Постановление Правительства Тюменской области от 17.08.2015 № 383-п

Приложение № 2 к постановлению Правительства Тюменской области от 17 августа 2015 г.  № 383-п

В управление

социальной защиты населения

__________________________

(указывается город, район)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося родителем усыновителем) троих и более детей ___________________________________

__________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________

Адрес регистрации по месту жительства:_______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

– нет;

– да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

Тюменской области)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления второй родитель (усыновитель) имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

– нет;

– да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в ______________

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

Тюменской области)

Телефоны:

домашний __________ сотовый ____________________ рабочий __________

Электронный адрес: _______________________________________________

Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения третьего или последующего рожденного (усыновленного) ребенка, а также в случае непредставления свидетельства о рождении (усыновлении) указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась регистрация рождения (усыновления) ребенка): ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о каждом предыдущем рожденном (усыновленном) ребенке (за исключением ребенка (детей), в отношении которого заявитель лишен родительских прав или ограничен в родительских правах, совершил умышленное преступление, относящееся к преступлению против личности, за исключением ребенка (детей), переданного на воспитание опекуну, попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью, рожденного мертвым):

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка*
1
2
3

________________________________

* В случае заполнения данных по умершему ребенку дополнительно указываются наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти (сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении (усыновлении, смерти) ребенка заявителем не представляется)

Смена фамилии (имени, отчества):

да/нет (нужное подчеркнуть);

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества) (сведения указываются в случае, если документ о смене фамилии (имени, отчества) заявителем не представляется): ______________________

__________________________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

р   через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

р   через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

р   на счет в кредитной организации.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) женщины, родившей (усыновившей) третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у которого возникло право на материнский (семейный) капитал): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основание возникновения права на материнский (семейный) капитал у отца (усыновителя) (нужное подчеркнуть):

– смерть женщины __________________________________________________

__________________________________________________________________;

(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) (сведения указываются

в случае если свидетельство о смерти заявителем не представляется)

– объявление женщины умершей;

– лишение женщины родительских прав либо ограничение ее в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на предоставление регионального материнского (семейного) капитала;

– признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной (ограниченно дееспособной);

– отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

– отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины, усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление регионального материнского (семейного) капитала;

– совершение женщиной умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Я подтверждаю, что вся представленная мной информация является полной и точной.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление недостоверных или неполных сведений, сокрытие данных, влияющих на право получения капитала. Мне известно о том, что любое представление недостоверной информации является поводом для возмещения (взыскания) заявленного капитала.

Дата подачи заявления и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись заявителя:

_________________ __________________ ______________________________

           (дата)                                 (подпись)                              (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты «___» ____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ____________________________

(Ф.И.О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

Заявление ________________________________________________________

(Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято «___» ___________ 20___ года и зарегистрировано под № _______.

__________________ ________________________________________________

    (подпись)                                       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

Приложение № 3 к постановлению Правительства Тюменской области от 17 августа 2015 г. № 383-п

В управление

социальной защиты населения

__________________________

(указывается город, район)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

(наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________

__________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)): __________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон _________________, электронный адрес _______________________

Прошу осуществить возмещение расходов по найму жилья в соответствии с договором найма жилого помещения.

В состав моей семьи входят*:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Наименование документа, удостоверяющего личность**

______________________________________________

* В состав семьи молодых специалистов сферы образования и здравоохранения не включаются члены семьи, проходящие военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин, солдат или матросов, а также обучающиеся в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования и не заключившие контракта о прохождении военной службы; члены семьи, находящиеся на полном государственном обеспечении; члены семьи, отбывающие наказание в виде лишения свободы, в отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находящиеся на принудительном лечении по решению суда; дети, в отношении которых родители лишены родительских прав либо ограничены в родительских правах.

** В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка, в отношении супруга (супруги) в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о заключении брака (сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении ребенка, свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что жилое помещение, занимаемое мной на основании вышеуказанного договора найма, не принадлежит моим родственникам (родителям, родителям супруга (супруги), детям, супругу (супруге), брату или сестре, дедушке или бабушке, тете или дяде, племяннику или племяннице) (заполняется гражданином, являющимся молодым специалистом сферы образования и здравоохранения)

_________________________

(подпись)

Выплату перечислять наймодателю:

– через почтовое отделение связи;

– на счет в банке.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Об изменении фактов, являющихся основанием для возмещения расходов по найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись заявителя:

________________ _____________ ____________________________________

      (дата)                          (подпись)                                (расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
«___» ____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ____________________________

(Ф.И.О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

Заявление ________________________________________________________

(Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято «___» ____________ 20___ года и зарегистрировано под № _______.

___________________ _______________________________________________

(подпись)                         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________