Постановление Администрации г. Саратова от 13.10.2016 № 3091

Примечание:     списки   представляются    в   алфавитном   порядке,    в

машинописном   виде,    заверенные    подписью   руководителя    и   печатью

организации  (при наличии печати),   на  бумажном  и  электронном  носителе

в формате Microsoft Office Excel.

Подпись руководителя организации ________________ / ____________________________ /

                                                                            МП

                                                            (при наличии печати)

Приложение N 3 к Программе

Форма заявления

В управление по труду и социальному

развитию администрации

муниципального образования

"Город Саратов"

от _____________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ N ________________

выдан _________________________________

_______________________________________

номер контактного телефона______________

Заявление

на оказание социальной поддержки

1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_____________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее   время   зарегистрированных   по  месту  жительства   в   жилом

помещении по адресу: ______________________________________________.

Перечислить    материальную   помощь    на мой банковский счет (в почтовое

отделение связи).                                         (ненужное зачеркнуть)

2. Представленные мною документы  и  копии документов в количестве

________ листов, в том числе:

справка с места жительства о лицах,  зарегистрированных  совместно  с

заявителем, ____ листов;

справки  о  доходах  заявителя  и  членов  его  семьи  за  последние  три

календарных   месяца   (зарплата,    пенсия,    стипендия,    детское    пособие,

алименты и др.) ____ листов;

справка  от лечащего врача  или  медицинское  заключение,  заверенное

заведующим отделением медицинского учреждения, ____ листов;

копия документа об установлении инвалидности ____ листов;

справка из органа МЧС о размере ущерба ____ листов;

копия свидетельства о рождении ребенка  ____ листов;

копия документа (удостоверения) о назначении опекуном ____ листов;

копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

копия     справки    из   органов   ЗАГС     об     основании    внесения    в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка ____ листов;

копии     документа,      подтверждающего     гражданство     Российской

Федерации   заявителя,   и   копии   документов,   удостоверяющих   личности

членов его семьи, ____ листов;

справка с места учебы для лиц старше 16 лет ____ листов;

копия трудовой книжки, справка из районного отдела занятости, ИФНС

района, из ЕГРИП  ____ листов;

акт обследования материально-бытовых условий ____ листов;

копия свидетельства о расторжении брака  ____ листов;

копия решения суда о расторжении брака  ____ листов;

копия свидетельства о смерти  ____ листов;

копия сберегательной книжки  ____ листов;

медицинская справка формы N 070/у ____ листов.

3. Предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность  сведений  и

полноту     предъявленных    документов.     С     проверкой     представленной

информации и направлением для этого запросов в налоговые  и  иные органы

(организации)    согласен(а).     В    случае    отказа    -    с    причиной    отказа

ознакомлен(а).

От   письменного   уведомления   о   результатах   рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

Даю   свое   согласие    на   обработку    моих    персональных    данных,

осуществляемую  путем  сбора,    систематизации,   накопления,    уточнения,

использования    и    хранения   с   использованием   средств    автоматизации,

содержащихся в документах,  прилагаемых к настоящему заявлению, в целях

получения социальной поддержки.

______________ / ________________________/"___"___________ 2017 года

(подпись заявителя)                 (Ф.И.О.)                                                  (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход________________________________________

количество членов семьи______________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

______________________/__________________/"___"__________2017 года

(подпись должностного лица)             (Ф.И.О.)                                   (дата)

Дело сформировано

______________________/_________________/"___"___________2017 года

(подпись должностного лица)          (Ф.И.О.)                                      (дата)

Дело проверено

______________________/__________________/"___"__________2017 года

(подпись должностного лица)           (Ф.И.О.)                                      (дата)

---------------------------------------------------------------------------- ЛИНИЯ ОТРЕЗА --------------------------------------------------------

Заявление и документы в количестве__________ штук приняты.

__________________________/_____________________/"___" ____________2017 года

(подпись должностного лица)                      (Ф.И.О.)                                (дата)