Постановление Правительства Тюменской области от 16.02.2015 № 54-п

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места  жительства  (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ________

__________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу выделить путевку на условиях софинансирования бюджета Тюменской области в _________________________________________________________

                           (наименование учреждения, организации)

__________________________________________________________________

на смену  _________________________________________________________

с «__» ___________ 20__ г. по «__» ___________ 20__ г.

для ______________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

«__» _________________ ______ года рождения.

Сведения о составе семьи (гражданах,  совместно  проживающих  и ведущих

совместное хозяйство):

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения

Сведения о доходах:

№ п/п	Перечень доходов	Вид и сумма  полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)	Получатель дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: – доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; – доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Справка по форме 070-у-04 выдана «___» ________ 20__ г. __________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, срок действия, Ф.И.О. врача)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый (электронный) адрес, на который необходимо направлять уведомление

о принятом решении)

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю. 

«___» __________ 20__ г.                                       Подпись _________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ______________________________________________

с приложением документов:__________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

принято «___» ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № ___________

_____________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ______________________________________________

с приложением документов:__________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

принято «___» ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № ____________

____________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________