатора Тюменской области      
             от 04.02.2015 № 20; от 22.07.2015 № 126) 


                              В Аппарат Губернатора Тюменской области 


                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           о выплате единовременной денежной премии 
    к знаку отличия Тюменской области «За достижения в труде»

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту): _________________________________________________

Фактическое проживание: ________________________________________________________

Телефоны: служебный ___________, домашний ___________, сотовый __________________

Данные паспорта: серия ________ номер _________ дата выдачи «___» ____________ 20__ г.

кем выдан ______________________________________________________________________

ИНН в налоговой инспекции

№ страхового свидетельства

ПРОШУ:

(нужное отметить галочкой)

Абзац  (Исключен  -  Постановление  Губернатора  Тюменской  области

от 22.07.2015 № 126)

перечислить единовременную денежную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

перечислить единовременную денежную премию в качестве пожертвования на счет ________________________________________________________________________________

(название организации/учреждения)

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _______________________________

(подпись)

С целью выплаты единовременной денежной премии к знаку отличия Тюменской области «За достижения в труде» я предоставляю Аппарату Губернатора Тюменской области бессрочное согласие на автоматизированную обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность: номер, дата выдачи и выдавший орган; другая информация, содержащаяся в заявлении) в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». Я предоставляю право направления этих данных в Инспекцию Федеральной налоговой службы по г. Тюмени и внебюджетные фонды по Тюменской области с целью организации электронного документооборота и извещения указанных органов о произведенных мне начислениях и осуществления следующих действий с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Аппарат Губернатора Тюменской области обязан уничтожить мои персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации, договором или соглашением между Аппаратом Губернатора Тюменской области и мною (субъектом персональных данных). Я ознакомлен с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

«___» ______________ ____ г.                   ________________________

                                (подпись)

    Приложение N 4
    к постановлению Губернатора
    Тюменской области
    от 7 августа 2013 г. N 187

      (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области      
             от 04.02.2015 № 20; от 15.12.2015 № 228) 

ОПИСАНИЕ

бланка удостоверения к знаку отличия

Тюменской области «За достижения в труде»

Бланк удостоверения к знаку отличия Тюменской области
«За достижения в труде» изготавливается по единому образцу и является документом, подтверждающим вручение нагрудного знака отличия Тюменской области «За достижения в труде».

Бланк удостоверения имеет размер 160x105 мм в развернутом виде и 80х105 мм в сложенном виде, состоит из обрезной обложки, приклеенных к ней форзацев.

Обложка бланка удостоверения изготавливается из переплетного картона серого цвета, оклеенного бумвинилом бордового цвета. На лицевой стороне обложки удостоверения, в центре верхней части, – изображение полного герба Тюменской области. Под изображением герба – надпись в четыре строки «Удостоверение / к знаку отличия / Тюменской области / «За достижения в труде»». Изображение герба и надпись выполняются тиснением фольгой золотистого цвета.

Внутренние стороны форзацев удостоверения изготовлены из специальной бумаги и запечатаны фоновой сеткой светло-розового цвета, по верху и низу форзацев по фоновой светло-розовой сетке запечатана более мелкая сетка голубого цвета. Все надписи на внутренней стороне удостоверения выполняются черной краской.

На левой внутренней стороне бланка удостоверения, в центре, – цветное изображение нагрудного знака отличия Тюменской области «За достижения в труде».

На правой внутренней стороне бланка удостоверения надпись в четыре строки «УДОСТОВЕРЕНИЕ № (порядковый номер) / Награжден (-а) знаком отличия / Тюменской области / «За достижения в труде»»; далее размещены три линейки с подстрочными надписями «фамилия / имя / отчество» (для внесения сведений о награжденном лице). Ниже – надпись в две строки «Постановление Губернатора области / от ____________ № __». Далее надпись в три строки «Губернатор / Тюменской области _________________ (инициалы, фамилия) / М.П.».

Бланк  удостоверения  подписывается Губернатором Тюменской области. Подпись Губернатора Тюменской области заверяется малой гербовой печать. (В редакции Постановления  Губернатора Тюменской области от 15.12.2015 № 228)



    Приложение N 5
    к постановлению Губернатора
    Тюменской области
    от 7 августа 2013 г. N 187

      (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области      
                        от 04.02.2015 № 20)                        

ОПИСАНИЕ

знака отличия Тюменской области

«За достижения в труде»

Знак отличия изготавливается из серебра 925 пробы и состоит из колодки и подвески. Колодка прямоугольная 14х24 мм, обтянута муаровой лентой в цвет флага Тюменской области (белый, зеленый, синий). Оборотная сторона колодки снабжена шпренгельной застежкой. Подвеска представляет собой многолучевую звезду, состоящую из пучков лучей. Расстояния между противолежащими лучами составляют 38 мм. В центре многолучевой звезды – позолоченный накладной круглый медальон, по краю инкрустированный синими фианитами.

В центре медальона контур Тюменской области, поверх которого рельефными буквами в три строчки надпись «ЗА / ДОСТИЖЕНИЯ / В ТРУДЕ». Ниже надписи располагается лавровая ветвь. Надпись и ветвь не золотятся. На оборотной стороне знака располагается клеймо ГИПН.

Знак и удостоверение располагаются во флокированном ложементе с прозрачной крышкой.