Постановление Правительства Тюменской области от 18.12.2015 № 580-п

Председатель, управляющий:

__________________________ ___________ __________________________________

(наименование организации)                (подпись)                   (Ф.И.О.)

       М.П.

Контактный телефон: _______________________

Ознакомлен ____________ ______________________________ __________________

                          (подпись)                                   (Ф.И.О.)                                                 (дата)

    --------------------------------

    <*>   В   соответствии   с  классификатором  тарифов  ОМО  и  областным

стандартом предоставления услуг.

Приложение № 4

к Положению

о возмещении расходов на оплату жилья,

коммунальных услуг, услуг связи

Карта характеристики жилья

(индивидуального жилого дома)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе (льготнике)
Фамилия	Имя	Отчество				Дата рождения
Населенный пункт	Улица	№ дома				№ корпуса		№ квартиры
2. Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м				Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
Количество комнат	Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому)
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг
Наименование услуги		Да/нет		Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений)
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги		Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги)
Статус члена семьи (родственные отношения)	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения			Дата регистрации по месту жительства

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений.

Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.

_______________________________ ___________ «___» ___________ 20__ г.

 (фамилия, инициалы)                                       (подпись)