Указ Губернатора Курганской области от 22.07.2011 № 251

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ____
___________________________________________________________________
     Номер  телефона  (факса)  филиала  соискателя  лицензии   (при
лицензировании филиала) (при наличии): ____________________________
     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при  наличии):___
___________________________________________________________________
     Адрес  электронной  почты  филиала  соискателя  лицензии  (при
лицензировании филиала) (при наличии): ____________________________
     Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ______
___________________________________________________________________

     Дата заполнения "__" ________________ 20______ г.
________________________________   _______   ______________________
руководитель соискателя лицензии   подпись   фамилия, имя, отчество
                                             М.П.

     СОГЛАСОВАНО:
_________________________________   _______  _______________________
учредитель(и) соискателя лицензии    подпись  фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физического лица)
                                               М.П.

     Примечание.  В  заявлении  о  предоставлении    лицензии    на
образовательную  деятельность  указываются  только  заявленные    к
лицензированию образовательные программы.





                                                       Приложение 5
                                                к Административному
                                          регламенту предоставления
                                    Главным управлением образования
                                 Курганской области государственной
                           услуги по лицензированию образовательной
                           деятельности образовательных учреждений,
                             расположенных на территории Курганской
                            области (за исключением образовательных
                               учреждений, указанных в подпункте 24
                              статьи 28 Закона Российской Федерации
                                    "Об образовании"), организаций,
                                  которые расположены на территории
                                   Курганской области и структурные
                                 подразделения которых осуществляют
                                                реализацию программ
                                                   профессиональной
                                                         подготовки


                                     Главное управление образования
                                                 Курганской области



                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                о предоставлении временной лицензии

     Полное и сокращенное  (при  наличии)  наименование  соискателя
лицензии (лицензиата) на право ведения образовательной деятельности
в соответствии с его уставом: _____________________________________
___________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата)
в соответствии с его уставом: _____________________________________
     Место нахождения соискателя лицензии (лицензиата): ___________
___________________________________________________________________

     Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование  и  место
нахождения   филиала   соискателя   лицензии   (лицензиата)    (при
лицензировании филиала): __________________________________________

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ______
___________________________________________________________________

     Государственный регистрационный  номер   записи   о   создании
юридического лица: ________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  сведений  о
юридическом лице  в  Единый  государственный   реестр   юридических
лиц: ______________________________________________________________
        реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
    государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано
    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты
       всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
          Единый государственный реестр юридических лиц,
                        кем и когда выданы)

     Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________

     Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата)
на учет в налоговом органе: _______________________________________
___________________________________________________________________
      реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического
        лица на налоговый учет по месту нахождения филиала

     Прошу предоставить временную лицензию в связи с реорганизацией
в форме _____________________, в соответствии с ___________________
___________________________________________________________________
                             (документ)
на основании ______________________________________________________
                (лицензии(й) образовательного(ых) учреждения(й))
по следующим образовательным программам:

              Основные общеобразовательные программы

+---+----------------+------+-------------------------------+-----------+
| N |    Уровень     |Норма-|    Планируемая численность    |  Наличие  |
|п/п|(ступень) общего|тивный|  обучающихся, воспитанников   |действующей|
|   |  образования   | срок +-----+-------------------------+ лицензии  |
|   |  (дошкольное,  |осво- |всего|  в том числе по формам  | (да/нет)  |
|   |начальное общее,| ения | <*> |получения образования (из|           |
|   |основное общее, |      |     |        графы 4)         |           |
|   |среднее (полное)|      |     +-----+-------+----+------+           |
|   |     общее      |      |     |очная| очно- |за- | экс- |           |
|   | образование),  |      |     |     |заочная|оч- |тернат|           |
|   | направленность |      |     |     |(вече- |ная |      |           |
|   |                |      |     |     | рняя) |    |      |           |
+---+----------------+------+-----+-----+-------+----+------+-----------+
| 1 |       2        |  3   |  4  |  5  |   6   | 7  |  8   |     9     |
+---+----------------+------+-----+-----+-------+----+------+-----------+
|   |Полное          |      |     |     |       |    |      |           |
|   |наименование    |      |     |     |       |    |      |           |
|   |соискателя      |      |     |     |       |    |      |           |
|   |лицензии     или|      |     |     |       |    |      |           |
|   |лицензиата      |      |     |     |       |    |      |           |
+---+----------------+------+-----+-----+-------+----+------+-----------+
|1. |                |      |     |     |       |    |      |           |
+---+----------------+------+-----+-----+-------+----+------+-----------+
|2. |                |      |     |     |       |    |      |           |
+---+----------------+------+-----+-----+-------+----+------+-----------+
|   |Полное          |      |     |     |       |    |      |           |
|   |наименование    |      |     |     |       |    |      |           |
|   |филиала         |      |     |     |       |    |      |           |
|   |соискателя      |      |     |     |       |    |      |           |
|   |лицензии     или|      |     |     |       |    |      |           |
|   |лицензиата     с|      |     |     |       |    |      |           |
|   |указанием  места|      |     |     |       |    |      |           |
|   |нахождения      |      |     |     |       |    |      |           |
+---+----------------+------+-----+-----+-------+----+------+-----------+
|1. |                |      |     |     |       |    |      |           |
+---+----------------+------+-----+-----+-------+----+------+-----------+
|2. |                |      |     |     |       |    |      |           |
+---+----------------+------+-----+-----+-------+----+------+-----------+

     <*>  Рассчитывается  как  сумма    численности    обучающихся,
воспитанников по формам получения образования, приведенная к  очной
форме получения образования: для очной формы получения  образования
используется  коэффициент  приведения   1,0;    для    очно-заочной
(вечерней) формы получения образования - 0,25;  для  заочной  формы
получения образования - 0,1; для экстерната - 0,025.

           Дополнительные общеобразовательные программы

+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
| N |   Наименование    |Планируемая численность|  Наличие действующей   |
|п/п|  дополнительной   |      обучающихся      |   лицензии (да/нет)    |
|   |общеобразовательной|                       |                        |
|   |     программы     |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
| 1 |         2         |           3           |           4            |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|   |Полное наименование|                       |                        |
|   |соискателя лицензии|                       |                        |
|   |или лицензиата     |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|1. |                   |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|2. |                   |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|   |Полное наименование|                       |                        |
|   |филиала  соискателя|                       |                        |
|   |лицензии        или|                       |                        |
|   |лицензиата        с|                       |                        |
|   |указанием     места|                       |                        |
|   |нахождения         |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|1. |                   |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|2. |                   |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+

        Основные профессиональные образовательные программы

+---+-----+---------------+------+----------+------+--------------------------------+--------+
| N | Код | Наименование  | Уро- |Профессия,|Норма-|    Планируемая численность     |Наличие |
|п/п|     |   основной    | вень | квалифи- |тивный|          обучающихся           |действу-|
|   |     |   професси-   |(сту- |  кация   | срок +------+-------------------------+  ющей  |
|   |     |   ональной    |пень) | (степень |осво- |всего |  в том числе по формам  |лицензии|
|   |     |образовательной|обра- | разряда) | ения | <*>  |получения образования (из|(да/нет)|
|   |     |   программы   |зова- |          |      |      |        графы 8)         |        |
|   |     | (направление  | ния  +----+-----+      |      +-----+------+-----+------+        |
|   |     |  подготовки,  |      |код |наи- |      |      |очная|очно- | за- | экс- |        |
|   |     |специальности, |      |    |мено-|      |      |     |заоч- |очная|тернат|        |
|   |     |  профессии)   |      |    |вание|      |      |     | ная  |     |      |        |
|   |     |               |      |    |     |      |      |     |(ве-  |     |      |        |
|   |     |               |      |    |     |      |      |     | чер- |     |      |        |
|   |     |               |      |    |     |      |      |     | няя) |     |      |        |
+---+-----+---------------+------+----+-----+------+------+-----+------+-----+------+--------+
| 1 |  2  |       3       |  4   | 5  |  6  |  7   |  8   |  9  |  10  | 11  |  12  |   13   |
+---+-----+---------------+------+----+-----+------+------+-----+------+-----+------+--------+
|   |     |Полное         |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |наименование   |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |соискателя     |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |лицензии    или|      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |лицензиата     |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
+---+-----+---------------+------+----+-----+------+------+-----+------+-----+------+--------+
|1. |     |               |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
+---+-----+---------------+------+----+-----+------+------+-----+------+-----+------+--------+
|2. |     |               |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
+---+-----+---------------+------+----+-----+------+------+-----+------+-----+------+--------+
|   |     |Полное         |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |наименование   |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |филиала        |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |соискателя     |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |лицензии       |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |(лицензиата)  с|      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |указанием места|      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
|   |     |нахождения     |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
+---+-----+---------------+------+----+-----+------+------+-----+------+-----+------+--------+
|1. |     |               |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
+---+-----+---------------+------+----+-----+------+------+-----+------+-----+------+--------+
|2. |     |               |      |    |     |      |      |     |      |     |      |        |
+---+-----+---------------+------+----+-----+------+------+-----+------+-----+------+--------+

     <*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам
получения  образования,  приведенная  к  очной   форме    получения
образования: для очной  формы  получения  образования  используется
коэффициент  приведения  1,0;  для  очно-заочной  (вечерней)  формы
получения  образования  -  0,25;  для  заочной   формы    получения
образования - 0,1; для экстерната - 0,025.

     Дополнительные профессиональные образовательные программы

+---+------------+--------+--------+-----+------------------------------+--------+
| N |Наименование|  Вид   |Уровень |Срок |   Планируемая численность    |Наличие |
|п/п|дополнитель-|дополни-|образо- |осво-|         обучающихся          |действ- |
|   |    ной     |тельного| вания  |ения |                              | ующей  |
|   | профессио- |профес- |(допол- |     |                              |лицензии|
|   |  нальной   |сиональ-| нитель-|     +----+-------------------------+(да/нет)|
|   | образова-  |  ного  | ное к  |     |все-|в том числе (из графы 6) |        |
|   |  тельной   |образо- |началь- |     | го |                         |        |
|   | программы  | вания, |  ному  |     |    |                         |        |
|   |            |  вид   |профес- |     |    |                         |        |
|   |            |обучения|сиональ-|     |    +------+-----+------+-----+        |
|   |            |        | ному,  |     |    |  с   | без |  с   | по  |        |
|   |            |        |среднему|     |    |отры- |отры-| час- |инди-|        |
|   |            |        |профес- |     |    |вом от|ва от|тичным|виду-|        |
|   |            |        |сиональ-|     |    |работы|рабо-|отры- |аль- |        |
|   |            |        | ному,  |     |    |      | ты  |вом от| ным |        |
|   |            |        |высшему |     |    |      |     |работы|фор- |        |
|   |            |        |профес- |     |    |      |     |      | мам |        |
|   |            |        |сиональ-|     |    |      |     |      |обу- |        |
|   |            |        | ному)  |     |    |      |     |      |чения|        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
| 1 |     2      |   3    |   4    |  5  | 6  |  7   |  8  |  9   | 10  |   11   |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|   |Полное      |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |наименование|        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |лицензиата  |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|1. |            |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|2. |            |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|   |Полное      |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |наименование|        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |филиала     |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |лицензиата с|        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |указанием   |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |места       |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |нахождения  |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|1. |            |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|2. |            |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+

     <*> Указывается для программ повышения квалификации.

               Программы профессиональной подготовки

+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
| N |   Наименование    |Планируемая численность|  Наличие действующей   |
|п/п|  дополнительной   |      обучающихся      |   лицензии (да/нет)    |
|   |общеобразовательной|                       |                        |
|   |     программы     |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
| 1 |         2         |           3           |           4            |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|   |Полное наименование|                       |                        |
|   |соискателя лицензии|                       |                        |
|   |или лицензиата     |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|1. |                   |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|2. |                   |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|   |Полное наименование|                       |                        |
|   |филиала  соискателя|                       |                        |
|   |лицензии        или|                       |                        |
|   |лицензиата        с|                       |                        |
|   |указанием     места|                       |                        |
|   |нахождения         |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|1. |                   |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+
|2. |                   |                       |                        |
+---+-------------------+-----------------------+------------------------+

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии  (лицензиата)  (при
наличии): _________________________________________________________
     Номер   телефона   (факса)   филиала    соискателя    лицензии
(лицензиата) (при лицензировании филиала) (при наличии): __________
     Адрес электронной почты соискателя лицензии (лицензиата)  (при
наличии): _________________________________________________________
     Адрес   электронной   почты   филиала   соискателя    лицензии
(лицензиата) (при лицензировании филиала) (при наличии): __________
     Банковские реквизиты  соискателя  лицензии  (лицензиата)  (при
наличии): _________________________________________________________

     Дата заполнения "___" ________________ 20_____ г.
________________________________   _______   ______________________
руководитель соискателя лицензии   подпись   фамилия, имя, отчество
                                             М.П.


     СОГЛАСОВАНО:
_________________________________   _______  ______________________
учредитель(и) соискателя лицензии   подпись  фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физического лица)
                                              М.П.





                                                       Приложение 6
                                                к Административному
                                          регламенту предоставления
                                    Главным управлением образования
                                 Курганской области государственной
                           услуги по лицензированию образовательной
                           деятельности образовательных учреждений,
                             расположенных на территории Курганской
                            области (за исключением образовательных
                               учреждений, указанных в подпункте 24
                              статьи 28 Закона Российской Федерации
                                    "Об образовании"), организаций,
                                  которые расположены на территории
                                   Курганской области и структурные
                                 подразделения которых осуществляют
                                                реализацию программ
                                                   профессиональной
                                                         подготовки


                                     Главное управление образования
                                                 Курганской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

     Полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата  на
право ведения образовательной деятельности  в  соответствии  с  его
уставом:___________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с  его
уставом: __________________________________________________________
     Место нахождения лицензиата: _________________________________

     Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование  и  место
нахождения филиала лицензиата (при лицензировании филиала): _______
___________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ______
___________________________________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  записи   о   создании
юридического лица: ________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  сведений  о
юридическом  лице  в  Единый  государственный  реестр   юридических
лиц: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
        реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
    государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано
  (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех
      соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
    государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

     Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет  в  налоговом
органе ____________________________________________________________
      реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического
        лица на налоговый учет по месту нахождения филиала

     Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии,
серии ______ N _________  от  "___"  20____  года,  регистрационный
N _________________________________________________________________
       (наименование лицензиата в соответствии с лицензией)

в связи ___________________________________________________________
                  (указать основание для переоформления)

              Основные общеобразовательные программы

+---+------------------+------+------------------------------+-----------+
| N |Уровень (ступень) | Нор- |   Планируемая численность    |  Наличие  |
|п/п|      общего      | ма-  |  обучающихся, воспитанников  |действующей|
|   |   образования    | тив- +----+-------------------------+ лицензии  |
|   |   (дошкольное,   | ный  |все-|  в том числе по формам  | (да/нет)  |
|   | начальное общее, | срок | го |получения образования (из|           |
|   | основное общее,  |осво- |<*> |        графы 4)         |           |
|   | среднее (полное) | ения |    +-----+------+-----+------+           |
|   |      общее       |      |    |очная|очно- | за- | экс- |           |
|   |  образование),   |      |    |     |заоч- |очная|тернат|           |
|   |  направленность  |      |    |     | ная  |     |      |           |
|   |                  |      |    |     |(вече-|     |      |           |
|   |                  |      |    |     |рняя) |     |      |           |
+---+------------------+------+----+-----+------+-----+------+-----------+
| 1 |        2         |  3   | 4  |  5  |  6   |  7  |  8   |     9     |
+---+------------------+------+----+-----+------+-----+------+-----------+
|   |Полное            |      |    |     |      |     |      |           |
|   |наименование      |      |    |     |      |     |      |           |
|   |лицензиата        |      |    |     |      |     |      |           |
+---+------------------+------+----+-----+------+-----+------+-----------+
|1. |                  |      |    |     |      |     |      |           |
+---+------------------+------+----+-----+------+-----+------+-----------+
|2. |                  |      |    |     |      |     |      |           |
+---+------------------+------+----+-----+------+-----+------+-----------+
|   |Полное            |      |    |     |      |     |      |           |
|   |наименование      |      |    |     |      |     |      |           |
|   |филиала           |      |    |     |      |     |      |           |
|   |лицензиата  с     |      |    |     |      |     |      |           |
|   |указанием         |      |    |     |      |     |      |           |
|   |места             |      |    |     |      |     |      |           |
|   |нахождения        |      |    |     |      |     |      |           |
+---+------------------+------+----+-----+------+-----+------+-----------+
|1. |                  |      |    |     |      |     |      |           |
+---+------------------+------+----+-----+------+-----+------+-----------+
|2. |                  |      |    |     |      |     |      |           |
+---+------------------+------+----+-----+------+-----+------+-----------+

     <*>  Рассчитывается  как  сумма    численности    обучающихся,
воспитанников по формам получения образования, приведенная к  очной
форме получения образования: для очной формы получения  образования
используется  коэффициент  приведения   1,0;    для    очно-заочной
(вечерней) формы получения образования - 0,25;  для  заочной  формы
получения образования - 0,1; для экстерната - 0,025.

           Дополнительные общеобразовательные программы

+---+-------------------+------------------------+-----------------------+
| N |   Наименование    |Планируемая численность |   Наличие действующей |
|п/п|  дополнительной   |      обучающихся       |    лицензии (да/нет)  |
|   |общеобразовательной|                        |                       |
|   |     программы     |                        |                       |
+---+-------------------+------------------------+-----------------------+
| 1 |         2         |           3            |           4           |
+---+-------------------+------------------------+-----------------------+
|   |Полное наименование|                        |                       |
|   |лицензиата         |                        |                       |
+---+-------------------+------------------------+-----------------------+
|1. |                   |                        |                       |
+---+-------------------+------------------------+-----------------------+
|2. |                   |                        |                       |
+---+-------------------+------------------------+-----------------------+
|   |Полное наименование|                        |                       |
|   |филиала  лицензиата|                        |                       |
|   |с  указанием  места|                        |                       |
|   |нахождения         |                        |                       |
+---+-------------------+------------------------+-----------------------+
|1. |                   |                        |                       |
+---+-------------------+------------------------+-----------------------+
|2. |                   |                        |                       |
+---+-------------------+------------------------+-----------------------+

        Основные профессиональные образовательные программы

+---+------+--------------+-------+----------+------+--------------------------+--------+
| N | Код  | Наименование | Уро-  |Профессия,|Норма-| Планируемая численность  |Наличие |
|п/п|(шифр)|   основной   | вень  | квалифи- |тивный|       обучающихся        |  дей-  |
|   |      |профессиональ-| (сту- |  кация   | срок +----+---------------------+ ству-  |
|   |      |     ной      | пень) |(степень, |осво- |все-|в том числе по формам|  ющей  |
|   |      |образователь- | обра- | разряд)  | ения | го |получения образования| лицен- |
|   |      |ной программы |зования|          |      |<*> |    (из графы 8)     |  зии   |
|   |      | (направление |       |          |      |    +---+------+-----+----+(да/нет)|
|   |      | подготовки,  |       +----+-----+      |    |оч-|очно- | за- |экс-|        |
|   |      |специальности,|       |код | на- |      |    |ная| за-  |очная|тер-|        |
|   |      |  профессии)  |       |    |име- |      |    |   |очная |     |нат |        |
|   |      |              |       |    | но- |      |    |   | (ве- |     |    |        |
|   |      |              |       |    |вание|      |    |   | чер- |     |    |        |
|   |      |              |       |    |     |      |    |   | няя) |     |    |        |
+---+------+--------------+-------+----+-----+------+----+---+------+-----+----+--------+
| 1 |  2   |      3       |   4   | 5  |  6  |  7   | 8  | 9 |  10  | 11  | 12 |   13   |
+---+------+--------------+-------+----+-----+------+----+---+------+-----+----+--------+
|   |      |Полное        |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
|   |      |наименование  |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
|   |      |лицензиата    |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
+---+------+--------------+-------+----+-----+------+----+---+------+-----+----+--------+
|1. |      |              |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
+---+------+--------------+-------+----+-----+------+----+---+------+-----+----+--------+
|2. |      |              |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
+---+------+--------------+-------+----+-----+------+----+---+------+-----+----+--------+
|   |      |Полное        |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
|   |      |наименование  |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
|   |      |филиала       |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
|   |      |лицензиата   с|       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
|   |      |указанием     |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
|   |      |места         |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
|   |      |нахождения    |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
+---+------+--------------+-------+----+-----+------+----+---+------+-----+----+--------+
|1. |      |              |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
+---+------+--------------+-------+----+-----+------+----+---+------+-----+----+--------+
|2. |      |              |       |    |     |      |    |   |      |     |    |        |
+---+------+--------------+-------+----+-----+------+----+---+------+-----+----+--------+

     <*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам
получения  образования,  приведенная  к  очной   форме    получения
образования: для очной  формы  получения  образования  используется
коэффициент  приведения  1,0;  для  очно-заочной  (вечерней)  формы
получения  образования  -  0,25;  для  заочной   формы    получения
образования - 0,1; для экстерната - 0,025.

     Дополнительные профессиональные образовательные программы

+---+------------+--------+--------+-----+------------------------------+--------+
| N |Наименование|  Вид   |Уровень |Срок |   Планируемая численность    |Наличие |
|п/п|дополнитель-| допол- |образо- |осво-|         обучающихся          |действ- |
|   |    ной     | нитель-| вания  |ения |                              | ующей  |
|   | профессио- |  ного  |(допол- |     |                              |лицензии|
|   |   нальной  |профес- | нитель-|     +----+-------------------------+(да/нет)|
|   | образова-  |сиональ-| ное к  |     |все-|в том числе (из графы 6) |        |
|   |  тельной   |  ного  |началь- |     | го |                         |        |
|   |  программ  |образо- |  ному  |     |    |                         |        |
|   |            | вания, |профес- |     |    |                         |        |
|   |            |вид обу-|сиональ-|     |    +------+-----+------+-----+        |
|   |            | чения  | ному,  |     |    |  с   | без |  с   | по  |        |
|   |            |        |среднему|     |    |отры- |отры-| час- |инди-|        |
|   |            |        |профес- |     |    |вом от|ва от|тичным|виду-|        |
|   |            |        |сиональ-|     |    |работы|рабо-|отры- |аль- |        |
|   |            |        | ному,  |     |    |      | ты  |вом от| ным |        |
|   |            |        |высшему |     |    |      |     |работы|фор- |        |
|   |            |        |профес- |     |    |      |     |      | мам |        |
|   |            |        |сиональ-|     |    |      |     |      |обу- |        |
|   |            |        | ному)  |     |    |      |     |      |чения|        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
| 1 |     2      |   3    |   4    |  5  | 6  |  7   |  8  |  9   | 10  |   11   |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|   |Полное      |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |наименование|        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |лицензиата  |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|1. |            |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|2. |            |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|   |Полное      |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |наименование|        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |филиала     |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |лицензиата с|        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |указанием   |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |места       |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
|   |нахождения  |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|1. |            |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
|2. |            |        |        |     |    |      |     |      |     |        |
+---+------------+--------+--------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+

     <*> Указывается для программ повышения квалификации.

               Программы профессиональной подготовки

+---+------+------------+--------+-----------------+---------+-----------+
| N | Код  |  Наимено-  |Диапазон|Для лиц, ранее не| Плани-  |  Наличие  |
|п/п| про- | вание про- |тарифных|имевших профессии| руемая  |действующей|
|   |фессии|   фессии   |разрядов+-------+---------+ числен- | лицензии  |
|   |      |            | (клас- | мини- | присва- |  ность  | (да/нет)  |
|   |      |            |  сов,  |мальный| иваемый | обучаю- |           |
|   |      |            | групп) | срок  |квалифи- |  щихся  |           |
|   |      |            |        | обу-  |кационный|         |           |
|   |      |            |        |чения в| разряд  |         |           |
|   |      |            |        |месяцах|         |         |           |
+---+------+------------+--------+-------+---------+---------+-----------+
| 1 |  2   |     3      |   4    |   5   |    6    |    7    |     8     |
+---+------+------------+--------+-------+---------+---------+-----------+
|   |      |Полное      |        |       |         |         |           |
|   |      |наименование|        |       |         |         |           |
|   |      |лицензиата  |        |       |         |         |           |
+---+------+------------+--------+-------+---------+---------+-----------+
|1. |      |            |        |       |         |         |           |
+---+------+------------+--------+-------+---------+---------+-----------+
|   |      |Полное      |        |       |         |         |           |
|   |      |наименование|        |       |         |         |           |
|   |      |филиала     |        |       |         |         |           |
|   |      |лицензиата с|        |       |         |         |           |
|   |      |указанием   |        |       |         |         |           |
|   |      |места       |        |       |         |         |           |
|   |      |нахождения  |        |       |         |         |           |
+---+------+------------+--------+-------+---------+---------+-----------+
|1. |      |            |        |       |         |         |           |
+---+------+------------+--------+-------+---------+---------+-----------+

     Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): _____________
     Номер телефона (факса) филиала лицензиата (при  лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________
     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): ____________
     Адрес    электронной    почты    филиала    лицензиата    (при
лицензировании филиала) (при наличии): ____________________________
     Банковские реквизиты лицензиата (при наличии): _______________

     Дата заполнения "__" ____________ 20_____ г.
________________________________   ________  ______________________
руководитель соискателя лицензии   подпись   фамилия, имя, отчество
                                             М.П.

     СОГЛАСОВАНО:
________________________________   ________  ______________________
учредитель(и) соискателя лицензии   подпись  фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физического лица)         М.П.





                                                       Приложение 7
                                                к Административному
                                          регламенту предоставления
                                    Главным управлением образования
                                 Курганской области государственной
                           услуги по лицензированию образовательной
                           деятельности образовательных учреждений,
                             расположенных на территории Курганской
                            области (за исключением образовательных
                               учреждений, указанных в подпункте 24
                              статьи 28 Закона Российской Федерации
                                    "Об образовании"), организаций,
                                  которые расположены на территории
                                   Курганской области и структурные
                                 подразделения которых осуществляют
                                                реализацию программ
                                                   профессиональной
                                                         подготовки


                                     Главное управление образования
                                                 Курганской области


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 о получении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

     Полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата  на
право ведения образовательной деятельности  в  соответствии  с  его
уставом: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с  его
уставом: __________________________________________________________
     Место нахождения соискателя лицензии: ________________________

     Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование  и  место
нахождения филиала лицензиата (при лицензировании филиала): _______
___________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ______
___________________________________________________________________
     Государственный  регистрационный  номер  записи   о   создании
юридического лица: ________________________________________________
     Данные документа, подтверждающего факт  внесения   сведений  о
юридическом лице в Единый государственный реестр  юридических  лиц:
___________________________________________________________________
        реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
    государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано
  (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех
      соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
    государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
     Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________
     Данные документа о постановке на учет в налоговом органе: ____
___________________________________________________________________
      реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического
        лица на налоговый учет по месту нахождения филиала
     Прошу  выдать  дубликат  документа,  подтверждающего   наличие
лицензии

     Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): _____________
     Номер телефона (факса) филиала лицензиата (при  лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): ____________
     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________
     Банковские реквизиты лицензиата (при наличии): _______________
     Дата заполнения "___" _______________ 20______ г.
     ________________________    ________    ______________________
     руководитель соискателя     подпись     фамилия, имя, отчество
                  лицензии
                                    М.П.
     СОГЛАСОВАНО:
_________________________________  ________  ______________________
учредитель(и) соискателя лицензии   подпись  фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес юридического
лица; Ф.И.О. и место жительства
физического лица)
                                    М.П.





                                                       Приложение 8
                                                к Административному
                                          регламенту предоставления
                                    Главным управлением образования
                                 Курганской области государственной
                           услуги по лицензированию образовательной
                           деятельности образовательных учреждений,
                             расположенных на территории Курганской
                             области (за исключение образовательных
                               учреждений, указанных в подпункте 24
                              статьи 28 Закона Российской Федерации
                                    "Об образовании"), организаций,
                                  которые расположены на территории
                                   Курганской области и структурные
                                 подразделения которых осуществляют
                                                реализацию программ
                                                   профессиональной
                                                         подготовки


                                     Главное управление образования
                                                 Курганской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
     о прекращении осуществления образовательной деятельности

     Полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата  на
право ведения образовательной деятельности  в  соответствии  с  его
уставом: __________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата в  соответствии с его
уставом: __________________________________________________________
     Место нахождения соискателя лицензии: ________________________

     Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование  и  место
нахождения филиала лицензиата (при лицензировании филиала): _______
___________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ______
___________________________________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  записи   о   создании
юридического лица: ________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  сведений  о
юридическом  лице  в  Единый  государственный  реестр   юридических
лиц: ______________________________________________________________
        реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
    государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано
  (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех
      соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
                государственный реестр юридических
                     лиц, кем и когда выданы)
     Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________
     Данные документа о постановке лицензиата на учет  в  налоговом
органе: ___________________________________________________________
      реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического
        лица на налоговый учет по месту нахождения филиала

     Прошу досрочно прекратить действие лицензии, серии ___________
N ________ от "___" ________ 20___ года, регистрационный N _______,
___________________________________________________________________
        (наименование лицензиата в соответствии с лицензией)
                                в связи
___________________________________________________________________
                 (указать основание прекращения)

     Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): _____________
     Номер телефона (факса) филиала лицензиата  (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________
___________________________________________________________________
     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): ____________
     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________
     Банковские реквизиты лицензиата (при наличии): _______________
     Дата заполнения "___" ________________ 20______ г.
_______________________    ________    _______________________
руководитель соискателя     подпись    фамилия, имя, отчество
лицензии                               М.П.
     СОГЛАСОВАНО:
_________________________________   _______   _____________________
учредитель(и) соискателя лицензии   подпись  фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физического лица)         М.П.





                                                       Приложение 9
                                                к Административному
                                          регламенту предоставления
                                    Главным управлением образования
                                 Курганской области государственной
                           услуги по лицензированию образовательной
                           деятельности образовательных учреждений,
                             расположенных на территории Курганской
                            области (за исключением образовательных
                               учреждений, указанных в подпункте 24
                              статьи 28 Закона Российской Федерации
                                    "Об образовании"), организаций,
                                  которые расположены на территории
                                   Курганской области и структурные
                                 подразделения которых осуществляют
                                                реализацию программ
                                                   профессиональной
                                                         подготовки


                                     Главное управление образования
                                                 Курганской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении сведений из реестра лицензий


     ______________________________________________________________
     (Ф.И.О. физического лица или полное наименование  юридического
             лица (в соответствии с его уставом) - заявителя)


     Прошу  предоставить   информацию,   содержащуюся   в   реестре
лицензий, в виде выписки о ________________________________________
         (наименование образовательного учреждения или организации)
расположенного по адресу: _________________________________________

     Номер телефона (факса) заявителя (при наличии): ______________
     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): _____________
     Дата заполнения "___" ______________ 20____ г.
     _______________________      ________    _____________________
     руководитель соискателя      подпись    фамилия, имя, отчество
                  лицензии         М.П.
     СОГЛАСОВАНО:
_________________________________   _______   ______________________
учредитель(и) соискателя лицензии   подпись   фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физического лица)
                                     М.П.





                                                      Приложение 10
                                                к Административному
                                          регламенту предоставления
                                    Главным управлением образования
                                 Курганской области государственной
                           услуги по лицензированию образовательной
                           деятельности образовательных учреждений,
                             расположенных на территории Курганской
                            области (за исключением образовательных
                               учреждений, указанных в подпункте 24
                              статьи 28 Закона Российской Федерации
                                    "Об образовании"), организаций,
                                  которые расположены на территории
                                   Курганской области и структурные
                                 подразделения которых осуществляют
                                                реализацию программ
                                                   профессиональной
                                                         подготовки


                            Утверждена
             Приказом Министерства образования и науки
                       Российской Федерации
                   от 3 сентября 2009 года N 323


                                                              Форма

                              СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности
     по заявленным к лицензированию образовательным программам

     ______________________________________________________________
                      наименование соискателя лицензии
     ______________________________________________________________
               наименование филиала соискателя лицензии
                     (при лицензировании филиала)

        Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности
          оснащенными зданиями, строениями, сооружениями,
                    помещениями и территориями

+---+------------+------------+----------+---------+---------+-----------+
| N |Фактический |   Вид и    |  Форма   | Наиме-  |Реквизи- | Реквизиты |
|п/п|   адрес    | назначение |владения, | нование |  ты и   | заключе-  |
|   |  зданий,   |  зданий,   | пользо-  | органи- |  сроки  |   ний,    |
|   | строений,  | строений,  |  вания   | зации-  |действия | выданных  |
|   |сооружений, |сооружений, |(собствен-| собст-  | право-  | органами, |
|   | помещений, | помещений, |  ность,  | венника |устанав- | осущест-  |
|   | территорий | территорий |оператив- |(арендо- |ливающих | вляющими  |
|   |            | (учебные,  |   ное    | дателя, |  доку-  |   госу-   |
|   |            |  учебно-   | управле- | ссудо-  | ментов  | дарствен- |
|   |            | вспомога-  |   ние,   | дателя) |         |    ный    |
|   |            |  тельные,  | аренда,  |         |         |санитарно- |
|   |            | подсобные, | безвоз-  |         |         | эпидеми-  |
|   |            |администра- | мездное  |         |         |  ологи-   |
|   |            |  тивные и  | пользо-  |         |         |  ческий   |
|   |            |   др.) с   | вание и  |         |         |  надзор,  |
|   |            | указанием  |   др.)   |         |         | государ-  |
|   |            |площади (кв.|          |         |         | ственный  |
|   |            |     м)     |          |         |         | пожарный  |
|   |            |            |          |         |         |  надзор   |
+---+------------+------------+----------+---------+---------+-----------+
| 1 |     2      |     3      |    4     |    5    |    6    |     7     |
+---+------------+------------+----------+---------+---------+-----------+
|   |            |            |          |         |         |           |
+---+------------+------------+----------+---------+---------+-----------+
|   |            |            |          |         |         |           |
+---+------------+------------+----------+---------+---------+-----------+
|   |Всего   (кв.|            |    X     |    X    |    X    |     X     |
|   |м):         |            |          |         |         |           |
+---+------------+------------+----------+---------+---------+-----------+

     Примечание.  Отдельно стоящие объекты  физической  культуры  и
спорта указываются в Разделе 2.

        Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности
       объектами и помещениями социально-бытового назначения

+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
| N |   Объекты и   |Фактический|   Форма   |Наименование | Реквизиты и  |
|п/п|   помещения   |   адрес   | владения, |организации- |сроки действия|
|   |               |объектов и |пользования|собственника | правоустанав-|
|   |               | помещений |(собствен- |(арендодате- |   ливающих   |
|   |               |           |  ность,   |     ля,     |  документов  |
|   |               |           |оперативное|ссудодателя и|              |
|   |               |           |управление,|    др.)     |              |
|   |               |           |  аренда,  |             |              |
|   |               |           |  безвоз-  |             |              |
|   |               |           |  мездное  |             |              |
|   |               |           |  пользо-  |             |              |
|   |               |           |  вание и  |             |              |
|   |               |           |   др.)    |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
| 1 |       2       |     3     |     4     |      5      |      6       |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|1. |Помещения   для|           |           |             |              |
|   |работы         |           |           |             |              |
|   |медицинских    |           |           |             |              |
|   |работников     |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|2. |Помещения   для|           |           |             |              |
|   |питания        |           |           |             |              |
|   |обучающихся,   |           |           |             |              |
|   |воспитанников и|           |           |             |              |
|   |работников     |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|3. |Объекты        |           |           |             |              |
|   |хозяйственно-  |           |           |             |              |
|   |бытового      и|           |           |             |              |
|   |санитарно-     |           |           |             |              |
|   |гигиенического |           |           |             |              |
|   |назначения     |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|4. |Помещения   для|           |           |             |              |
|   |круглосуточного|           |           |             |              |
|   |пребывания, для|           |           |             |              |
|   |сна  и   отдыха|           |           |             |              |
|   |обучающихся,   |           |           |             |              |
|   |воспитанников, |           |           |             |              |
|   |(общежития)    |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|5. |Объекты     для|           |           |             |              |
|   |проведения     |           |           |             |              |
|   |специальных    |           |           |             |              |
|   |коррекционных  |           |           |             |              |
|   |занятий        |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|6. |Объекты        |           |           |             |              |
|   |физической     |           |           |             |              |
|   |культуры      и|           |           |             |              |
|   |спорта         |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|7. |Иное (указать) |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+
|   |               |           |           |             |              |
+---+---------------+-----------+-----------+-------------+--------------+

     Примечание.  Указывается  наличие  объектов    и    помещений,
необходимых для данного типа и вида образовательного учреждения.

          Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса
         оборудованными учебными кабинетами, объектами для
          проведения практических занятий по заявленным к
             лицензированию образовательным программам

+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
| N |Уровень, ступень| Наимено- | Фактический |   Форма   | Реквизиты и  |
|п/п|образования, вид|  вание   |адрес учебных| владения, |    сроки     |
|   |образовательной |  обору-  | кабинетов и |пользования|   действия   |
|   |   программы    | дованных |  объектов   |(собствен- | правоустанав-|
|   |(основная/допол-| учебных  |             |  ность,   |   ливающих   |
|   |  нительная),   |кабинетов,|             |оперативное|  документов  |
|   |  направление   | объектов |             |управление,|              |
|   |  подготовки,   |   для    |             |  аренда,  |              |
|   | специальность, |проведения|             |безвозмезд-|              |
|   |   профессия,   |практичес-|             |   ное     |              |
|   |  наименование  |   ких    |             | пользова- |              |
|   |   предмета,    |занятий с |             |ние и др.) |              |
|   |   дисциплины   | перечнем |             |           |              |
|   |   (модуля) в   |основного |             |           |              |
|   | соответствии с |  обору-  |             |           |              |
|   | учебным планом | дования  |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
| 1 |       2        |    3     |      4      |     5     |      6       |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|1. |Уровень, ступень|          |             |           |              |
|   |образования, вид|          |             |           |              |
|   |образовательной |          |             |           |              |
|   |программы,      |          |             |           |              |
|   |направление     |          |             |           |              |
|   |подготовки,     |          |             |           |              |
|   |специальность,  |          |             |           |              |
|   |профессия       |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|   |Предметы,       |          |             |           |              |
|   |дисциплины      |          |             |           |              |
|   |(модули):       |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|   |-               |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|   |-               |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|   |-               |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|   |-               |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|2. |Уровень, ступень|          |             |           |              |
|   |образования, вид|          |             |           |              |
|   |образовательной |          |             |           |              |
|   |программы,      |          |             |           |              |
|   |направление     |          |             |           |              |
|   |подготовки,     |          |             |           |              |
|   |специальность,  |          |             |           |              |
|   |профессия       |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|   |Предметы,       |          |             |           |              |
|   |дисциплины      |          |             |           |              |
|   |(модули):       |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|   |-               |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+
|   |-               |          |             |           |              |
+---+----------------+----------+-------------+-----------+--------------+

     Примечание.  Для  общеобразовательной  программы   дошкольного
образования, образовательных программ  дополнительного  образования
детей раздел 3 не заполняется.

     Дата заполнения "____" __________________ 20____ г.

________________________________  _________  ____________________
руководитель соискателя лицензии   подпись   фамилия, имя, отчество
                                   М.П.





                                                      Приложение 11
                                                к Административному
                                          регламенту предоставления
                                    Главным управлением образования
                                 Курганской области государственной
                           услуги по лицензированию образовательной
                           деятельности образовательных учреждений,
                             расположенных на территории Курганской
                            области (за исключением образовательных
                               учреждений, указанных в подпункте 24
                              статьи 28 Закона Российской Федерации
                                    "Об образовании"), организаций,
                                  которые расположены на территории
                                   Курганской области и структурные
                                 подразделения которых осуществляют
                                                реализацию программ
                                                   профессиональной
                                                         подготовки


                         Опись документов
     ______________________________________________________________
     ______________________________________________________________
        (наименование образовательного учреждения (организации)

+---+-----------------------------------------+-----------+--------------+
| N |         Наименование документа          |  Отметка  |  Примечания  |
|п/п|                                         |           |              |
+---+-----------------------------------------+-----------+--------------+
| 1 |                                         |           |              |
+---+-----------------------------------------+-----------+--------------+
| 2 |                                         |           |              |
+---+-----------------------------------------+-----------+--------------+
| 3 |                                         |           |              |
+---+-----------------------------------------+-----------+--------------+
| 4 |                                         |           |              |
+---+-----------------------------------------+-----------+--------------+
| 5 |                                         |           |              |
+---+-----------------------------------------+-----------+--------------+
| 6 |                                         |           |              |
+---+-----------------------------------------+-----------+--------------+

     ДОКУМЕНТЫ СДАЛ
+---------------------------------------------+-----------+--------------+
|     Фамилия, имя, отчество и должность      |   ДАТА    |   ПОДПИСЬ    |
|уполномоченного лица соискателя лицензии или |           |              |
|                 лицензиата                  |           |              |
+---------------------------------------------+-----------+--------------+
|                                             |           |              |
+---------------------------------------------+-----------+--------------+

     ДОКУМЕНТЫ ПРИНЯЛ
+---------------------------------------------+-----------+--------------+
| Фамилия, имя, отчество, должность, рабочий  |   ДАТА    |   ПОДПИСЬ    |
|телефон специалиста отдела по лицензированию |           |              |
|и государственной аккредитации Управления по |           |              |
| государственному надзору и контролю в сфере |           |              |
| образования Главного управления образования |           |              |
|             Курганской области              |           |              |
+---------------------------------------------+-----------+--------------+
|                                             |           |              |
+---------------------------------------------+-----------+--------------+