|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Тюменской области от 18.03.2016 № 96-п
В ________________________________ (наименование территориального __________________________________ управления (отдела управления) социальной __________________________________ защиты населения) ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате единовременного денежного пособия Ф.И.О. ________________________________________________________________ Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________ Адрес фактического проживания __________________________________________ Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью ________ _____________________________________________________________________, (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим) который(ая) являлся(ась) работником медицинской организации государственной системы здравоохранения Тюменской области _______________ ______________________________________________________________________ (наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения) и погиб(ла) при исполнении трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований, на себя __________________________________________________ и на несовершеннолетних детей погибшего(ей) _____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Прошу выплатить пособие через __________________________________________ ______________________________________________________________________ (номер почтового отделения или название банка) В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___ ______________________________________________________________________ (почтовый адрес, электронный адрес) ______________ _________________ (дата) (подпись) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ заполняется специалистом управления социальной защиты населения Заявление гр. _________________________________________________________ с приложением документов ______________________________________________ принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под №________________ Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________ (Ф.И.О. полностью) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (линия отреза) РАСПИСКА Заявление гр. _________________________________________________________ с приложением документов ______________________________________________ принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под № ____________________ _______________________ ______________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Телефон для справок _____________________
В ________________________________ (наименование территориального __________________________________ управления (отдела управления) социальной __________________________________ защиты населения) ЗАЯВЛЕНИЕ на обеспечение пандусом телескопическим Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")
меня представляемого мной инвалида ребенка-инвалида
_______________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество представляемого, ребенка-инвалида) Дата рождения ребенка-инвалида __________________________________________. Документ, удостоверяющий личность ребенка паспорт/свидетельство о рождении (нужное подчеркнуть). Свидетельство о рождении выдано _________________________________________ (наименование выдавшего органа (заполняется в ________________________________________________________________________ случае если личность ребенка удостоверяется свидетельством о рождении) Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________, _______________________________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________________ _______________________________________________________________________, контактный телефон _____________________________________________________, электронный адрес: ______________________________________________________. Справка МСЭ выдана _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения МСЭ, выдавшего справку) Индивидуальная программа реабилитации, индивидуальная программа реабилитации или абилитации выдана ______________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА) ______________________ ___________________ (дата) (подпись) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (заполняется специалистом Центра) Заявление гр. ___________________________________________________________ с приложением документов ________________________________________________ принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № __________________ Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________ (Ф.И.О. полностью) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (линия отреза) Расписка Заявление _____________________________________________________________ (Ф.И.О.) с приложением документов ________________________________________________ принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под № ______________ _____________ _________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Телефон для справок _____________________
В ________________________________ (наименование территориального __________________________________ управления (отдела управления) социальной __________________________________ защиты населения) Заявление о частичном возмещении на оплату стоимости проживания по месту временного размещения Фамилия, имя, отчество (без сокращений): __________________________________ ________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________ ________________________________________________________________________ Адрес по месту временного размещения: ____________________________________ ________________________________________________________________________ (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) Телефон: _______________________________________________________________ Место работы: ___________________________________________________________ Прошу осуществить частичное возмещение расходов на оплату стоимости проживания по месту временного размещения. В состав моей семьи входят:
-------------------------------- <*> В случае если свидетельство о рождении ребенка заявителя выдано уполномоченным органом Российской Федерации, в данной графе указывается также наименование этого органа. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________ В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: _____ ________________________________________________________________________ (почтовый адрес, электронный адрес) Я предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации или документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой недостоверной информации может быть поводом для отказа в предоставлении частичного возмещения расходов на оплату стоимости проживания по месту временного размещения. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Дата ___________ Подпись ____________ Расшифровка подписи ________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (заполняется специалистом управления социальной защиты населения) Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на ___ л. приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______. Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________ (Ф.И.О. полностью) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (линия отреза) Расписка Заявление ______________________________________________________________ (Ф.И.О.) с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под № _______. __________________ ___________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Телефон для справок: _____________________
В ________________________________ (наименование территориального __________________________________ управления (отдела управления) социальной __________________________________ защиты населения) Заявление о предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства личного подсобного хозяйства Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ___________________________________ ________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________ ________________________________________________________________________ Адрес фактического места жительства: ______________________________________ ________________________________________________________________________ (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) Телефон: _____________________________________ Прошу осуществить единовременную выплату для организации и обустройства личного подсобного хозяйства. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________ В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: _____ ________________________________________________________________________ (почтовый адрес, электронный адрес) Я предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации или документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой недостоверной информации может быть поводом для отказа в предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства личного подсобного хозяйства. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Дата _______ Подпись __________ Расшифровка подписи ______________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (заполняется специалистом управления социальной защиты населения) Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на ___ л. приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______. Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________ (Ф.И.О. полностью) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка Заявление _____________________________________________________________ (Ф.И.О.) с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под № _______. __________________ ____________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Телефон для справок: _____________________
В ________________________________ (наименование территориального __________________________________ управления (отдела управления) социальной __________________________________ защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) прошу обеспечить ребенка ________________________________________________ _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении протезно-ортопедическим изделием) дата рождения ребенка __________________________________________________, адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________ _______________________________________________________________________, адрес фактического проживания: ___________________________________________ _______________________________________________________________________, контактный телефон _____________________________________________________, электронный адрес ______________________________________________________, документ, удостоверяющий личность ребенка паспорт/свидетельство о рождении (нужное подчеркнуть). свидетельство о рождении выдано __________________________________________ (наименование выдавшего органа (заполняется в ________________________________________________________________________ случае если личность ребенка удостоверяется свидетельством о рождении) следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
ортезы
экзопротезы
сложная и малосложная ортопедическая обувь
крепления к протезам молочных желез
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано ________________________________________________________________________ (дата, наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения Тюменской области, выдавшего направление) ______________________ ___________________ (дата) (подпись) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- заполняется специалистом Центра Заявление гр. ___________________________________________________________ с приложением документов ________________________________________________ принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № __________________ Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________ (Ф.И.О. полностью) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (линия отреза) Расписка Заявление ______________________________________________________________ (Ф.И.О.) с приложением документов ________________________________________________ принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под № ______________ _____________________ __________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Телефон для справок _____________________
В ________________________________ (наименование территориального __________________________________ управления (отдела управления) социальной __________________________________ защиты населения) ЗАЯВЛЕНИЕ на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) адрес регистрации по месту жительства _____________________________________ _______________________________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________________ _______________________________________________________________________, контактный телефон _____________________________________________________, электронный адрес ______________________________________________________. прошу обеспечить (нужное отметить "V")
меня представляемого мной гражданина
Адрес регистрации по месту жительства представляемого гражданина ___________ _______________________________________________________________________, адрес фактического проживания представляемого гражданина __________________ _______________________________________________________________________, контактный телефон _____________________________________________________, следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
ортезы
экзопротезы
сложная и малосложная ортопедическая обувь
крепления к протезам молочных желез
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано ________________________________________________________________________ (дата, наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения Тюменской области, выдавшего направление) Заявляю, что за период с __________________ по ____________________________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:
* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка составил:
* Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального подтверждения. ** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается. Прошу исключить из суммы совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________________ рублей, удержанные в пользу _________________________________________________________________. Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю. ______________________ _________________ (дата) (подпись) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- заполняется специалистом Центра Заявление гр. ___________________________________________________________ с приложением документов ________________________________________________ принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под № ___________________ Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________ (Ф.И.О. полностью) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка Заявление ______________________________________________________________ (Ф.И.О.) с приложением документов ________________________________________________ принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под № ______________ ____________________ ___________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Телефон для справок _____________________
В ________________________________ (наименование территориального __________________________________ управления (отдела) социальной __________________________________ защиты населения) ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву Ф.И.О. __________________________________________________________________ Дата рождения __________________________________________________________ Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________ ________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания ___________________________________________ ________________________________________________________________________ Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________ Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на пособие, третьим лицом: Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: _____________ ________________________________________________________________________ Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________ ________________________________________________________________________ Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как __________ _______________________________________________________________________. (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной службы по призыву и участие в боевых действиях) Способ выплаты (нужное отметить):
через почтовое отделение связи
по адресу регистрации
фактического проживания
на счет в банке
В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: _____ ________________________________________________________________________ (почтовый адрес, электронный адрес) Дата _______________ Подпись _______________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ заполняется специалистом управления социальной защиты населения Заявление гр. ___________________________________________________________ с приложением документов ________________________________________________ принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № __________________ Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________ (Ф.И.О. полностью) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ линия отреза Расписка Заявление ______________________________________________________________ (Ф.И.О.) с приложением документов ________________________________________________ принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под № ______________. ____________________ ______________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Телефон для справок _____________________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
