ПРАВИТЕЛЬСТВО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12.05.2014 N 261
Утратило силу - Постановление Правительства Самарской области
от 27.12.2016 № 813
Об утверждении Порядка предоставления субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий государственным (муниципальным)
учреждениям) на реализацию мероприятий в области энергосбережения и
повышения энергетической эффективности
(В редакции Постановления Правительства Самарской области
от 15.07.2014 г. N 398);
(В редакции Постановления Правительства Самарской области
от 30.09.2016 № 565)
В соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской
Федерации в целях реализации мероприятий государственной программы
Самарской области "Энергосбережение и повышение энергетической
эффективности" на 2014 - 2020 годы, утвержденной постановлением
Правительства Самарской области от 29.11.2013 N 702, Правительство
Самарской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям) на реализацию мероприятий в области
энергосбережения и повышения энергетической эффективности.
2. Опубликовать настоящее постановление в средствах массовой
информации.
3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его
официального опубликования.
И.о. вице-губернатора -
председателя Правительства
Самарской области С.С.Кандеев
УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Самарской области
от 12.05.2014 N 261
ПОРЯДОК
предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным) учреждениям)
на реализацию мероприятий в области энергосбережения
и повышения энергетической эффективности
(В редакции Постановления Правительства Самарской области
от 30.09.2016 № 565)
1. Настоящий Порядок устанавливает механизм предоставления
субсидий из областного бюджета юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) на реализацию
мероприятий в области энергосбережения и повышения энергетической
эффективности (далее - мероприятия) в целях возмещения понесенных ими
в 2014 - 2016 годах затрат, в том числе в части расходов на уплату
процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях
(далее - субсидия).
В рамках настоящего Порядка:
под российской кредитной организацией понимается организация,
осуществляющая свою деятельность на территории Российской Федерации в
соответствии с Федеральным законом "О банках и банковской
деятельности";
под мероприятиями в области энергосбережения и повышения
энергетической эффективности понимаются мероприятия, направленные на
повышение надежности и эффективности эксплуатации объектов
коммунального хозяйства и инженерной инфраструктуры
топливно-энергетического комплекса и предусматривающие реконструкцию,
техническое перевооружение, капитальный ремонт, модернизацию,
совершенствование теплоизоляционных свойств объектов капитального
строительства, замену оборудования (материалов) на новое (новые) с
более высоким коэффициентом полезного действия, перевод оборудования
на альтернативные источники энергии, автоматизацию и диспетчеризацию
технологических процессов, а также относящееся к вышеуказанным
мероприятиям проектирование.
2. Предоставление субсидий осуществляется министерством
энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области
(далее - Министерство) в пределах лимитов бюджетных обязательств по
предоставлению субсидий, утверждаемых Министерству в установленном
порядке на текущий финансовый год как главному распорядителю бюджетных
средств.
3. Субсидии предоставляются юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) (далее –
организации) в целях возмещения понесенных ими в 2014 - 2016
годах затрат, в том числе в части расходов на уплату процентов по
кредитам, полученным в российских кредитных организациях, на
реализацию мероприятий.
4. Общими критериями отбора организаций для предоставления
субсидий являются:
государственная регистрация организации на территории Самарской
области;
отсутствие у организации неисполненной обязанности по уплате
налогов, сборов, пеней, штрафов, а также просроченной задолженности
по заработной плате;
выполнение организацией обязанности по проведению обязательных
энергетических обследований и (или) представлению информации об
энергосбережении и о повышении энергетической эффективности в
уполномоченный федеральный орган исполнительной власти по вопросам
проведения энергетических обследований в соответствии со статьей 16
Федерального закона "Об энергосбережении и о повышении энергетической
эффективности и о внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации";
наличие понесенных организацией в 2014 - 2016 годах затрат на
реализацию мероприятий;
отсутствие в числе представленных к возмещению затрат расходов,
профинансированных за счет средств областного бюджета.
Дополнительными критериями отбора организаций для предоставления
субсидий в целях возмещения понесенных ими в 2014 - 2016 годах затрат
на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных
организациях, на реализацию мероприятий являются:
наличие кредитного договора, заключенного с российской кредитной
организацией (далее - кредитный договор), на финансирование реализации
мероприятий;
выполнение организацией обязательств по погашению основного долга
и уплате начисленных процентов в соответствии с кредитным договором на
финансирование реализации мероприятий;
использование организацией кредита, полученного в российских
кредитных организациях, для обеспечения реализации мероприятий.
5. Субсидии не предоставляются:
организациям, являющимся государственными (муниципальными)
учреждениями;
организациям, в отношении которых в соответствии с действующим
законодательством осуществляются процедуры ликвидации, реорганизации,
банкротства;
организациям, деятельность которых приостановлена в установленном
действующим законодательством порядке;
организациям в целях возмещения затрат на уплату процентов,
начисленных и уплаченных по просроченной задолженности по кредитным
договорам на финансирование реализации мероприятий.
6. В целях получения субсидий организации представляют в
Министерство заявки на участие в отборе на предоставление субсидий из
областного бюджета, оформленные в соответствии с требований к
оформлению заявки на участие в отборе на предоставление субсидий
(далее - заявка на участие в отборе) согласно приложению к настоящему
Порядку, с приложением следующих документов:
заверенные организацией копии учредительных документов со всеми
изменениями и дополнениями;
заверенная организацией копия свидетельства о постановке на учет
в налоговом органе;
справка организации о том, что в отношении организации не
осуществляются процедуры банкротства, ликвидации или реорганизации и
деятельность организации не приостановлена в соответствии с
действующим законодательством, заверенная подписью руководителя
организации и печатью организации (при наличии печати);
справка налогового органа об исполнении организацией обязанности
по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная в срок не позднее
30 дней до даты представления документов в Министерство;
справка об отсутствии просроченной задолженности по выдаче
средств на заработную плату более двух месяцев, заверенная подписью
руководителя и главного бухгалтера организации и печатью организации
(при наличии печати);
заверенная организацией копия энергетического паспорта,
составленного по результатам энергетического обследования, и (или)
документ, подтверждающий представление в уполномоченный федеральный
орган исполнительной власти по вопросам проведения энергетических
обследований информации об энергосбережении и о повышении
энергетической эффективности в соответствии со статьей 16 Федерального
закона "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности
и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации";
заверенные организацией копии договоров (соглашений) на
выполнение мероприятий;
заверенные организацией копии документов, подтверждающих
выполнение мероприятий (актов о приемке выполненных работ, справок о
стоимости выполненных работ и затрат, счетов-фактур, накладных и
т.д.);
платежные документы, подтверждающие понесенные затраты на
реализацию мероприятий, с отметкой финансовой организации о
подтверждении проведения платежа.
Организация вправе по собственной инициативе представить выписку
(заверенную организацией копию выписки) из Единого государственного
реестра юридических лиц, выданную уполномоченным органом в срок не
позднее 30 дней до даты представления заявки на участие в отборе.
Для получения субсидий в целях возмещения понесенных в 2014 -
2016 годах организациями затрат на уплату процентов по кредитам,
полученным в российских кредитных организациях, на реализацию
мероприятий организации дополнительно представляют в Министерство
следующие документы:
копию кредитного договора, выписку из кредитного счета
организации о получении кредита, график погашения кредита и уплаты
процентов по нему, а также справку российской кредитной организации об
отсутствии просроченной задолженности по выполнению указанного
графика, заверенные организацией и российской кредитной организацией;
копии выписок из расчетного счета, подтверждающих фактическое
поступление денежных средств по кредитному договору на счет
организации, заверенные организацией и российской кредитной
организацией;
платежные документы, подтверждающие уплату процентов, начисленных
по соответствующим кредитным договорам, с отметкой финансовой
организации о подтверждении проведения платежа.
7. В целях предоставления субсидий Министерство публикует
извещение о начале приема заявок на участие в отборе в газете
"Волжская коммуна" и размещает его в сети Интернет на сайте
Министерства.
8. Прием заявок на участие в отборе осуществляется Министерством
в течение десяти рабочих дней начиная со дня, следующего за днем
опубликования извещения в газете "Волжская коммуна". Заявки на участие
в отборе представляются организациями в канцелярию Министерства и
регистрируются в хронологическом порядке с указанием наименования
организации, даты и времени поступления в журнале регистрации заявок
на получение субсидий, прошитом, пронумерованном, имеющем сквозную
нумерацию страниц.
9. Рассмотрение заявок на участие в отборе осуществляется
конкурсной комиссией Министерства. Состав и положение о конкурсной
комиссии Министерства утверждаются приказом Министерства.
Конкурсная комиссия Министерства осуществляет проверку:
соответствия организаций критериям, указанным в пунктах 4 и 5
настоящего Порядка;
соответствия мероприятий направлениям использования субсидий,
указанным в пункте 3 настоящего Порядка;
полноты и правильности оформления документов, указанных в пункте
6 настоящего Порядка.
В случае непредставления организацией по собственной инициативе
выписки (заверенной копии выписки) из Единого государственного реестра
юридических лиц, предусмотренной пунктом 6 настоящего Порядка, в целях
принятия решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)
субсидий Министерство запрашивает ее в рамках межведомственного
информационного взаимодействия с органом (организацией),
уполномоченным(ой) на выдачу выписки из Единого государственного
реестра юридических лиц.
10. По результатам проверки в соответствии с пунктом 9 настоящего
Порядка конкурсная комиссия Министерства принимает решение:
о соответствии организаций и их заявок на участие в отборе
требованиям настоящего Порядка;
о предоставлении субсидии организации в порядке очередности
подачи заявок на участие в отборе или об отказе в ее предоставлении.
Конкурсная комиссия Министерства в срок не позднее тридцати
рабочих дней с даты окончания приема заявок на участие в отборе
направляет организациям письменное уведомление о предоставлении
субсидии или об отказе в ее предоставлении с указанием причины отказа.
Решение конкурсной комиссии Министерства о предоставлении
субсидий организациям, а также перечень организаций, подавших заявки
на участие в отборе, с указанием порядка очередности их поступления,
размещаются на официальном сайте Министерства.
11. Основаниями для отказа в предоставлении субсидии организации
являются:
несоответствие мероприятий направлениям использования субсидий,
указанным в пункте 3 настоящего Порядка;
несоответствие организаций критериям, указанным в пунктах 4 и 5
настоящего Порядка;
непредставление или представление не в полном объеме и (или) в
неустановленном виде документов, указанных в пункте 6 настоящего
Порядка;
несоблюдение сроков представления заявок на участие в отборе;
отсутствие (недостаточность) бюджетных ассигнований и лимитов
бюджетных обязательств, предусмотренных в установленном порядке для
предоставления субсидий.
12. Условием предоставления субсидии является:
заключение между Министерством и организацией соглашения о
предоставлении субсидии, содержащего обязательное условие о согласии
получателя субсидии (за исключением государственных (муниципальных)
унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием
публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а
также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ
в их уставных (складочных) капиталах) на осуществление Министерством и
органами государственного финансового контроля проверок соблюдения
получателем субсидии условий, целей и порядка ее предоставления, а
также обязательство организации нести ответственность за полноту и
достоверность сведений (документов), представляемых в Министерство
(далее - соглашение).
После получения субсидии организация должна соблюдать следующие
условия:
исполнение соглашения;
недопущение выявленных в ходе проверок, проводимых
уполномоченными органами, недостоверных сведений в документах,
представляемых в соответствии с пунктом 6 настоящего Порядка, а также
фактов неправомерного получения субсидии;
предоставление в Министерство информации о фактически достигнутом
эффекте реализации мероприятий по форме согласно приложению 2 к
Перечню требований к оформлению заявки на участие в отборе на
предоставление субсидий (таблица 1) в срок не позднее 1 марта года,
следующего за отчетным.
13. Конкурсная комиссия Министерства вместе с уведомлением о
предоставлении субсидии направляет организации соглашение для его
подписания.
14. Организация обязана подписать и вернуть направленное в ее
адрес соглашение в течение десяти рабочих дней со дня его получения.
15. В случае неподписания и (или) невозврата соглашения в
установленные сроки организация считается отказавшейся от заключения
соглашения и получения субсидии.
В данном случае Министерство принимает решение о предоставлении
субсидии в порядке очередности подачи заявок на участие в отборе
организации, подавшей заявку на участие в отборе в установленном
порядке, соответствующей требованиям настоящего Порядка и получившей
отказ в связи с отсутствием (недостаточностью) бюджетных ассигнований
и лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных в установленном
порядке для предоставления субсидий.
В случае отсутствия организации, подавшей заявку на участие в
отборе в установленном порядке, соответствующей требованиям настоящего
Порядка и получившей отказ в связи с отсутствием (недостаточностью)
бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств,
предусмотренных в установленном порядке для предоставления субсидий,
Министерство принимает решение о повторном приеме заявок на участие в
отборе в соответствии с положениями настоящего Порядка.
16. Субсидии предоставляются:
в порядке очередности подачи организациями заявок на участие в
отборе с приложением документов, указанных в пункте 6 настоящего
Порядка;
в размере фактически понесенных организациями затрат на
реализацию мероприятий (в случае предоставления субсидий в целях
возмещения затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в
российских кредитных организациях, в размере фактических затрат
организации на уплату процентов по привлеченному кредиту на реализацию
мероприятий) в пределах лимитов бюджетных обязательств по
предоставлению субсидий, утверждаемых Министерству в установленном
порядке на текущий финансовый год как главному распорядителю бюджетных
средств.
17. Перечисление субсидий осуществляется в соответствии с
заключенным соглашением.
18. Министерство в рамках своих полномочий осуществляет
обязательную проверку соблюдения условий, целей и порядка
предоставления субсидий организациями - получателями субсидий. Орган
государственного финансового контроля Самарской области при проведении
ревизий (проверок) осуществляет проверку соблюдения условий, целей и
порядка предоставления субсидий организациями - получателями субсидий.
19. В случае нарушения организациями условий, установленных при
предоставлении субсидий, субсидии подлежат возврату в областной бюджет
в течение 30 дней со дня получения организациями письменного
требования Министерства о возврате субсидий.
В случае невозврата организациями субсидий в установленный срок
они подлежат взысканию в доход областного бюджета в порядке,
установленном действующим законодательством.
20. Остатки субсидий, не использованные организациями в отчетном
финансовом году, подлежат возврату в областной бюджет в течение первых
30 календарных дней текущего финансового года в случаях,
предусмотренных соглашением.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий
государственным (муниципальным)
учреждениям) на реализацию
мероприятий в области
энергосбережения и повышения
энергетической эффективности
ПЕРЕЧЕНЬ ТРЕБОВАНИЙ
к оформлению заявки на участие в отборе на предоставление субсидий
1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидий (далее -
заявка) составляется по форме согласно приложению 1 к настоящему
Перечню требований в разрезе проектов.
2. Заявка представляется с приложением пояснительной записки,
подписанной руководителем организации с проставлением печати
организации (при наличии печати).
3. Пояснительная записка к заявке должна содержать следующую
информацию в разрезе проектов:
общие сведения о реализуемых проектах по форме согласно таблице 1
приложения 2 к настоящему Перечню требований;
перечень оборудования, выводимого из эксплуатации и вводимого в
эксплуатацию на объекте, по форме согласно таблице 2 приложения 2 к
настоящему Перечню требований (при необходимости (наличии объекта));
сведения о реализуемых проектах по форме согласно таблице 3
приложения 2 к настоящему Перечню требований.
При предоставлении субсидий из областного бюджета организациям в
целях возмещения понесенных ими затрат на уплату процентов по
кредитам, полученным в российских кредитных организациях,
пояснительная записка дополнительно должна содержать следующую
информацию:
предмет кредитного договора;
срок предоставления кредита;
сумма кредита и сумма процентов по кредиту: за весь срок
предоставления кредита и выплаченная на момент подачи заявки с начала
предоставления кредита.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Перечню требований к оформлению заявки
на участие в отборе на предоставление
субсидий
ЗАЯВКА
на участие в отборе в 2016 году
на предоставление субсидий юридическим лицам из областного
бюджета в рамках государственной программы Самарской области
"Энергосбережение и повышение энергетической эффективности"
на 2014 - 2020 годы
Прошу предусмотреть выделение субсидий из областного бюджета в
объеме _________________________________________________________рублей
(сумма указывается прописью и в цифровом значении)
для __________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
В целях возмещения понесенных в ____________________________ затрат,
(указать период)
в том числе в части расходов на уплату процентов по кредитам,
______________________________________________________________________
(указывается в случае предоставление заявки на получение субсидий в
целях возмещения затрат на уплату процентов по кредитам,
полученным в российских кредитных организациях,
______________________________________________________________________
процентов по кредитам, полученным в российских
кредитных организациях)
на реализацию мероприятий в области энергосбережения и повышения
энергетической эффективности в разрезе проектов.
_________________________________________________
(указывается при наличии нескольких проектов)
Прошу Вас при необходимости включить мероприятия в
государственную программу Самарской области "Энергосбережение и
повышение энергетической эффективности" на 2014 - 2020 годы.
Приложение: пояснительная записка к заявке на _____ л. в 1 экз.
Дата _________________
______________________ _____________________ _________________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
М.П. (при наличии)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к Перечню требований к оформлению заявки
на участие в отборе на предоставление субсидий
Таблица 1
Общие сведения о реализуемых проектах
+----+------------+----------------+------------+-----------------------------------------------------------------------------+----------+----------+-----------+----------------------------+
| N |Наименование| Обоснование |Наименование| Выявленный (прогнозируемый) эффект реализации проекта в ____________ годах | Срок | Этапы | Срок | Объем средств на |
|п/п | проекта |целесообразности| и адрес | |реализации|реализации|окупаемости| реализацию проекта, |
| | | реализации |объекта, на | | проекта | проекта | проекта | рублей |
| | | проекта | котором | | | | | |
| | | |планируется | | | | | |
| | | | реализация | | | | | |
| | | |проекта <1> | | | | | |
+----+------------+----------------+------------+-------------------------+-------------------------+-------------------------+----------+----------+-----------+---------------+------------+
| | | | | вид ресурса 1 | вид ресурса 2 | ... | | | | за счет | за счет |
| | | | | | | | | | | собственных |привлеченных|
| | | | | | | | | | | средств |(кредитных) |
| | | | | | | | | | | организации | средств |
+----+------------+----------------+------------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------+-----------+---------------+------------+
| | | | |в натуральном| в |в натуральном| в |в натуральном| в | | | | | |
| | | | | выражении, |стоимостном| выражении, |стоимостном| выражении, |стоимостном| | | | | |
| | | | | единица |выражении, | единица |выражении, | единица |выражении, | | | | | |
| | | | | измерения | рублей | измерения | рублей | измерения | рублей | | | | | |
+----+------------+----------------+------------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------+-----------+---------------+------------+
| 1. | | | | | | | | | | | | | | |
+----+------------+----------------+------------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------+-----------+---------------+------------+
| 2. | | | | | | | | | | | | | | |
+----+------------+----------------+------------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------+-----------+---------------+------------+
|... | | | | | | | | | | | | | | |
+----+------------+----------------+------------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------+-----------+---------------+------------+
| ИТОГО | | | | | | | X | X | X | | |
+-----------------------------------------------+-------------+-----------+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------+-----------+---------------+------------+
Дата ______________
____________________ _____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
М.П. (при наличии)
--------------------------------
<1> Указывается при необходимости (наличии объекта).
Таблица 2
ПЕРЕЧЕНЬ
оборудования, выводимого из эксплуатации и вводимого
в эксплуатацию в связи с внедрением мероприятия <2>
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
| N | Наименование | Наименование | Единица измерения | Количество |Мощность (с указанием |
|п/п | реализуемого проекта | оборудования (тип, | | | единицы измерения) |
| | | марка) | | | |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
| I. Выводимое из эксплуатации оборудование |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
| 1. | | | | | |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
| 2. | | | | | |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
|... | | | | | |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
| II. Вводимое в эксплуатацию оборудование |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
| 1. | | | | | |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
| 2. | | | | | |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
|... | | | | | |
+----+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+----------------------+
Дата ______________
____________________ _____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
М.П. (при наличии)
--------------------------------
<2> Заполняется при необходимости (наличии объекта).
Таблица 3
Сведения о реализуемых проектах
+----+------------+----------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| N |Наименование| Объем | Характеристика понесенных затрат на реализацию проекта в ____________ годах |
|п/п | проекта |понесенных| |
| | | затрат с | |
| | | начала | |
| | |реализации| |
| | | проекта | |
+----+------------+----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+---------------+-----------+-------------+
| | | | Реквизиты | Предмет | Объем | Реквизиты | Объем | Реквизиты | Объем | Объем |
| | | | договора | договора |обязательств| документа, | выполненных | платежного | затрат |запрашиваемых|
| | | | | |по договору,|подтверждающего| обязательств | документа, | согласно | субсидий за |
| | | | | | рублей | выполнение | согласно |подтверждающего|платежному |счет средств |
| | | | | | |мероприятия по | документу, | понесенные |документу, | областного |
| | | | | | | договору, |подтверждающему| затраты | рублей | бюджета, |
| | | | | | | номер, дата | выполнение | | | рублей |
| | | | | | | |мероприятия по | | | |
| | | | | | | | договору, | | | |
| | | | | | | | рублей | | | |
+----+------------+----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+---------------+-----------+-------------+
| 1. | | | | | | | | | | |
+----+------------+----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+---------------+-----------+-------------+
| 2. | | | | | | | | | | |
+----+------------+----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+---------------+-----------+-------------+
| 3. | | | | | | | | | | |
+----+------------+----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+---------------+-----------+-------------+
|... | | | | | | | | | | |
+----+------------+----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+---------------+-----------+-------------+
| ИТОГО | | Х | Х | | Х | | Х | | |
+-----------------+----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+---------------+-----------+-------------+
Дата ______________
____________________ _____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
М.П. (при наличии)
