Постановление Правительства Свердловской области от 22.03.2016 № 173-пп

   (действительно в течение 10 дней)                    от "__" _____________ г.

                                                    (подлежит возврату в Министерство)

Фамилия _________________________________        _________________________________________

Имя _____________________________________        _________________________________________

Отчество ________________________________        _________________________________________

Дата рождения ___________________________        (наименование организации для детей-сирот)

                                                 извещает о прибытии несовершеннолетнего

Направляется в __________________________        Фамилия _________________________________

_________________________________________        Имя _____________________________________

_________________________________________        Отчество ________________________________

_________________________________________        Дата рождения ___________________________

(наименование организации для детей-сирот)

Адрес место жительства (откуда прибыл)           Приняты документы

_________________________________________        _________________________________________

_________________________________________        _________________________________________

Основание для направления                        _________________________________________

_________________________________________        _________________________________________

_________________________________________        _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________        Реквизиты приказа о зачислении ребенка

_________________________________________        в организацию от "__" ___________ N _____

Руководитель исполнительного органа              Руководитель организации для детей-сирот

государственной власти Свердловской              и детей, оставшихся без попечения

области _____________ /__________/               родителей _____________ /__________/

          (Ф.И.О.)     (подпись)                             (Ф.И.О.)     (подпись)

М.П.                                             М.П.