Постановление Правительства Тюменской области от 22.11.2013 № 511-п

                  о возмещении расходов на оказание услуг
              по погребению умершего реабилитированного лица

Я,
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(-ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон ___________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, _____ серия _____ номер ______ кем
выдан
___________________________________________________________________________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
прошу   возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению   умершего
реабилитированного лица
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживавшего по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата смерти:
__________________________________________________________________________.

Прилагаю документы:
    1.
___________________________________________________________________________
    2.
___________________________________________________________________________
    3.
___________________________________________________________________________

Прошу произвести выплату через: ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)
Почтовый адрес (электронный адрес) для  направления уведомления  о принятом
решении __________________________________________________________________.

Я  проинформирован(-а)  о  порядке возмещения расходов на оказание услуг по
погребению умершего реабилитированного лица.
Я предупрежден(-а)  об ответственности  за  достоверность  сообщаемых  мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________
---------------------------------------------------------------------------
        заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"
____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
                                                 (Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                 Расписка
Заявление _________________________________________________________________
                                      (Ф.И.О.)
С приложением документов на ___ л.
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________
______________________ ____________________________________________________
        (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________



    Приложение N 2
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 22 ноября 2013 г. N 511-п



                                                 В управление социальной
                                                 защиты населения
                                                 __________________________
                                                 (указывается город, район)

                                 Заявление
         о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Фамилия,  имя,  отчество   (без  сокращений)  лица,  являющегося  родителем
усыновителем) троих и более детей _________________________________________
___________________________________________________________________________
Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                          (наименование документа)
серия _____________ N ___________________, кем выдан ______________________
___________________________________________, дата выдачи __________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес  фактического  места  жительства (заполняется в случае  проживания по
адресу, отличному от адреса  регистрации по месту жительства  (пребывания))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
    города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
                                 квартиры)

Телефон ______________ Электронный адрес __________________________________

Прошу  выплатить  мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с
рождением _________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)

Сведения о каждом рожденном (усыновленном) ребенке (за исключением ребенка,
в  отношении  которого  заявитель  лишен родительских прав либо ограничен в
родительских правах):

|——————|——————————————————|————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
| N    |Фамилия, имя,     |  Дата      |Наименование органа, выдавшего свидетельство о            |
|п/п   |  отчество        |рождения    |       рождении (усыновлении) ребенка*                    |
|——————|——————————————————|————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |                  |            |                                                          |
|——————|——————————————————|————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
| 2    |                  |            |                                                          |
|——————|——————————————————|————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
| 3    |                  |            |                                                          |
|——————|——————————————————|————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
|      |                  |            |                                                          |
|——————|——————————————————|————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
|      |                  |            |                                                          |
|——————|——————————————————|————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|

*  В случае заполнения данных по умершему ребенку дополнительно указываются
наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти.

Смена   фамилии   (имени,   отчества):     да/нет    (нужное  подчеркнуть),
наименование  органа,  выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Способ выплаты (нужное подчеркнуть):
- через почтовое отделение связи по адресу регистрации;
- через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;
- на счет в банке
номер счета _________________________ БИК _________________________________
в банке
___________________________________________________________________________
                     (указывается наименование банка)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращений) женщины, родившей (усыновившей)
третьего  ребенка  и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у
которого  в  соответствии  с пунктом 2 Положения о региональном материнском
(семейном) капитале возникло право на его получение) ______________________
___________________________________________________________________________
Основание   возникновения   права   на   материнский   (семейный)   капитал
(подчеркнуть):
(заполняется  отцом  (усыновителем),  у которого в соответствии с пунктом 2
Положения  о региональном материнском (семейном) капитале возникло право на
его получение)
- смерть женщины,
__________________________________________________________________________;
          (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
- объявление женщины умершей;
-  лишение  женщины  родительских  прав  либо ограничение ее в родительских
правах  в  отношении  ребенка,  в связи с рождением (усыновлением) которого
возникло  право  на  предоставление  регионального материнского (семейного)
капитала;
-  признание  женщины  безвестно отсутствующей, недееспособной (ограниченно
дееспособной);
- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;
-   отмена   усыновления  ребенка  в  отношении  усыновительницы  (женщины,
усыновившей  ребенка),  в  связи с которым возникло право на предоставление
регионального материнского (семейного) капитала.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

Дата подачи заявления и  прилагаемых к нему  документов,  Ф.И.О. и  подпись
заявителя:
_________________       __________________            _____________________
    (дата)                   (подпись)                (расшифровка подписи)
------------------------------------------------------------------
 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,
                  управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление __________________________________
                                                  (Ф.И.О. полностью)
------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _________________________________________________________________
                                       (Ф.И.О.)
С  приложением  документов  на ___  л. принято "___" ___________ 20___ года
и зарегистрировано под N _______

__________________            _____________________________________________
    (подпись)                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ___________________



    Приложение N 3
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 22 ноября 2013 г. N 511-п


                              Директору ___________________________________
                                                 (наименование ЦСО)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                          (Ф.И.О. директора ЦСО)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________
           (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
      (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного
     представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер, кем, когда
                                            1
                              выдан документ )
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,
                     законного представителя ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (фактический адрес гражданина, ребенка,
  законного представителя ребенка, контактный телефон, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности: серия _________ N ________ дата выдачи ___________
кем выдана ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
группа инвалидности _______________________________________________________
                               (1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)
Причина инвалидности ______________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _______________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: N ________ дата выдачи _____________
кем выдана ________________________________________________________________
______________________
1
 В отношении  ребенка,  не   имеющего  паспорта,  указывается  наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка.
___________________________________________________________________________
Наличие     рекомендаций     в     ИПР     в    прохождении    реабилитации
(нужное отметить "V"):
---¬                  ---¬
¦  ¦ - имеются        ¦  ¦ - отсутствуют
L---                  L---
Срок проведения мероприятий согласно ИПР:
___________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:
Направление  на  предоставление  реабилитационной  путевки  из  медицинской
организации: N _______ дата выдачи ____________ кем выдана
___________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10):
___________________________________________________________________________
Наличие   рекомендаций   в   направлении   в    прохождении    реабилитации
(нужное отметить "V"):
---¬                  ---¬
¦  ¦ - имеются        ¦  ¦ - отсутствуют
L---                  L---
Срок проведения мероприятий:
___________________________________________________________________________
Прошу    обеспечить    меня    (ребенка,   ребенка-инвалида)   путевкой   в
(нужное отметить "V"):
---¬
¦  ¦ - центр восстановительной реабилитации
+--+
¦  ¦- реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями
L---
Вид путевки (нужное отметить "V"):
---¬
¦  ¦ - путевка на льготных условиях на 18 дней
+--+
¦  ¦ - путевка на льготных условиях на 21 день
+--+
¦  ¦ - путевка на льготных  условиях  на 72 дня  (для инвалидов  старше  18
L--- лет)
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
---¬        ---¬         ---¬        ---¬
¦  ¦ - зима ¦  ¦ - весна ¦  ¦ - лето ¦  ¦ - осень
L---        L---         L---        L---
                                                             ---¬
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) ¦  ¦
                                                             L---
Приложение: _______________________________________________________________

______________                                             ________________
    (дата)                                                     (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
                       Заполняется специалистом ЦСО

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___" _________
20___ года и зарегистрированы под N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, _________________________________
                                                 (Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _________________________________________________________________
с приложением документов на _______ л. принято "___" ___________ 20___ года
и зарегистрировано под N ___________
______________________________ __________________________________________
          (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)