Постановление Правительства Свердловской области от 25.12.2014 № 1211-пп

из федерального бюджета (при наличии)) на _________________________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование планируемых расходов)

для ______________________________________________________________________,

                   (наименование детской школы искусств)

расположенной по адресу: __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                 (место нахождения детской школы искусств)

в 20__ году в сумме областного бюджета ____________________________ рублей.

                                             (сумма прописью)

    2. Справочная информация о детской школе искусств:

Ф.И.О. руководителя детской школы искусств _______________________________,

контактный телефон, факс _________________________________________________,

E-mail ___________________________________________________________________.

    3.  Планируемая  сумма  средств  софинансирования  расходов  областного

бюджета   на   данные   цели,   предусмотренная  в  бюджете  муниципального

образования, составляет _________________________________ рублей.

                               (сумма прописью)

    4.  Наименование и реквизиты муниципальной программы, предусматривающей

аналогичные мероприятия, __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    5.  Приложение  N  1  -  план  использования  субсидии  за счет средств

областного  бюджета  и  средств  бюджета  муниципального района (городского

округа).

    6.  Приложение  N 2 - информация об использовании субсидии и выполнении

принятых расходных обязательств местного бюджета в 20__ году.

    7. К настоящей заявке прилагаются документы на _______ страницах:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

8. Настоящей заявкой гарантирую полноту и достоверность представленной в заявке информации и прилагаемых к ней документов, подтверждаю право Министерства культуры Свердловской области, не противоречащее требованию о формировании равных для всех участников конкурсного отбора условий, запрашивать у упомянутых в заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные в ней сведения.

С порядком отбора заявок на конкурсный отбор ознакомлен и согласен.

____________________________   ______________   _______________________

  (наименование должности)       (подпись)       (расшифровка подписи)

Форма                                                        Приложение N 1

                                                        к Заявке на участие

                                                        в конкурсном отборе

ПЛАН

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУБСИДИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

И СРЕДСТВ БЮДЖЕТА МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА (ГОРОДСКОГО ОКРУГА)

N п/п	Наименование статьи расходов	Расчет (обоснование)	Сумма субсидии из областного бюджета (рублей)	Сумма средств местного бюджета (рублей)
1	2	3	4	5
	Итого	X

____________________________   ______________   _______________________

  (наименование должности)       (подпись)       (расшифровка подписи)

Форма                                                        Приложение N 2

                                                        к Заявке на участие

                                                        в конкурсном отборе

ИНФОРМАЦИЯ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИИ И ВЫПОЛНЕНИИ ПРИНЯТЫХ РАСХОДНЫХ

ОБЯЗАТЕЛЬСТВ МЕСТНОГО БЮДЖЕТА В 20__ ГОДУ

N п/п	Направление использования субсидии	Объем средств областного бюджета (рублей)		Освоение средств областного бюджета (процентов)	Объем средств местного бюджета (рублей)		Освоение средств местного бюджета (процентов)	Не использованный остаток средств областного бюджета на 01.01.20__ -
		полученный	фактически использованный		предусмотренный	фактически использованный
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Итого

____________________________   ______________   _______________________

  (наименование должности)       (подпись)       (расшифровка подписи)

Форма                                                        Приложение N 2

                                           к Порядку проведения конкурсного

                                                   отбора на предоставление

                                             субсидий из областного бюджета

                                             бюджетам муниципальных районов

                                                       (городских округов),

                                                расположенных на территории

                                        Свердловской области, на проведение

                                                ремонтных работ в зданиях и

                                          помещениях, в которых размещаются

                                            детские школы искусств, и (или)

                                         укрепление материально-технической

                                       базы таких организаций (учреждений),

                                        на оснащение и модернизацию детских

                                          школ искусств (по видам искусств)

КРИТЕРИИ

ОТБОРА МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ

НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТНЫХ РАБОТ В ЗДАНИЯХ

И ПОМЕЩЕНИЯХ, В КОТОРЫХ РАЗМЕЩАЮТСЯ МУНИЦИПАЛЬНЫЕ

ДЕТСКИЕ ШКОЛЫ ИСКУССТВ

N строки	Наименование критерия и баллы
1	2
1.	СОСТОЯНИЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ УЧРЕЖДЕНИЯ
2.	Уровень физического износа здания (помещений), инженерных коммуникаций (от 0 до 20 процентов - 2 балла, от 21 до 40 процентов - 4 балла, от 41 до 60 процентов - 6 баллов)
3.	Наличие неисполненных предписаний и (или) требований государственных надзорных органов по соблюдению норм и правил пожарной безопасности, санитарного законодательства, эксплуатации здания; предписаний органа исполнительной власти, осуществляющего полномочия по государственному контролю (надзору) в сфере образования в отношении требований к зданию, помещениям, территориям, где осуществляется образовательная деятельность (5 баллов)
4.	Наличие неисполненных предписаний, заключений, проверок, осуществляемых Министерством внутренних дел Российской Федерации в отношении состояния обеспечения безопасности на территории образовательного учреждения (5 баллов)
5.	ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
6.	Охват детей школьного возраста, проживающих в муниципальном образовании, услугами детских школ искусств, расположенных в муниципальном образовании (менее 5 процентов - 1 балл, от 5 до 10 процентов - 3 балла, от 10 до 15 процентов - 3,5 балла, свыше 15 процентов - 5 баллов)
7.	Объем средств, направленных муниципальным образованием на улучшение материально-технической базы муниципальных учреждений дополнительного образования - детских школ искусств, в течение последних трех лет, предшествующих году проведения конкурсного отбора, а также в течение года проведения конкурсного отбора (менее 300 тыс. рублей - 0 баллов, от 300 до 1000 тыс. рублей - 1 балл, от 1000 до 2000 тыс. рублей - 3 балла, более 2000 тыс. рублей - 5 баллов)
8.	Наличие в "дорожной карте" муниципального района (городского округа) целевого индикатора "Доля учащихся детских школ искусств, привлекаемых к участию в конкурсных творческих мероприятиях, от общего числа учащихся детских школ искусств, в процентах" со значением, соответствующим значению аналогичного индикатора, установленного Постановлением Правительства Свердловской области от 26.02.2013 N 224-ПП "Об утверждении Плана мероприятий ("дорожной карты") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности сферы культуры в Свердловской области" (значение индикатора ниже установленного по Свердловской области - 0 баллов, значение индикатора равно установленному по Свердловской области - 2 балла, значение индикатора превышает установленное по Свердловской области - 4 балла)
9.	Тип муниципальной организации (учреждения) дополнительного образования - детской школы искусств (казенное - 1 балл, бюджетное - 2 балла, автономное - 2,5 балла)
10.	СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНАЯ РОЛЬ УЧРЕЖДЕНИЯ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ
11.	Отсутствие в населенном пункте муниципального образования, где располагается детская школа искусств, другой образовательной организации (учреждения) данного типа (1 балл)
12.	Реализация детской школой искусств мероприятий (проектов) межмуниципального, областного, всероссийского, международного уровня в течение последних трех лет, предшествующих году проведения конкурсного отбора, а также в течение года проведения конкурсного отбора (реализация одного межмуниципального мероприятия (проекта) - 0,5 балла, реализация одного областного или межрегионального мероприятия (проекта) - 1 балл, реализация одного мероприятия всероссийского уровня - 2 балла, реализация одного мероприятия (проекта) международного уровня - 3 балла)
13.	ОЦЕНКА ОЖИДАЕМЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ПЛАНИРУЕМЫХ ЗАТРАТАХ
14.	Соответствие здания детской школы искусств нормам и правилам пожарной безопасности, санитарного законодательства, эксплуатации здания (1 балл)
15.	Отсутствие предписаний органа исполнительной власти, осуществляющего полномочия по государственному контролю (надзору) в сфере образования, в отношении требований к зданию, помещениям, территориям, где осуществляется образовательная деятельность (2 балла)
16.	Отсутствие предписаний Министерства внутренних дел Российской Федерации в отношении состояния обеспечения безопасности на территории образовательного учреждения (2 балла)
17.	Повышение уровня удовлетворенности потребителей услуг детской школы искусств качеством работы учреждения (2 балла)

Форма

КРИТЕРИИ

ОТБОРА МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ

НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

СУБСИДИЙ НА УКРЕПЛЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ

ДЕТСКИХ ШКОЛ ИСКУССТВ

N строки	Наименование критерия
1	2
1.	СОСТОЯНИЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ УЧРЕЖДЕНИЯ
2.	Процент износа учебного оборудования, в том числе музыкальных инструментов, в соответствии с остаточной балансовой стоимостью основных средств на 01 января текущего года (от 50 до 60 процентов - 8 баллов, от 60 до 70 процентов - 10 баллов, свыше 70 процентов - 15 баллов)
3.	ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
4.	Охват детей школьного возраста, проживающих в муниципальном образовании, услугами детских школ искусств, расположенных в муниципальном образовании (менее 5 процентов - 1 балл, от 5 до 10 процентов - 3 балла, от 10 до 15 процентов - 3,5 балла, свыше 15 процентов - 5 баллов)
5.	Объем средств, направленных муниципальным образованием на улучшение материально-технической базы муниципальных учреждений дополнительного образования - детских школ искусств, в течение последних трех лет, предшествующих году проведения конкурсного отбора, а также в течение года проведения конкурсного отбора (менее 300 тыс. рублей - 0 баллов, от 300 до 1000 тыс. рублей - 1 балл, от 1000 до 2000 тыс. рублей - 3 балла, более 2000 тыс. рублей - 5 баллов)
6.	Наличие в "дорожной карте" муниципального района (городского округа) целевого индикатора "Доля учащихся детских школ искусств, привлекаемых к участию в конкурсных творческих мероприятиях, от общего числа учащихся детских школ искусств, в процентах" со значением, соответствующим значению аналогичного индикатора, установленного Постановлением Правительства Свердловской области от 26.02.2013 N 224-ПП "Об утверждении Плана мероприятий ("дорожной карты") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности сферы культуры в Свердловской области" (значение индикатора ниже установленного по Свердловской области - 0 баллов, значение индикатора равно установленному по Свердловской области - 2 балла, значение индикатора превышает установленное по Свердловской области - 4 балла)
7.	Тип муниципальной организации (учреждения) дополнительного образования - детской школы искусств (казенное - 1 балл, бюджетное - 2 балла, автономное - 2,5 балла)
8.	СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНАЯ РОЛЬ УЧРЕЖДЕНИЯ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ
9.	Отсутствие в населенном пункте муниципального образования, где располагается детская школа искусств, другой образовательной организации (учреждения) данного типа (2 балла)
10.	Реализация детской школой искусств мероприятий (проектов) межмуниципального, областного, всероссийского, международного уровня в течение последних трех лет, предшествующих году проведения конкурсного отбора, а также в течение года проведения конкурсного отбора (реализация одного межмуниципального мероприятия (проекта) - 0,5 балла, реализация одного областного или межрегионального мероприятия (проекта) - 1 балл, реализация одного мероприятия всероссийского уровня - 2 балла, реализация одного мероприятия (проекта) международного уровня - 3 балла)
11.	ОЦЕНКА ОЖИДАЕМЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ПЛАНИРУЕМЫХ ЗАТРАТАХ
12.	Увеличение числа творческих мероприятий для населения, проводимых с привлечением обучающихся в детских школах искусств (положительная динамика - 3 балла, отсутствие динамики - 2 балла, отрицательная динамика - 1 балл)
13.	Уменьшение процента износа учебного оборудования, в том числе музыкальных инструментов (1 балл)
14.	Процент учебных помещений, оснащенных новыми музыкальными инструментами либо современным специализированным учебным оборудованием (менее 20 процентов - 1 балл, от 20 до 40 процентов - 2 балла, более 40 процентов - 3 балла)

К Постановлению

Правительства Свердловской области

от 25 декабря 2014 г. N 1211-ПП

Форма                                                            Приложение

                                                   к Порядку предоставления

                                                     субсидий из областного

                                             бюджета бюджетам муниципальных

                                               районов (городских округов),

                                                расположенных на территории

                                                      Свердловской области,

                                                    на проведение ремонтных

                                              работ в зданиях и помещениях,

                                        в которых размещаются детские школы

                                               искусств, и (или) укрепление

                                               материально-технической базы

                                             таких организаций (учреждений)

                                                    и субсидий на оснащение

                                                и модернизацию детских школ

                                               искусств (по видам искусств)

                                СОГЛАШЕНИЕ

                         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЮДЖЕТУ

         _________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

             СУБСИДИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТНЫХ РАБОТ В ЗДАНИЯХ

        И ПОМЕЩЕНИЯХ, В КОТОРЫХ РАЗМЕЩАЮТСЯ ДЕТСКИЕ ШКОЛЫ ИСКУССТВ,

              И (ИЛИ) УКРЕПЛЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ

               ТАКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (УЧРЕЖДЕНИЙ), НА ОСНАЩЕНИЕ

         И МОДЕРНИЗАЦИЮ ДЕТСКИХ ШКОЛ ИСКУССТВ (ПО ВИДАМ ИСКУССТВ)

г. Екатеринбург                                     "__" _____________ 20__

    Министерство  культуры  Свердловской  области,  именуемое  в дальнейшем

"Министерство", в лице ___________________________________________________,

действующего  на  основании  Положения о Министерстве культуры Свердловской

области,  утвержденного  Постановлением  Правительства Свердловской области

от  25.09.2009  N 1104-ПП "Об утверждении Положения о Министерстве культуры

Свердловской области", с одной стороны, и _________________________________

__________________________________________________________________________,

               (наименование органа местного самоуправления)

далее именуемое "Муниципальное образование", в лице ______________________,

действующего на основании ____________________, с другой стороны, именуемые

в   дальнейшем  "Стороны",  руководствуясь  Бюджетным  кодексом  Российской

Федерации,   Законом  Свердловской  области  от  ________________ N  ______

"Об областном бюджете на ______ год и плановый период _____ и _____ годов",

заключили настоящее соглашение (далее - Соглашение) о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ СОГЛАШЕНИЯ

1.1. Предметом Соглашения является предоставление Министерством субсидии из областного бюджета бюджету Муниципального образования на проведение ремонтных работ в зданиях и помещениях, в которых размещаются детские школы искусств, и (или) укрепление материально-технической базы таких организаций (учреждений) (субсидии на оснащение и модернизацию детских школ искусств (по видам искусств) за счет средств федерального бюджета (при наличии)) в целях реализации государственной программы "Развитие культуры в Свердловской области до 2020 года".

2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. Министерство обязуется:

    2.1.1.  Направить в течение 7 рабочих дней со дня подписания Соглашения

бюджету ___________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

субсидию  из  областного  бюджета на проведение ремонтных работ в зданиях и

помещениях,   в   которых  размещаются  детские  школы  искусств,  и  (или)

укрепление  материально-технической  базы таких организаций (учреждений), в

20__ году в объеме ________________________________________________ рублей,

                                 (сумма прописью)

(субсидию  на  оснащение  и  модернизацию  детских  школ искусств (по видам

искусств) за счет средств федерального бюджета (при наличии)  в 20__ году в

объеме ________________________________ рублей) (далее - субсидия) согласно

               (сумма прописью)

распределению из областного бюджета субсидий бюджетам муниципальных районов

(городских округов) на проведение ремонтных работ в зданиях и помещениях, в

которых   размещаются   детские   школы   искусств,   и   (или)  укрепление

материально-технической  базы таких организаций (учреждений) (и субсидий на

оснащение  и модернизацию детских школ искусств (по видам искусств) за счет

средств федерального бюджета (при наличии)).

2.1.2. Осуществлять финансовый контроль за целевым использованием средств областного бюджета (и средств федерального бюджета (при наличии)), предоставленных бюджету Муниципального образования в форме субсидии.

2.2. Муниципальное образование обязуется:

2.2.1. Зачислить субсидию, предоставленную из областного бюджета (и средств федерального бюджета (при наличии)), в доход местного бюджета по соответствующей бюджетной классификации.

    2.2.2. Обеспечить своевременное финансирование расходов на ____________

___________________________________________________________________________

                    (наименование планируемых расходов)

за счет субсидии из областного бюджета в сумме ____________________________

                                                         (цифрами)

___________________________________________________________________ рублей,

                                (прописью)

(за счет субсидии из федерального бюджета в сумме ________________________

                                                           (цифрами)

_____________________________________________________ рублей (при наличии))

                    (прописью)

средств местного бюджета в сумме не менее ________________________________

                                                    (цифрами)

____________________________________________________________________ рублей

                              (прописью)

получателям средств в следующих размерах:

    1) ____________________________________________________________________

                   (наименование детской школы искусств)

в размере ______________________________ рублей средств областного бюджета,

                (сумма прописью)

(в размере ____________ рублей средств федерального бюджета (при наличии));

         (сумма прописью)

    2) ____________________________________________________________________

                   (наименование детской школы искусств)

в размере ______________________________ рублей средств областного бюджета,

                 (сумма прописью)

(в размере ____________ рублей средств федерального бюджета (при наличии)).

         (сумма прописью)

2.2.3. Обеспечить целевое расходование муниципальными учреждениями дополнительного образования детей, указанными в пункте 2.2.2 Соглашения, средств областного бюджета (и федерального бюджета (при наличии)).

2.2.4. Представлять ежеквартально, до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчет об использовании средств областного бюджета (и федерального бюджета (при наличии)), предоставленных в форме субсидии бюджету Муниципального образования, по форме согласно приложению к Соглашению.

2.2.5. В случае изменения платежных реквизитов незамедлительно уведомить Министерство путем направления соответствующего письменного извещения, подписанного уполномоченным лицом.

2.2.6. Осуществить возврат перечисленной субсидии в случае:

нецелевого использования субсидии;

нарушения Муниципальным образованием условий Соглашения;

направления Муниципальным образованием письменного уведомления о прекращении потребности в субсидии.

2.2.7. Осуществить возврат остатка неиспользованной субсидии, образовавшегося в результате экономии, в срок до 15 декабря 20__ года.

3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

3.1. Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, вытекающих из Соглашения, и за нецелевое использование бюджетных средств.

3.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по Соглашению, если неисполнение обязательств вызвано обстоятельствами непреодолимой силы (стихийные бедствия и иные обстоятельства), которые подтверждены документами уполномоченных государственных органов.

3.3. В случае установленного факта неисполнения или ненадлежащего исполнения Муниципальным образованием обязательств по Соглашению Министерство вправе требовать возврата предоставленной субсидии.

4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

4.1. Все уведомления и сообщения по Соглашению Стороны должны направлять друг другу в письменной форме.

4.2. Возникшие противоречия, касающиеся условий выполнения Соглашения, Стороны решают путем переговоров.

4.3. За нарушение условий Соглашения Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством, в том числе Бюджетным кодексом Российской Федерации.

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАШЕНИЯ

5.1. Соглашение действует со дня его подписания обеими Сторонами до 31 декабря 20__ года.

5.2. Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

6. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

,

Министерство:                       Муниципальное образование:         

Министр                             Руководитель органа местного        

___________________ И.О. Фамилия    самоуправления                     

                                    _________________ / И.О. Фамилия / 

М.П.                                М.П.                               

4

Форма                                                            Приложение

                                                               к Соглашению

                                                от ___________ 20__ N _____

ОТЧЕТ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА (И ФЕДЕРАЛЬНОГО

БЮДЖЕТА (ПРИ НАЛИЧИИ)), ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ В ФОРМЕ СУБСИДИИ

БЮДЖЕТУ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТНЫХ

РАБОТ В ЗДАНИЯХ И ПОМЕЩЕНИЯХ, В КОТОРЫХ РАЗМЕЩАЮТСЯ ДЕТСКИЕ

ШКОЛЫ ИСКУССТВ, И (ИЛИ) УКРЕПЛЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ

БАЗЫ ТАКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (УЧРЕЖДЕНИЙ), НА ОСНАЩЕНИЕ

И МОДЕРНИЗАЦИЮ ДЕТСКИХ ШКОЛ ИСКУССТВ (ПО ВИДАМ ИСКУССТВ)

________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О РАСХОДАХ СУБСИДИИ

Наименование детской школы искусств	Наименование расходов	Стоимость (рублей)	Получено средств (рублей)		Фактически израсходовано (рублей)		Остаток неиспользованных средств на отчетную дату (рублей)
			из областного бюджета	из федерального бюджета (при наличии)	средств областного бюджета	средств федерального бюджета (при наличии)	из областного бюджета	из федерального бюджета (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО

Руководитель органа

местного самоуправления   ____________________   __________________________

                              (подпись)            (расшифровка подписи)

Раздел 2. РАСХОДЫ УЧРЕЖДЕНИЯ, ПРОИЗВЕДЕННЫЕ

ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

Наименование расходов	Реквизиты договора (муниципального контракта)	Сумма по договору (рублей)	Фактически оплачено (рублей)	Номер документа	Фактически поставлено услуг (товаров, работ)	Номер документа	Отклонение (графа 4 - графа 6)	Причины отклонений
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого	x			x		x		x

Руководитель учреждения   ____________________   __________________________

                               (подпись)            (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер         ____________________   __________________________

                               (подпись)            (расшифровка подписи)