Постановление Думы города Самары от 23.12.2004 № 62

                                                Приложение
                                                к Положению
                                      "О формах прямого волеизъявления
                                          населения города Самары"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся,    выступаем    в   поддержку   инициативы
проведения голосования по отзыву выборного должностного лица  местного
самоуправления
_____________________________________________________________________-
__________  (должность,  ФИО отзываемого должностного лица) выдвинутой
инициативной  группой,  зарегистрированной____________________________
_____________________________________________________________________-
_____________________________________________________________________-
__________    (наименование    органа,    выдавшего    регистрационное
свидетельство)   Регистрационное  свидетельство  N  _______,  выданное
"_____"_____________ ___г.

-----T--------T-------T-------T--------T-------T-------¬
¦ N  ¦Фамилия,¦ Адрес ¦  Год  ¦Серия и ¦Подпись¦ Дата  ¦
¦п/п ¦  имя,  ¦ места ¦рожде- ¦ номер  ¦       ¦внесе- ¦
¦    ¦отчество¦житель-¦  ния  ¦паспорта¦       ¦ ния   ¦
¦    ¦        ¦ ства  ¦(в воз-¦ или до-¦       ¦подписи¦
¦    ¦        ¦       ¦ расте ¦кумента,¦       ¦       ¦
¦    ¦        ¦       ¦ до 18 ¦ его за-¦       ¦       ¦
¦    ¦        ¦       ¦ лет - ¦меняюще-¦       ¦       ¦
¦    ¦        ¦       ¦число и¦  го    ¦       ¦       ¦
¦    ¦        ¦       ¦ месяц ¦        ¦       ¦       ¦
¦    ¦        ¦       ¦ рожде-¦        ¦       ¦       ¦
¦    ¦        ¦       ¦  ния) ¦        ¦       ¦       ¦
+----+--------+-------+-------+--------+-------+-------+
¦    ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+----+--------+-------+-------+--------+-------+-------+
¦    ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+----+--------+-------+-------+--------+-------+-------+
¦    ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+----+--------+-------+-------+--------+-------+-------+
¦    ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+----+--------+-------+-------+--------+-------+-------+
¦    ¦        ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
L----+--------+-------+-------+--------+-------+--------

Настоящий подписной лист удостоверяю:_________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
______________________________________________________________________
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа
______________________________________________________________________
лица, собиравшего подписи)
______________________________________________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:_____________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(подпись и дата ее внесения)