Постановление Правительства Саратовской области от 26.12.2014 № 721-П

Приложение N 2

к Положению о порядке предоставления из областного бюджета бюджетам муниципальных районов и городских округов иных межбюджетных трансфертов на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственными органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Реестр

оказанных медицинских услуг

________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат

по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок

по эпидемическим показаниям,

по состоянию на 1 _________________ 20____ года

                                                                                                                         (месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Дата рождения	Номер полиса (при наличии)	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объем помощи (койко-дней, посещений, вызовов	Профиль медицинской помощи (специальность)	Дата и результат идентификации по базе застрахованных

Главный врач                                                                                  _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Заместитель главного врача по ОМС                                        _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Заместитель главного врача по экономическим вопросам    _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Медицинский статистик                                                                _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Приложение N 3 к постановлению

Правительства области от

26 декабря 2014 года N 721-П

Отчет

________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование муниципального района (городского округа) области)

об использовании иных межбюджетных трансфертов, предоставленных из областного бюджета на компенсацию расходов, связанных

с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственными органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат

по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям,

по состоянию на 1 _________________________ 20____ года

                                                                                                                                                                     (месяц)

(в рублях, со вторым десятичным знаком после запятой)

Наименование межбюджетного трансферта	План на текущий год	Перечислено целевых средств	Кассовые расходы	Остаток на счете
Всего:

Глава администрации муниципального

района (городского округа) области           _________________________    ___________________________

                                                                                               (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

Руководитель организации                          _________________________    ___________________________

                                                                                               (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

Исполнитель                                                   _________________________    ___________________________

                                                                                                 (Ф.И.О.)                                                       (телефон)