Постановление Правительства Тюменской области от 30.03.2015 № 108-п

Приложение № 3 к постановлению Правительства Тюменской области от 30 марта 2015 г. № 108-п

В управление

социальной защиты населения

__________________________

(указывается город, район)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________

__________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.) для получения пособия на ребенка _______

__________________________________________________________________

Наименование документа удостоверяющего личность, ___________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (заполняется при наличии) __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я и (или) второй родитель (усыновитель) имели место жительства в другом субъекте Российской Федерации (нужное подчеркнуть):

– нет;

– да. Проживали в __________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование субъекта РФ, муниципального образования)

Телефон ___________________, электронный адрес _____________________

Прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

– пособие на ребенка;

– на ребенка одинокой матери;

– на ребенка военнослужащего срочной службы _________________________

__________________________________________________________________;

(указать место службы или наименование и местонахождение военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования)

– на ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются от уплаты алиментов ________________________________________________________;

(указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов)

__________________________________________________________________

(указать наименование и местонахождение общеобразовательной организации,

если ребенок достиг возраста 16 лет)

Сведения о составе семьи (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство несовершеннолетние дети, совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения, и их родители (усыновители). Родители ребенка, на которого назначается пособие, состоящие в браке, указываются независимо от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

________________________________

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, в отношении супруга (супруги) указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о заключении брака (сведения указываются в случае если свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период
с _________________ по _________________ (за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):

№ п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты*** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: – доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; – доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

____________________________

** Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального подтверждения.

*** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

Заявляю, что в период с __________________ по ________________________ я не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

– осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет,

– осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми;

– осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации;

– осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

– осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе;

– отсутствие стипендии;

– нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

– нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни;

– отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

– нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

– неполучение доходов в виде алиментов.

Заявляю, что в период с _________________ по ______________________ второй родитель (усыновитель) не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

– осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте до трех лет,

– осуществление ухода за проживающими с ним тремя и более несовершеннолетними детьми;

– осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации;

– осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

– осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе;

– отсутствие стипендии;

– нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

– нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни;

– отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

– нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

– нахождение второго родителя (усыновителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим.

Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, мной, членами моей семьи (нужное подчеркнуть):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались, оплата обучения на платной основе в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, не производилась;

б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью __________________________________;

транспортное средство стоимостью ___________________________________;

в) произведена оплата обучения на платной основе в образовательных организациях всех видов в размере ___________________________________.

Смена фамилии (имени, отчества): да/нет (нужное подчеркнуть), наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества) __________________________________________________________

Прошу выплатить пособие через ______________________________________

(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) мер социальной поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.

Дата ________________                                     Подпись ___________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заявление гражданина ______________________________________________

с приложением документов ___________________________________________

__________________________________________________________________

принято «___» _________ 20__ г. и зарегистрировано под № _______________

_____________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ___________________________________________

принято «___» _________ 20__ г. и зарегистрировано под № _______________

___________________ _______________________________________________

(подпись)                              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

Приложение № 4 к постановлению Правительства Тюменской области от 30 марта 2015 г. № 108-п

В управление

социальной защиты населения

__________________________

(указывается город, район)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

(наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)____________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)_________________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон ____________, электронный адрес __________________

Прошу оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия, так как я (моя семья) являюсь (является) малоимущей в связи (нужное подчеркнуть):

– с многодетностью;

– безработицей;

– обучением в образовательных организациях по очной форме;

– уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом I группы;

– инвалидностью;

– достижением пенсионного возраста;

– иными причинами _________________________________________________

Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Категория (ребенок*, учащийся, инвалид, безработный и др.)

________________________________

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, в отношении супруга (супруги) указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о заключении брака (сведения указываются в случае если свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период
с _____________ по ______________:

№ п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода (руб.)	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: – доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; – доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

____________________________

** Сумма дохода указывается в случае отсутствия его  документального подтверждения.

*** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, мной, членами моей семьи (нужное подчеркнуть):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью __________________________________;

транспортное средство стоимостью ___________________________________.

Прошу выплатить адресную социальную помощь через ___________________

__________________________________________________________________

(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ____________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден (-а) об ответственности за предоставление ложной информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление любой недостоверной информации может быть поводом для отказа в оказании адресной социальной помощи мне (моей семье). Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Дата _______________                                        Подпись ___________________

Заявление гражданина ______________________________________________

с приложением документов __________________________________________

принято «___» _____________ 20__ года и зарегистрировано под № ________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

Заявление ________________________________________________________

(Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято «___» ________ 20___ года и зарегистрировано под № _____

___________________ _______________________________________________

(подпись)                              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

Приложение № 5 к постановлению Правительства Тюменской области от 30 марта 2015 г. № 108-п

В управление

социальной защиты населения

___________________________

(указывается город, район)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

(наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон _________________, электронный адрес _______________________

Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на самообеспечение.

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и заключение социального контракта:

1. ________________________________________________ ________________

(подпись)

2. ________________________________________________ ________________

(подпись)

3. ________________________________________________ ________________

(подпись)

Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, мной, членами моей семьи (нужное подчеркнуть):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью __________________________________;

транспортное средство стоимостью ___________________________________.

Прошу выплатить адресную социальную помощь через ___________________

__________________________________________________________________

(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден (-а) об ответственности за предоставление ложной информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление любой недостоверной информации может быть поводом для отказа в социальной помощи моей семье (мне). Против проверки предоставленных мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Дата ______________                   Подпись заявителя _____________________

Заявление гражданина ______________________________________________

с приложением документов ___________________________________________

принято «_____» __________ 20___ года и зарегистрировано под № ________

_____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

Заявление ________________________________________________________

(Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято «___» ____________ 20__ года и зарегистрировано под № _______

______________________ ____________________________________________

(подпись)                              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

Приложение № 6 к постановлению Правительства Тюменской области от 30 марта 2015 г. № 108-п

В управление

социальной защиты населения

___________________________

(указывается город, район)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении материальной помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

(наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________

__________________________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь в размере ________________________, т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно, ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Что нарушает жизнедеятельность _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сообщаю, что ранее я (моя семья) получал (-а)/не получал (-а) адресную социальную помощь и материальную помощь ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(от кого, когда, в каком размере)

Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

_________________________________

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, в отношении супруга (супруги) указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о заключении брака (сведения указываются в случае если свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, мной, членами моей семьи (нужное подчеркнуть):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью __________________________________;

транспортное средство стоимостью __________________________________.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется в случае подачи заявления о предоставлении
материальной помощи в связи с наличием критериев нуждаемости, предусмотренных подпунктами «б» – «з» пункта 3 Положения об оказании адресной
социальной помощи и предоставлении материальной помощи)

Заявляю, что в период с __________________ по ________________________ я не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

– осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет,

– осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми;

– осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации;

– осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

– осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе;

– отсутствие стипендии;

– нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

– нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни;

– отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

– нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

– неполучение доходов в виде алиментов.

Заявляю, что в период с _________________ по ______________________ второй родитель (усыновитель) не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

– осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте до трех лет,

– осуществление ухода за проживающими с ним тремя и более несовершеннолетними детьми;

– осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации;

– осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

– осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе;

– отсутствие стипендии;

– нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

– нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни;

– отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

– нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

– нахождение второго родителя (усыновителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим.

Прошу выплатить материальную помощь через _________________________

__________________________________________________________________

(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ____________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден о том, что должен представить отчет об использовании выделенных мне бюджетных средств, а также об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

_____________________                                               ______________________

(дата)                                                                                                 (подпись)

Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ___________________________________________

принято «___» __________ 20__ г. и зарегистрировано под № ______________

_____________________________________________