(Раздел в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
_____________
Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(В редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ
ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за
нетрудоспособным гражданином)
страховой номер индивидуального
лицевого счета ___________________________________________________,
принадлежность к __________________________________________________
гражданству ______________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ___________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________,
адрес электронной почты ___________________________________________
|------------------------|----------------------------------------|
|Наименование документа, | |
|удостоверяющего личность| |
|------------------------|------------|----------------|----------|
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
|------------------------|------------|----------------|----------|
|Кем выдан | |
|------------------------|----------------------------------------|
|Дата рождения | |
|------------------------|----------------------------------------|
|Место рождения | |
|------------------------|----------------------------------------|
Осуществляю с ___________ уход за нетрудоспособным гражданином
(дата)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина,
за которым осуществляется уход)
являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):
_ _
|_| инвалидом I группы за |_| престарелым, нуждающимся по
исключением инвалида с заключению медицинской организации
детства I группы); в постоянном постороннем уходе;
_
|_| престарелым, достигшим
возраста 80 лет
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих
квадратах):
_ _
|_| не работаю; |_| работаю;
_ _
|_| не являюсь, |_| являюсь получателем ежемесячной
компенсационной выплаты в связи с
осуществлением ухода за указанным
нетрудоспособным гражданином в
органе, осуществляющем пенсионное
обеспечение в соответствии с Законом
Российской Федерации от 12 февраля
1993 г. № 4468-I "О пенсионном
обеспечении лиц, проходивших военную
службу, службу в органах внутренних
дел, Государственной противопожарной
службе, органах по контролю за
оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной
системы, войсках национальной гвардии
Российской Федерации, и их семей";
_ _
|_| не получаю, |_| получаю пособие по безработице в соответствии
с Законом Российской Федерации от 19
апреля 1991 г. № 1032-I "О занятости
населения в Российской Федерации";
_ _
|_| не |_| обучаюсь по очной форме в образовательном
обучаюсь, учреждении;
_ _
|_| не |_| назначалась пенсия в соответствии с
назначалась, законодательством Российской
Федерации
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
2. Представитель
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Серия, номер | | Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|----------------------------------------------|------------------|
| Наименование документа, подтверждающего | |
| полномочия представителя | |
|--------------|----------------------|--------|------------------|
|Серия, номер | | Дата | |
| | | выдачи | |
|--------------|----------------------|--------|------------------|
|Кем выдан | |
|--------------|--------------------------------------------------|
3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской
Федерации от 26 декабря 2006 г. № 1455 "О компенсационных выплатах
лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами"
ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода
за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной
нетрудоспособному гражданину пенсии;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о
периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим
возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с
пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря
2013 г. № 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления
компенсационной выплаты:
о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в
установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным
гражданином;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от
ее вида и размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по
безработице;
о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом,
осуществляющем уход, оплачиваемой работы;
о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или
муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места
жительства лица, осуществляющего уход;
в) ___________________________________________________________
(указывается иное)
___________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаю документы:
|-----|-----------------------------------------------------------|
| № | Наименование документа |
| п/п | |
|-----|-----------------------------------------------------------|
|-----|-----------------------------------------------------------|
|-----|-----------------------------------------------------------|
|-----|-----------------------------------------------------------|
|-----|-----------------------------------------------------------|
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при
наличии такого выбора гражданина):
_
а) |_| направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной
почты _______________________________________________;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_
б) |_| осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых
сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное)
_
|_| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
_
|_| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи гражданина (его представителя) __________________.
(абонентский номер)
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и
ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления
подтверждаю.
|---------------|----------------------|--------------------------|
| Дата | Подпись | Расшифровка подписи |
| заполнения | гражданина | (инициалы, фамилия) |
| заявления | (его представителя) | |
|---------------|----------------------|--------------------------|
|---------------|----------------------|--------------------------|
_____________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное
регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия
ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или места
пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
_____________
Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(В редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА НА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗА НИМ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ
1. __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
гражданина)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|------------|-------------|----------|
|Серия, номер | |Дата | |
| | |выдачи | |
|---------------------------|------------|-------------|----------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Дата рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Место рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
В настоящее время (сделать отметку в соответствующем
квадрате):
_ _
|_| не работаю; |_| работаю;
_ _
|_| не являюсь, |_| являюсь получателем пенсии в соответствии с
Законом Российской Федерации от
12 февраля 1993 г. № 4468-I "О
пенсионном обеспечении лиц,
проходивших военную службу, службу в
органах внутренних дел,
Государственной противопожарной
службе, органах по контролю за
оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной
системы, войсках национальной гвардии
Российской Федерации, и их семей";
являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
_ _
|_| инвалидом I группы за |_| престарелым, нуждающимся по
исключением инвалида с заключению медицинской организации
детства I группы); в постоянном постороннем уходе;
_
|_| престарелым, достигшим
возраста 80 лет
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
2. Представитель (законный представитель недееспособного
(ограниченного в дееспособности) лица)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ______________________,
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Серия, номер | | Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|----------------------------------------------|------------------|
| Наименование документа, подтверждающего | |
| полномочия представителя | |
|--------------|----------------------|--------|------------------|
|Серия, номер | | Дата | |
| | | выдачи | |
|--------------|----------------------|--------|------------------|
|Кем выдан | |
|--------------|--------------------------------------------------|
3. Согласен на осуществление за мной ухода
___________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
4. Для сведения.
При прекращении осуществления ухода неработающим
трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за нетрудоспособным
гражданином, нетрудоспособный гражданин (законный представитель)
может подать соответствующее заявление в орган, осуществляющий ему
выплату пенсии (подпункт "б" пункта 9 Правил осуществления
ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением
инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся
по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе
либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. № 343).
|---------------|--------------------------|----------------------|
| Дата | Подпись гражданина | Расшифровка подписи |
| заполнения | (его представителя) | (инициалы, фамилия) |
| заявления | | |
|---------------|--------------------------|----------------------|
|---------------|--------------------------|----------------------|
_____________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное
регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия
ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или места
пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
_____________
Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(В редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. Я, _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № __,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Дата рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Место рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
2. Представитель (законный представитель недееспособного
(ограниченного в дееспособности) лица)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Серия, номер | | Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|----------------------------------------------|------------------|
| Наименование документа, подтверждающего | |
| полномочия представителя | |
|--------------|----------------------|--------|------------------|
|Серия, номер | | Дата | |
| | | выдачи | |
|--------------|----------------------|--------|------------------|
|Кем выдан | |
|--------------|--------------------------------------------------|
3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода
___________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
с _______________
(дата)
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при
наличии такого выбора гражданина):
_
а) |_| направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной
почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_
б) |_| осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых
сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
_
|_| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
_
|_| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи гражданина (его представителя) __________________.
(абонентский номер)
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
|--------------|-----------------------|------------------------|
| Дата |Подпись гражданина (его| Расшифровка подписи |
| заполнения | представителя) | (фамилия, инициалы) |
| заявления | | |
|--------------|-----------------------|------------------------|
| | | |
|--------------|-----------------------|------------------------|
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
_____________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное
регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия
ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или места
пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
_____________
Приложение № 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(В редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за
нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № __,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* __________________________________________,
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания **_________________________________________,
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ___________________________,
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-----------|--------------|----------|
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
|---------------------------|-----------|--------------|----------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Дата рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Место рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
Продолжаю осуществлять уход за _______________________________
__________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
нетрудоспособного гражданина, за которым
осуществляется уход)
с ______________.
(дата)
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих
квадратах):
_ _
|_| не работаю; |_| работаю;
_ _
|_| не являюсь, |_| являюсь получателем компенсационной выплаты в
связи с осуществлением ухода за
указанным нетрудоспособным
гражданином в органе, осуществляющем
пенсионное обеспечение в соответствии
с Законом Российской Федерации от 12
февраля 1993 г. № 4468-I "О
пенсионном обеспечении лиц,
проходивших военную службу, службу в
органах внутренних дел,
Государственной противопожарной
службе, органах по контролю за
оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной
системы, войсках национальной гвардии
Российской Федерации, и их семей";
_ _ пособие по безработице в соответствии
|_| не получаю, |_| получаю с Законом Российской Федерации от 19
апреля 1991 г. № 1032-I "О занятости
населения в Российской Федерации";
_ _ по очной форме в образовательном
|_| не |_| не обучаюсь учреждении;
обучаюсь,
_ _ пенсия в соответствии с
|_| не |_| назначалась законодательством Российской
назначалась, Федерации.
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
2. Представитель
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Серия, номер | | Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|----------------------------------------------|------------------|
| Наименование документа, подтверждающего | |
| полномочия представителя | |
|--------------|----------------------|--------|------------------|
|Серия, номер | | Дата | |
| | | выдачи | |
|--------------|----------------------|--------|------------------|
|Кем выдан | |
|--------------|--------------------------------------------------|
3. Прошу:
а) возобновить осуществление ежемесячной компенсационной
выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от
26 декабря 2006 г. № 1455 "О компенсационных выплатах лицам,
осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" в связи с
осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату
производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о
периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим
возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с
пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря
2013 г. № 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления
компенсационной выплаты:
о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в
установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным
гражданином;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от
ее вида и размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по
безработице;
о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом,
осуществляющем уход, оплачиваемой работы;
о помещении нетрудоспособного гражданина в в организацию
социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в
стационарной форме;
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места
жительства лица, осуществляющего уход;
в) ___________________________________________________________
(указывается иное)
___________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаю документы:
|----|----------------------------------------------------------|
| № | Наименование документа |
|п/п | |
|----|----------------------------------------------------------|
| | |
|----|----------------------------------------------------------|
| | |
|----|----------------------------------------------------------|
| | |
|----|----------------------------------------------------------|
| | |
|----|----------------------------------------------------------|
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при
наличии такого выбора гражданина):
_
а) |_| направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной
почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_
б) |_| осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых
сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
_
|_| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
_
|_| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи гражданина (его представителя) ___________________.
(абонентский номер)
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
|-----------|---------------------|-----------------------------|
| Дата | Подпись гражданина |Расшифровка подписи (фамилия,|
| заполнения| (его представителя) | инициалы) |
| заявления| | |
|-----------|---------------------|-----------------------------|
| | | |
|-----------|---------------------|-----------------------------|
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
_____________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное
регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия
ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или места
пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
_____________
Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(В редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ
НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1. Я, _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за
нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № __,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Дата рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Место рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
2. Представитель
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Серия, номер | | Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|----------------------------------------------|------------------|
| Наименование документа, подтверждающего | |
| полномочия представителя | |
|--------------|----------------------|--------|----|--------|----|
|Серия, номер | | Дата | | Срок | |
| | | выдачи | |действия| |
|--------------|----------------------|--------|----|--------|----|
|Кем выдан | |
|--------------|--------------------------------------------------|
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты,
оставшуюся не полученной в связи со смертью
___________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
нетрудоспособного гражданина, за которым осуществлялся уход)
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты
через
(нужное отметить и заполнить):
_
|_| организацию почтовой связи по адресу:
__________________________________________________________________;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
компенсационной выплаты)
_
|_| кредитную организацию ________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
на счет № ___________________________________________________;
(номер счета получателя)
_
|_| иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии ______________
(полное наименование иной организации)
___________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________.
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
компенсационной выплаты)
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при
наличии такого выбора гражданина):
_
а) |_| направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной
почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_
б) |_| осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых
сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
_
|_| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
_
|_| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи гражданина (его представителя) ___________________.
(абонентский номер)
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
|---------------|-------------------|---------------------------|
|Дата заполнения|Подпись гражданина | Расшифровка подписи |
| заявления |(его представителя)| (фамилия, инициалы) |
|---------------|-------------------|---------------------------|
| | | |
|---------------|-------------------|---------------------------|
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
_____________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное
регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия
ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или места
пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
_____________
Приложение № 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(В редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ
ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ
ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ
ГРАЖДАНИНОМ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ
С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. Я, _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № __,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Дата рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Место рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
2. Представитель
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Серия, номер | | Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|----------------------------------------------|------------------|
| Наименование документа, подтверждающего | |
| полномочия представителя | |
|--------------|----------------------|--------|----|--------|----|
|Серия, номер | | Дата | | Срок | |
| | | выдачи | |действия| |
|--------------|----------------------|--------|----|--------|----|
|Кем выдан | |
|--------------|--------------------------------------------------|
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты,
оставшуюся не полученной в связи со смертью
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего
неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход
за нетрудоспособным гражданином)
дата смерти ______________, дата и номер актовой записи __________.
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты
через (нужное отметить и заполнить):
_
|_| организацию почтовой связи по адресу:
__________________________________________________________________;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
компенсационной выплаты)
_
|_| кредитную организацию ________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
на счет № ___________________________________________________;
(номер счета получателя)
_
|_| иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________
___________________________________________________________________
(полное наименование иной организации)
по адресу _________________________________________________________
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
компенсационной выплаты)
4. К заявлению прилагаются документы:
|-----|---------------------------------------------------------|
|№ п/п| Наименование документа |
|-----|---------------------------------------------------------|
| | |
|-----|---------------------------------------------------------|
| | |
|-----|---------------------------------------------------------|
| | |
|-----|---------------------------------------------------------|
| | |
|-----|---------------------------------------------------------|
| | |
|-----|---------------------------------------------------------|.
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при
наличии такого выбора гражданина):
_
а) |_| направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной
почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_
б) |_| осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых
сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
_
|_| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
_
|_| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи гражданина (его представителя) ___________________.
(абонентский номер)
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
|---------------|-----------------------|-----------------------|
|Дата заполнения|Подпись гражданина (его| Расшифровка подписи |
| заявления | представителя) | (фамилия, инициалы) |
|---------------|-----------------------|-----------------------|
| | | |
|---------------|-----------------------|-----------------------|
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
_____________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное
регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия
ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или места
пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
_____________
Приложение № 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(В редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ
ВЫПЛАТЫ, НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ
ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА
НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. Я, _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № __,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:
___________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Дата рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Место рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
2. Представитель
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Серия, номер | | Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|----------------------------------------------|------------------|
| Наименование документа, подтверждающего | |
| полномочия представителя | |
|--------------|----------------------|--------|----|--------|----|
|Серия, номер | | Дата | | Срок | |
| | | выдачи | |действия| |
|--------------|----------------------|--------|----|--------|----|
|Кем выдан | |
|--------------|--------------------------------------------------|
3. Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты,
оставшейся не полученной, в связи со смертью
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного
лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
дата смерти _________, ____________________________________________
(наименование и номер документа о смерти)
Запрос нотариуса № _________ от _____________ прилагается.
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при
наличии такого выбора гражданина):
_
а) |_| направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной
почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_
б) |_| осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых
сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
_
|_| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
_
|_| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи гражданина (его представителя) ____________________.
(абонентский номер)
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
|---------------|--------------------|--------------------------|
|Дата заполнения| Подпись гражданина | Расшифровка подписи |
| заявления |(его представителя) | (фамилия, инициалы) |
|---------------|--------------------|--------------------------|
| | | |
|---------------|--------------------|--------------------------|
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
_____________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное
регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия
ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или места
пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
_____________
Приложение № 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(В редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
Форма
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ИЗВЕЩЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ
ПРЕКРАЩЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД
ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. Я, _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработавшего
трудоспособного лица, осуществлявшего уход за
нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № __,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|------------|----------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Дата рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|Место рождения | |
|---------------------------|-------------------------------------|
2. Представитель
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства* ___________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места пребывания** __________________________________________
__________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________
__________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|---------------------------|-------------------------------------|
| Наименование документа, | |
| удостоверяющего личность | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Серия, номер | | Дата выдачи | |
|---------------------------|-------------|-------------|---------|
|Кем выдан | |
|---------------------------|-------------------------------------|
|----------------------------------------------|------------------|
| Наименование документа, подтверждающего | |
| полномочия представителя | |
|--------------|----------------------|--------|----|--------|----|
|Серия, номер | | Дата | | Срок | |
| | | выдачи | |действия| |
|--------------|----------------------|--------|----|--------|----|
|Кем выдан | |
|--------------|--------------------------------------------------|
3. Руководствуясь пунктом 10 Правил осуществления ежемесячных
компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам,
осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов
с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по
заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе
либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. № 343, сообщаю
о (отметить нужное):
_
|_| прекращении ухода за _________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
нетрудоспособного гражданина)
_
|_| назначении пенсии;
_
|_| назначении пособия по безработице;
_
|_| выполнении оплачиваемой работы мною / нетрудоспособным
гражданином;
(нужное подчеркнуть)
_
|_| помещении нетрудоспособного гражданина в государственное
или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
_
|_| другое
___________________________________________________________________
с ____________.
(дата)
(Пункт в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
4. Прошу:
_
а) |_| направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской
Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на
адрес электронной почты
(сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора)
__________________________________________________________________;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя),
нужное подчеркнуть)
_
б) |_| включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о
периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим
возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с
пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря
2013 г. № 400-ФЗ "О страховых пенсиях";
_
в) |_| осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
_
|_| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
_____________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
_
|_| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи гражданина (его представителя) __________________________
(абонентский номер)
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
|---------------|-----------------------|-----------------------|
|Дата заполнения| Подпись гражданина | Расшифровка подписи |
| заявления | (его представителя) | (фамилия, инициалы) |
|---------------|-----------------------|-----------------------|
| | | |
|---------------|-----------------------|-----------------------|
(Пункт дополнен - Приказ Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 01.09.2017 г. N 654н)
_____________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное
регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия
ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или места
пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
_____________
Приложение № 9
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ
ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА
НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заполняется нужный блок
Блок 1. Прием заявления о назначении ежемесячной
компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу,
осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином.
1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты
неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за
нетрудоспособным гражданином
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за
нетрудоспособным гражданином)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________,
осуществляющего уход за
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за
которым осуществляется уход)
поданное в интересах неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, его представителем
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
поданное __________________________________________________________
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
|----|---------------------------------|--------------------------|
| № | Наименование документа | Документы возвращены |
|п/п | | гражданину |
| | | (его представителю): |
| | |----------|---------------|
| | | дата | подпись |
| | | возврата |гражданина (его|
| | | | представителя)|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
___________________________________________________________________
принял:
|---------|--------------|---------|------------------------------|
| Дата |Регистрацонный| Дата | Должностное лицо |
| подачи | номер | приема |-------|----------------------|
|заявления| заявления |заявления|подпись| расшифровка подписи |
| | | | | (инициалы, фамилия) |
|---------|--------------|---------|-------|----------------------|
|---------|--------------|---------|-------|----------------------|
___________________________________________________________________
(телефон территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для
назначения ежемесячной компенсационной выплаты, обязанность по
представлению которых возложена на гражданина:
|--------|--------------------------------------------------------|
| № | Наименование документа |
| п/п | (факт, который должен быть подтвержден) |
|--------|--------------------------------------------------------|
|--------|--------------------------------------------------------|
|--------|--------------------------------------------------------|
|--------|--------------------------------------------------------|
|--------|--------------------------------------------------------|
Если указанные документы будут представлены не позднее ______,
днем обращения за ежемесячной компенсационной выплатой считается __
___________________________________________________________________
3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных
государственных органов, органов местного самоуправления либо
подведомственных государственным органам или органам местного
самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин
(его представитель) вправе представить по собственной инициативе:
|--------|--------------------------------------------------------|
| № | Наименование документа |
| п/п | (факт, который должен быть подтвержден) |
|--------|--------------------------------------------------------|
|--------|--------------------------------------------------------|
|--------|--------------------------------------------------------|
|--------|--------------------------------------------------------|
|--------|--------------------------------------------------------|
Если до поступления документов, запрошенных территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных
государственных органах, органах местного самоуправления либо
подведомственных государственным органам или органам местного
самоуправления организация, гражданин (его представитель)
представит такие документы по собственной инициативе,
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
рассматривает документы, представленные гражданином (его
представителем).
4. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 4 заявления, о которых
предупрежден гражданин (его представитель):
"_____________________________________________________________
_________________________________________________________________."
Блок 2. Прием документов, прилагаемых к заявлению о назначении
ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному
лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином.
К заявлению _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________
(наименование заявления)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________,
дополнительно представлены ________________________________________
(способ подачи документов)
документы:
|----|---------------------------------|--------------------------|
| № | Наименование документа | Документы возвращены |
|п/п | | гражданину |
| | | (его представителю): |
| | |----------|---------------|
| | | дата | подпись |
| | | возврата |гражданина (его|
| | | | представителя)|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
Дата приема последнего документа из числа документов,
обязанность по представлению которых возложена на
гражданина, необходимых для назначения ежемесячной
компенсационной выплаты _____________________.
Уведомление мною получено:
|----------------|-------------------------|----------------------|
| Дата | Подпись гражданина | Расшифровка подписи |
| | (его представителя) | (фамилия, инициалы) |
|----------------|-------------------------|----------------------|
|----------------|-------------------------|----------------------|
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное
подчеркнуть):
|--------------------|-------------|------------------------------|
| Способ | Дата | Должностное лицо |
| направления | направления |-------|----------------------|
| | |подпись| расшифровка подписи |
| | | | (инициалы, фамилия) |
|--------------------|-------------|-------|----------------------|
|--------------------|-------------|-------|----------------------|
_____________
Приложение № 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
1. Заявление (извещение) о
___________________________________________________________________,
(наименование заявления (извещения)
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
подавшего заявление (извещение))
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ___
поданное в интересах гражданина его представителем ________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя)
и документы, представленные с заявлением (извещением):
|----|---------------------------------|--------------------------|
| № | Наименование документа | Документы возвращены |
|п/п | | гражданину |
| | | (его представителю): |
| | |----------|---------------|
| | | дата | подпись |
| | | возврата |гражданина (его|
| | | | представителя)|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
|----|---------------------------------|----------|---------------|
Принял:
|----------------------|-----------|------------------------------|
| Регистрационный номер| Дата | Должностное лицо |
| заявления (извещения)| приема |-------|----------------------|
| | заявления |подпись| расшифровка подписи |
| |(извещения)| | (инициалы, фамилия) |
|----------------------|-----------|-------|----------------------|
|----------------------|-----------|-------|----------------------|
2. Уведомление получил(а).
|----------------|-------------------------|----------------------|
| Дата | Подпись гражданина | Расшифровка подписи |
| | (его представителя) | (фамилия, инициалы) |
|----------------|-------------------------|----------------------|
|----------------|-------------------------|----------------------|
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное
подчеркнуть):
|--------------------|-------------|------------------------------|
| Способ | Дата | Должностное лицо |
| направления | направления |-------|----------------------|
| | |подпись| расшифровка подписи |
| | | | (инициалы, фамилия) |
|--------------------|-------------|-------|----------------------|
|--------------------|-------------|-------|----------------------|
_____________
Приложение № 11
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
Блок-схема оказания государственной услуги по
осуществлению компенсационные выплат неработающим
трудоспособным лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами
____________
Блок-схема не приводится. См. официальный интернет-портал
правовой информации http://www.pravo.gov.ru.
_____________
