Постановление Губернатора Ульяновской области от 28.09.2011 № 95

мужской  нагрудные  знаки "Семья, любовь, верность" и свидетельство 
установленного образца.
    Образец  бланка  свидетельства  о поощрении Знаком определяется 
приложением к настоящему Положению.
    6. Поощрение Знаком повторно не производится.
    7. Дубликат Знака, женского и мужского нагрудных знаков "Семья, 
любовь,   верность"  и  свидетельства  о  поощрении  Знаком  взамен  
утраченных не выдаются.



                                             ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                                             к Положению
                                             о Знаке Губернатора
                                             Ульяновской области
                                             "Семья, любовь, верность"


                              ОБРАЗЕЦ
                 БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПООЩРЕНИИ
              ЗНАКОМ ГУБЕРНАТОРА УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                     "СЕМЬЯ, ЛЮБОВЬ, ВЕРНОСТЬ"


         -----------------------------------------------------------¬
         ¦                                                          ¦
         ¦                           Герб                           ¦
         ¦                   Ульяновской области                    ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                      СВИДЕТЕЛЬСТВО                       ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                    О ПООЩРЕНИИ ЗНАКОМ                    ¦
         ¦             ГУБЕРНАТОРА УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ              ¦
         ¦                "СЕМЬЯ, ЛЮБОВЬ, ВЕРНОСТЬ"                 ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦      ГУБЕРНАТОР                                          ¦
         ¦     ОРДЕНА ЛЕНИНА                                        ¦
         ¦  УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ                                     ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦      М.П.                                                ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                                                          ¦
         ¦                           дата                           ¦
         L-----------------------------------------------------------



                                    ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                    к Положению о знаке
                                    Губернатора Ульяновской области
                                    "Семья, любовь, верность"


                                ОБРАЗЕЦ
             рисунка знака Губернатора Ульяновской области
                       "Семья, любовь, верность"

                 Графический объект не приводится.
    Приложение (Дополнено  -  Постановление Губернатора Ульяновской
области от 18.12.2012 г. N 138)



                                           Приложение N 8
                                           к постановлению
                                           Губернатора
                                           Ульяновской области
                                           от 28 сентября 2011 г. N 95


                             ПОЛОЖЕНИЕ
              О ЗНАКЕ ГУБЕРНАТОРА УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                         "НАДЕЖДА И ОПОРА"

      (В редакции Постановления Губернатора Ульяновской области
                        от 18.06.2012 г. N 58)


    1.  Знак  Губернатора  Ульяновской  области  "Надежда  и опора" 
(далее  -  Знак)  является  мерой поощрения Губернатора Ульяновской 
области граждан в возрасте до 30 лет:
    за  отдельные выдающиеся достижения в конкурсах, соревнованиях, 
олимпиадах   и   иных   конкурсных  мероприятиях,  проведенных  для  
выявления  талантливых  и  одаренных  детей  в  различных  областях  
интеллектуальной и творческой деятельности;
    за  заслуги  в  разработке  и  реализации программ и проектов в 
области   государственной  молодежной  политики,  развитии  системы  
духовно-нравственного,  гражданского  и  патриотического воспитания 
детей  и  молодежи,  вовлечении  молодежи  в  деятельность трудовых 
объединений,  студенческих  отрядов, молодежных бирж труда и других 
форм  занятости  молодежи,  внедрении  инновационных  форм работы с 
молодежью,  иной  деятельности, направленной на развитие потенциала 
молодежи.
    2.  Поощрение Знаком приурочивается к Международному дню защиты 
детей  (1  июня),  Дню молодежи (27 июня), Дню знаний (1 сентября). 
    По  решению  Губернатора  Ульяновской  области поощрение Знаком 
может быть произведено и в другое время.
    3.   Представления  о  поощрении  Знаком  вносятся  Губернатору  
Ульяновской  области  не  менее  чем  за 30 дней до даты проведения 
мероприятия,   в   рамках   которого  планируется  вручение  Знака.  
    4.  Поощренным  лицам  вместе со Знаком вручается свидетельство 
установленного образца.
     Образец  бланка  свидетельства о поощрении Знаком определяется
приложением  N  1 к настоящему Положению. (В редакции Постановления
Губернатора Ульяновской области от 18.06.2012 г. N 58)
    5. Поощрение Знаком повторно не производится.
    6.  Дубликат  Знака  и  свидетельства о поощрении Знаком взамен 
утраченных не выдаются.
     7. Описание Знака:
     7.1. Размеры Знака 15 х 25 х 1,2 мм.
     7.2.  Знак  представляет  собой  стилизованную  ленту триколор
Государственного  флага  Российской  Федерации, на которую наложена
объединяющая  веночная  лента  серого  цвета  с надписью "Надежда и
опора". Надпись выполнена черным цветом, контррельефом.
     7.3.   Знак   изготовлен   из   металла,   горячей  эмалью,  с
декоративным покрытием белого, синего, красного цветов.
     7.4. Крепление Знака - иголка, цанговая застежка.
     7.5.  Образец  рисунка  Знака  определяется  приложением N 2 к
настоящему Положению.
     Пункт (Дополнен   -   Постановление   Губернатора  Ульяновской
области от 18.06.2012 г. N 58)



                                                ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 
                                                к Положению
                                                о Знаке Губернатора
                                                Ульяновской области
                                                "Надежда и опора"


                              ОБРАЗЕЦ
                 БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПООЩРЕНИИ
              ЗНАКОМ ГУБЕРНАТОРА УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                         "НАДЕЖДА И ОПОРА"


          -----------------------------------------------------------¬
          ¦                                                          ¦
          ¦                           Герб                           ¦
          ¦                   Ульяновской области                    ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                      СВИДЕТЕЛЬСТВО                       ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                    О ПООЩРЕНИИ ЗНАКОМ                    ¦
          ¦             ГУБЕРНАТОРА УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ              ¦
          ¦                    "НАДЕЖДА И ОПОРА"                     ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦      ГУБЕРНАТОР                                          ¦
          ¦     ОРДЕНА ЛЕНИНА                                        ¦
          ¦  УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ                                     ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦       М.П.                                               ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                                                          ¦
          ¦                           дата                           ¦
          L-----------------------------------------------------------



                                       ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                       к Положению о знаке
                                       Губернатора Ульяновской области
                                       "Надежда и опора"


                 Графический объект не приводится
     Приложение (Дополнено  - Постановление Губернатора Ульяновской
области от 18.06.2012 г. N 58)



                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 9
                                           к постановлению Губернатора
                                           Ульяновской области
                                           от 28 сентября 2011 г. N 95


                               ПОЛОЖЕНИЕ
                о знаке Губернатора Ульяновской области
                        "За трудовую доблесть"

     (В редакции Постановления Губернатора Ульяновской области
                      от 27.05.2013 г. N 96)


     1.  Знак Губернатора Ульяновской области "За  трудовую  доблесть"
(далее  -  Знак)  является  мерой  поощрения  Губернатора  Ульяновской
области граждан:
     за отличия в выполнении трудовых обязанностей,  добросовестную  и
безупречную работу;
     за достижение высоких показателей в производственной,  социально-
экономической и научно-исследовательской деятельности;
     за  заслуги  в  освоении  и   внедрении   передовых   технологий,
достижений науки;
     за заслуги в организации и осуществлении успешной  и  эффективной
рационализаторской и изобретательской деятельности;
     за заслуги в подготовке и воспитании кадров.
     2.  К поощрению  Знаком  представляются  граждане,  имеющие  стаж
работы (службы) в представляющей организации не менее 5 лет, не  ранее
чем  через  10  лет  со  дня  начала   осуществления   соответствующей
профессиональной деятельности на территории Ульяновской области.
     3.  Поощрение   Знаком    приурочивается    к    профессиональным
праздникам.
     По решению Губернатора Ульяновской области поощрение Знаком может
быть произведено и в другое время.
     4.  Представления  о  поощрении   Знаком   вносятся   Губернатору
Ульяновской области не  менее  чем  за  30  дней  до  даты  проведения
мероприятия, в рамках которого планируется вручение Знака.
     5.  Поощренным лицам вместе  со  Знаком  вручается  свидетельство
установленного образца.
     Образец бланка  свидетельства  о  поощрении  Знаком  определяется
приложением N 1 к настоящему Положению.
     6.  Поощрение Знаком повторно не производится.
     7.  Дубликаты Знака и свидетельства  о  поощрении  Знаком  взамен
утраченных не выдаются.
     8.  Описание Знака:
     8.1. Знак представляет собой медальон овальной формы  из  металла
золотистого цвета. Высота Знака 35 мм, ширина - 29 мм.
     8.2. В верхней части Знака  помещен  цветной  развевающийся  флаг
Ульяновской области. В  центре  Знака  на  золотистом  поле  размещены
фигуры представителя интеллигенции,  рабочего  и  работницы  сельского
хозяйства. В нижней  части  Знака  -  изображение  шестерни,  покрытой
красной эмалью, с надписью белыми буквами: "За трудовую доблесть".
     8.3. Знак при помощи ушка и кольца  соединяется  с  прямоугольной
колодкой из металла золотистого цвета шириной 25 мм и высотой  15  мм.
Колодка обтянута шелковой муаровой  лентой  цветов  флага  Ульяновской
области. Колодка на оборотной  стороне  имеет  булавку  для  крепления
Знака к одежде.
     8.4.  Образец  рисунка  Знака  определяется  приложением  N 2   к
настоящему Положению.
     Пункт (В  редакции  Постановления Губернатора Ульяновской области
от 27.05.2013 г. N 96)
    Приложение (Дополнено  -  Постановление Губернатора Ульяновской
области от 12.10.2012 г. N 99)



                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                                        к Положению о знаке
                                        Губернатора Ульяновской
                                        области "За трудовую доблесть"


                                ОБРАЗЕЦ
                   бланка свидетельства о поощрении
                знаком Губернатора Ульяновской области
                        "За трудовую доблесть"


   ------------------------------------------   
   |                                        |   
   |                  Герб                  |   
   |          Ульяновской области           |   
   |                                        |   
   |             СВИДЕТЕЛЬСТВО              |   
   |                                        |   
   |           О ПООЩРЕНИИ ЗНАКОМ           |   
   |    ГУБЕРНАТОРА УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ     |   
   |         "ЗА ТРУДОВУЮ ДОБЛЕСТЬ"         |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |     ГУБЕРНАТОР                         |   
   |    ОРДЕНА ЛЕНИНА                       |   
   | УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ                    |   
   |                                        |   
   |      М.П.                              |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                                        |   
   |                   дата                 |   
   ------------------------------------------ 
    Приложение (Дополнено  -  Постановление Губернатора Ульяновской
области от 12.10.2012 г. N 99)  



                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                        к Положению о знаке
                                        Губернатора Ульяновской
                                        области "За трудовую доблесть"


                                ОБРАЗЕЦ
             рисунка знака Губернатора Ульяновской области
                        "За трудовую доблесть"

                   Графический объект не приводится.
     Приложение (Дополнено  -  Постановление  Губернатора  Ульяновской
области от 27.05.2013 г. N 96)



                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 9.1
                                           к постановлению Губернатора
                                           Ульяновской области
                                           от 28 сентября 2011 г. N 95
 
 
                               ПОЛОЖЕНИЕ
          об именном подарке Губернатора Ульяновской области
 
 
     1. Именной  подарок  Губернатора  Ульяновской  области  (далее  -
Именной подарок)  является  мерой  поощрения  Губернатора  Ульяновской
области за достигнутые успехи в сфере государственного строительства и
местного  самоуправления,  экономики,  культуры,   искусства,   науки,
образования, воспитания, спорта, охраны здоровья и жизни, в укреплении
законности и правопорядка, защите прав и свобод человека и гражданина,
за  активную  благотворительную  деятельность,  плодотворную  трудовую
(служебную) и иную общественно полезную деятельность, направленную  на
развитие Ульяновской области, а  также  в  связи  с  профессиональными
праздниками и юбилейными датами.
     2. Именным  подарком  могут  быть  поощрены  граждане  Российской
Федерации (за исключением  граждан  Российской  Федерации,  замещающих
должности государственной гражданской  службы  Ульяновской  области  в
государственных органах Ульяновской области и должности  муниципальной
службы в органах  местного  самоуправления  (избирательных  комиссиях)
муниципальных образований Ульяновской области), иностранные граждане и
лица без гражданства.
     3. Ходатайства о поощрении Именным  подарком  могут  возбуждаться
органами государственной власти Ульяновской области, органами местного
самоуправления муниципальных образований  Ульяновской  области,  иными
организациями.
     Ходатайства о поощрении Именным подарком  возбуждаются  по  месту
основной (постоянной) работы (месту службы), а в отношении граждан, не
имеющих места основной (постоянной) работы (места службы), - по  месту
осуществления иной общественно  полезной  деятельности  или  по  месту
проживания.
     В ходатайстве о поощрении Именным подарком указываются сведения о
названных в пункте 1 настоящего Положения заслугах граждан.
     4. К  ходатайству  о  поощрении  Именным   подарком   прилагается
представление  к  поощрению  (далее  -  представление)  по  форме  N 1
приложения N 10 к настоящему постановлению.
     5. Представления  вносятся  Губернатору  Ульяновской  области  не
позднее чем за 30  дней  до  даты  проведения  мероприятия,  в  рамках
которого планируется вручение Именных подарков.
     6. В качестве Именного подарка вручаются наручные часы.
     На Именном подарке  выполняется  памятная  надпись  "Ф.И.  О.  от
Губернатора Ульяновской области" с указанием даты издания распоряжения
Губернатора Ульяновской области о поощрении.
     7. Дубликат Именного подарка взамен утраченного не выдается.
     8. Повторное поощрение Именным подарком не производится.".
     2. Финансовое обеспечение  расходных  обязательств,  связанных  с
осуществлением  закупок  именных  подарков   Губернатора   Ульяновской
области, производить за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в
областном  бюджете  Ульяновской  области  на  финансовое   обеспечение
деятельности   Областного   государственного   казенного    учреждения
"Управление делами Ульяновской области".
     3. Настоящее постановление вступает в  силу  с  01  февраля  2015
года.
Приложение (Дополнено - Постановление Губернатора Ульяновской  области
от 20.01.2015 № 8)



                                           Приложение N 10
                                           к постановлению
                                           Губернатора
                                           Ульяновской области
                                           от 28 сентября 2011 г. N 95

     (В редакции Постановления Губернатора Ульяновской области     
                        от 14.07.2015 № 147)                       

                                                                  Форма N 1

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
                    граждан к применению мер поощрения
                      Губернатора Ульяновской области

                            _______________________________________________
                            (муниципальное образование Ульяновской области)
                            _______________________________________________

                            _______________________________________________
                                      (наименование меры поощрения
                            _______________________________________________
                                    Губернатора Ульяновской области)

1. Фамилия ________________________________________________________________
   Имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы), иное _________________________________
                                         (точное наименование должности и
___________________________________________________________________________
   организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,
              отчество индивидуального предпринимателя, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________  4. Дата рождения _____________________________
       (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________
                  (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
                (специальность (направление подготовки), наименование 
___________________________________________________________________________
                 образовательной организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. Какими  ведомственными,  региональными  наградами  награжден(а)  и  даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Общий стаж работы (службы) _____ 12. Стаж работы в отрасли (службы)____
13. Стаж государственной и муниципальной службы ___________________________
14. Стаж работы (службы) в должности ______________________________________
15. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение  в профессиональных
Образовательных   организациях  и  образовательных   организациях   высшего
образования, государственную (в том числе военную)  и муниципальную службу)

---------------T-----------------------------------------T-----------------¬
¦ Месяц и год  ¦                Должность                ¦   Адрес места   ¦
¦  (мм. гггг)  ¦  с указанием наименования организации,  ¦   нахождения    ¦
¦              ¦фамилии, имени, отчества индивидуального ¦  организации,   ¦
¦              ¦             предпринимателя             ¦места жительства ¦
¦              ¦ (в соответствии с записями в дипломе о  ¦ индивидуального ¦
+-------T------+  получении образования, военном билете, ¦ предпринимателя ¦
¦поступ-¦ ухода¦              трудовой книжке)           ¦ (фактический, с ¦
¦ления  ¦      ¦                                         ¦    указанием    ¦
¦       ¦      ¦                                         ¦    субъекта     ¦
¦       ¦      ¦                                         ¦   Российской    ¦
¦       ¦      ¦                                         ¦   Федерации и   ¦
¦       ¦      ¦                                         ¦ муниципального  ¦
¦       ¦      ¦                                         ¦  образования)   ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
+-------+------+-----------------------------------------+-----------------+
¦       ¦      ¦                                         ¦                 ¦
L-------+------+-----------------------------------------+------------------

Сведения  в  пунктах 1 - 15 соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.


  Руководитель кадрового подразделения
_________________________________________    ______________________________
                                                  (фамилия и инициалы)

 ____   ___________________ 20____ г.  М.П.  ______________________________
                                                       (подпись)

16. Характеристика   с  указанием   конкретных   заслуг  представляемого  к
    поощрению    (при    представлении    к    применению   мер   поощрения
    Губернатора   Ульяновской  области   указываются  заслуги   с   момента
    предыдущего применения мер поощрения Губернатора Ульяновской области)
17. С использованием моих персональных  данных в  ходе  процедур  поощрения
    согласен: __________________________________________     ______________
                 (фамилия и инициалы представляемого к         (подпись)
                              поощрению)

  _______ ________________ 20___ г.

 Кандидатура __________________________ к поощрению _______________________
        (фамилия, инициалы поощряемого)        (наименование меры поощрения
___________________________________________________________________________
                     Губернатора  Ульяновской области)

рекомендована   общим  собранием  коллектива  организации,  ее  совета  или
собранием участников ______________________________________________________
                                  (наименование организации)
___________________________________________________________________________

протокол N _________________  от _____  _____________ 20___ г.


                                          Председательствующий   на   общем
                                          собрании  коллектива организации,
        Руководитель организации          ее совета или собрании участников
_____________________________________     _________________________________
        (фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)


____________________________________      _________________________________
             (подпись)                                 (подпись)

 М.П.
   _____  _____________ 20___ г.


                                СОГЛАСОВАНО

   Руководитель исполнительного органа
         государственной власти,
     должностное лицо Правительства
           Ульяновской области

_____________________________________     _________________________________
        (фамилия и инициалы)                          (подпись)

                                            М.П.
                                          _____  _____________ 20___ г.





                                            Приложение N 11
                                            к постановлению
                                            Губернатора
                                            Ульяновской области
                                            от 28 сентября 2011 г. N 95

     (В редакции Постановлений Губернатора Ульяновской области
            от 07.12.2011 г. N 126; от 14.07.2015 № 147)    

                                                                  Форма N 2

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
            граждан к поощрению Знаком Губернатора Ульяновской
                     области "Семья, любовь, верность"


                  1. Сведения о матери (усыновительнице)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы (службы) _______________________________________
                             (точное наименование должности и организации с
___________________________________________________________________________
      указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество
                  индивидуального предпринимателя, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения _____________ 4. Место рождения __________________________
              (число, месяц, год)            (субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
                          муниципальное образование)
5. Образование ____________________________________________________________
                  (специальность (направление подготовки), наименование 
___________________________________________________________________________
                        образовательной организации, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ________
___________________________________________________________________________
8. Какими    ведомственными,    региональными    наградами   награждена   и
даты награждений __________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                     2. Сведения об отце (усыновителе)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы (службы) _______________________________________
                             (точное наименование должности и организации с
___________________________________________________________________________
      указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество
                  индивидуального предпринимателя, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения _____________ 4. Место рождения __________________________
              (число, месяц, год)            (субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
                          муниципальное образование)
5. Образование ____________________________________________________________
                  (специальность (направление подготовки), наименование 
___________________________________________________________________________
                   образовательной организации, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ________
___________________________________________________________________________
8. Какими    ведомственными,    региональными    наградами   награждена   и
даты награждений __________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                             3. Общие сведения

1. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Свидетельство о заключении брака N ________ от ____ ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                               (кем выдано)

            4. Сведения о детях лиц, представленных к поощрению

-------------------T-----------T----------------T---------------T-----------------¬
¦  Фамилия, имя,   ¦   Дата    ¦ Место рождения ¦Свидетельство о¦   Род занятий   ¦
¦    отчество      ¦ рождения  ¦    (субъект    ¦   рождении    ¦                 ¦
¦                  ¦  (число,  ¦   Российской   ¦(серия, номер, ¦                 ¦
¦                  ¦месяц, год)¦   Федерации,   ¦  когда и кем  ¦                 ¦
¦                  ¦           ¦ муниципальное  ¦    выдано)    ¦                 ¦
¦                  ¦           ¦  образование)  ¦               ¦                 ¦
+------------------+-----------+----------------+---------------+-----------------+
¦                  ¦           ¦                ¦               ¦                 ¦
+------------------+-----------+----------------+---------------+-----------------+
¦                  ¦           ¦                ¦               ¦                 ¦
+------------------+-----------+----------------+---------------+-----------------+
¦                  ¦           ¦                ¦               ¦                 ¦
+------------------+-----------+----------------+---------------+-----------------+
¦                  ¦           ¦                ¦               ¦                 ¦
+------------------+-----------+----------------+---------------+-----------------+
¦                  ¦           ¦                ¦               ¦                 ¦
L------------------+-----------+----------------+---------------+------------------

Сведения  в  разделах 1 - 4 соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета, записей
актов  гражданского  состояния  и  иных  документов,  подтверждающих  факты
государственной регистрации актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения
органа местного самоуправления
муниципального района,
городского округа                      ____________________________________
                                                (фамилия, инициалы)
                                   М.П.
 ____  ___________________ 20___ г.    ____________________________________
                                                    (подпись)

                5. Основания для представления к поощрению

1. С использованием моих персональных  данных  в  ходе  процедур  поощрения
согласна: ________________________________________   ______________________
           (фамилия и инициалы представляемого к           (подпись)
                         поощрению)
____  ___________________ 20___ г.

2. С использованием моих персональных  данных  в  ходе  процедур  поощрения
согласен: ________________________________________   ______________________
           (фамилия и инициалы представляемого к           (подпись)
                         поощрению)
____  ___________________ 20___ г.

Кандидатуры _______________________________________________________________
                    (фамилия, инициалы представляемых к поощрению)
рассмотрены и рекомендованы  к  поощрению  Знаком  Губернатора  Ульяновской
области "Семья, любовь, верность"
___________________________________________________________________________
    (наименование органа местного самоуправления муниципального района,
                            городского округа)

Руководитель органа местного
самоуправления муниципального района,
городского округа
_______________________________________    ________________________________
         (фамилия и инициалы)                            (подпись
                                           М.П.
                                           ____ __________________ 20___ г.


                                СОГЛАСОВАНО

Руководитель территориального органа
исполнительного органа
государственной власти Ульяновской
области, уполномоченного в сфере
труда и социального развития
________________________________________     ______________________________
         (фамилия и инициалы)                            (подпись)
                                           М.П.
                                           ____ __________________ 20___ г.
     (В  редакции  Постановления  Губернатора  Ульяновской  области
от 07.12.2011 г. N 126)




                                                Приложение N 12
                                                к постановлению
                                                Губернатора
                                                Ульяновской области
                                                от 28 сентября 2011 г. N 95

     (В редакции Постановления Губернатора Ульяновской области
                      от 03.06.2013 г. N 102)


                                                                  Форма N 3

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
               организаций, органов местного самоуправления
             и органов государственной власти к применению мер
                 поощрения Губернатора Ульяновской области

                            _______________________________________________
                            (муниципальное образование Ульяновской области)
                            _______________________________________________

                            _______________________________________________
                                      (наименование меры поощрения
                            _______________________________________________
                                    Губернатора Ульяновской области)

1. Наименование организации _______________________________________________
                                    (точное наименование организации
___________________________________________________________________________
                  с указанием организационно-правовой формы)
2. Адрес места нахождения организации _____________________________________
                                         (с указанием места нахождения,
___________________________________________________________________________
                             почтового адреса)
3. Дата образования _______________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
4. Виды осуществляемой экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Среднесписочная численность работников организации _____________________
6. Размер среднемесячной заработной платы работников организации __________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о суммах уплаченных организацией налогов в федеральный  бюджет,
областной   бюджет   Ульяновской  области,  местные  бюджеты  муниципальных
образований Ульяновской области с 1 января текущего года __________________
___________________________________________________________________________
Сведения  в  пунктах  1  - 7 соответствуют данным учредительных документов,
свидетельства  о  государственной  регистрации, бухгалтерской (финансовой),
налоговой и статистической отчетности организации.

Руководитель организации
_______________________________            ________________________________
                                                 (фамилия и инициалы)

___  ___________________ 20____ г.   М.П.  ________________________________
                                                       (подпись)

8. Характеристика    с   указанием   конкретных   достижений   организации,
представляемой к поощрению



Руководитель исполнительного органа
государственной власти,
должностное лицо Правительства
Ульяновской области

________________________________________   ________________________________
          (фамилия и инициалы)                         (подпись)
                                             М.П.
                                           ___ __________________ 20____ г.
(В     редакции     Постановления     Губернатора    Ульяновской    области
от 03.06.2013 г. N 102)