Постановление Губернатора Самарской области от 18.12.2009 № 120

количество акций.
     <4> Указываются    основание     приобретения    доли     участия
(учредительный   договор,   приватизация,  покупка,   мена,   дарение,
наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер)  соответствующего
договора или акта.
     
                       4.2. Иные ценные бумаги

|————|————————————|————————————————————|————————————————|———————————|———————————————|
| N  | Вид ценной | Лицо, выпустившее  | Номинальная    | Общее     | Общая         |
| п/п| бумаги <1> | ценную бумагу      | величина       | количество| стоимость     |
|    |            |                    | обязательства, |           | <2>, рублей   |
|    |            |                    | рублей         |           |               |
|————|————————————|————————————————————|————————————————|———————————|———————————————|
| 1  |            |                    |                |           |               |
|————|————————————|————————————————————|————————————————|———————————|———————————————|
| 2  |            |                    |                |           |               |
|————|————————————|————————————————————|————————————————|———————————|———————————————|
| 3  |            |                    |                |           |               |
|————|————————————|————————————————————|————————————————|———————————|———————————————|
| 4  |            |                    |                |           |               |
|————|————————————|————————————————————|————————————————|———————————|———————————————|
| 5  |            |                    |                |           |               |
|————|————————————|————————————————————|————————————————|———————————|———————————————|
| 6  |            |                    |                |           |               |
|————|————————————|————————————————————|————————————————|———————————|———————————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
др.),  за исключением  акций,  указанных в  подразделе  "Акции и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в  иностранной валюте,  стоимость указывается  в рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.
     
     Итого по  разделу  4   "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
     
                 Раздел 5. Сведения об обязательствах
                       имущественного характера

                 5.1. Объекты недвижимого имущества,
                    находящиеся в пользовании <1>

|————|——————————————|————————————————|————————————————|———————————————————|—————————|
| N  | Вид          | Вид и сроки    | Основание      | Местонахождение   | Площадь,|
| п/п| имущества    | пользования    | пользования    | (адрес)           | кв. м   |
|    | <2>          | <3>            | <4>            |                   |         |
|————|——————————————|————————————————|————————————————|———————————————————|—————————|
| 1  |              |                |                |                   |         |
|————|——————————————|————————————————|————————————————|———————————————————|—————————|
| 2  |              |                |                |                   |         |
|————|——————————————|————————————————|————————————————|———————————————————|—————————|
| 3  |              |                |                |                   |         |
|————|——————————————|————————————————|————————————————|———————————————————|—————————|

     --------------------------------
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный участок,
жилой дом, дача и др.).
     <3> Указываются    вид   пользования    (аренда,    безвозмездное
пользование и др.) и сроки пользования.
     <4> Указываются  основание   пользования  (договор,   фактическое
предоставление   и   др.),    а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.
     
                    5.2. Прочие обязательства <1>

|————|——————————————————|———————————|———————————————|———————————————|———————————————|
| N  | Содержание       | Кредитор  | Основание     | Сумма         | Условия       |
| п/п| обязательства    | (должник) | возникновения | обязательства | обязательства |
|    | <2>              | <3>       | <4>           | <5>, рублей   | <6>           |
|————|——————————————————|———————————|———————————————|———————————————|———————————————|
| 1  |                  |           |               |               |               |
|————|——————————————————|———————————|———————————————|———————————————|———————————————|
| 2  |                  |           |               |               |               |
|————|——————————————————|———————————|———————————————|———————————————|———————————————|
| 3  |                  |           |               |               |               |
|————|——————————————————|———————————|———————————————|———————————————|———————————————|

     --------------------------------
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на   сумму,  превышающую  100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
     <3> Указывается  вторая   сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание  возникновения обязательства  (договор,
передача денег или имущества и  др.), а также реквизиты (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.
     <5> Указывается   сумма   основного  обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств,  выраженных в иностранной валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6> Указываются   годовая   процентная   ставка    обязательства,
заложенное   в  обеспечение   обязательства   имущество,  выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____" _____________ 20__ г.______________________________________________
                           (подпись гражданина, претендующего на замещение
                            должности государственной гражданской службы
                                         Самарской области)
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку).


     
     
     
                                                            Утверждена
                                            постановлением Губернатора
                                                     Самарской области
                                           от 18 декабря 2009 г. N 120

                               СПРАВКА
       О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
          ХАРАКТЕРА ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

       (В редакции Постановлений Губернатора Самарской области
            от 22.03.2011 г. N 40; от 28.09.2011 г. N 126)

    Я,____________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу:___________________________________________________,
                                  (адрес места жительства)
     сообщаю сведения  о  своих  доходах за отчетный период с 1 января
20___ г.  по 31 декабря 20___ г.,  об имуществе,  принадлежащем мне на
праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об
обязательствах  имущественного  характера  по   состоянию   на   конец
отчетного периода (на отчетную дату).

                   Раздел 1. Сведения о доходах <1>

       (В редакции Постановления Губернатора Самарской области
                       от 28.09.2011 г. N 126)

|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| N  | Вид дохода                                           | Величина дохода <2>,  |
| п/п|                                                      | рублей                |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 1  | Доход по основному месту работы                      |                       |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 2  | Доход от педагогической деятельности                 |                       |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 3  | Доход от научной деятельности                        |                       |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 4  | Доход от иной творческой деятельности                |                       |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 5  | Доход от вкладов в банках и иных кредитных           |                       |
|    | организациях                                         |                       |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 6  | Доход от ценных бумаг и долей участия в              |                       |
|    | коммерческих организациях                            |                       |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| 7  | Иные доходы (указать вид дохода):                    |                       |
|    | 1)                                                   |                       |
|    | 2)                                                   |                       |
|    | 3)                                                   |                       |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
|    | Итого доход за отчетный период                       |                       |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|

     Примечание.(Утратило  силу  - Постановление Губернатора Самарской
области от 28.09.2011 г. N 126)

     --------------------------------
     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.
     
                   Раздел 2. Сведения об имуществе

                      2.1. Недвижимое имущество

|————|——————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————|
| N  | Вид и наименование           | Вид              | Местонахождение | Площадь, |
| п/п| имущества                    | собственности    | (адрес)         | кв. м    |
|    |                              | <1>              |                 |          |
|————|——————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————|
| 1  | Земельные участки <2>:       |                  |                 |          |
|    | 1)                           |                  |                 |          |
|    | 2)                           |                  |                 |          |
|    | 3)                           |                  |                 |          |
|————|——————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————|
| 2  | Жилые дома:                  |                  |                 |          |
|    | 1)                           |                  |                 |          |
|    | 2)                           |                  |                 |          |
|    | 3)                           |                  |                 |          |
|————|——————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————|
| 3  | Квартиры:                    |                  |                 |          |
|    | 1)                           |                  |                 |          |
|    | 2)                           |                  |                 |          |
|    | 3)                           |                  |                 |          |
|————|——————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————|
| 4  | Дачи:                        |                  |                 |          |
|    | 1)                           |                  |                 |          |
|    | 2)                           |                  |                 |          |
|    | 3)                           |                  |                 |          |
|————|——————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————|
| 5  | Гаражи:                      |                  |                 |          |
|    | 1)                           |                  |                 |          |
|    | 2)                           |                  |                 |          |
|    | 3)                           |                  |                 |          |
|————|——————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————|
| 6  | Иное недвижимое имущество:   |                  |                 |          |
|    | 1)                           |                  |                 |          |
|    | 2)                           |                  |                 |          |
|    | 3)                           |                  |                 |          |
|————|——————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная, общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности  указывается доля государственного  гражданского
служащего Самарской области, который представляет сведения.
     <2> Указывается   вид  земельного   участка   (пая,  доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.
     
                      2.2. Транспортные средства

|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| N  | Вид и марка транспортного       | Вид           | Место регистрации          |
| п/п| средства                        | собственности |                            |
|    |                                 | <1>           |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| 1  | Автомобили легковые:            |               |                            |
|    | 1)                              |               |                            |
|    | 2)                              |               |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| 2  | Автомобили грузовые:            |               |                            |
|    | 1)                              |               |                            |
|    | 2)                              |               |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| 3  | Автоприцепы:                    |               |                            |
|    | 1)                              |               |                            |
|    | 2)                              |               |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| 4  | Мототранспортные средства:      |               |                            |
|    | 1)                              |               |                            |
|    | 2)                              |               |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| 5  | Сельскохозяйственная техника:   |               |                            |
|    | 1)                              |               |                            |
|    | 2)                              |               |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| 6  | Водный транспорт:               |               |                            |
|    | 1)                              |               |                            |
|    | 2)                              |               |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| 7  | Воздушный транспорт:            |               |                            |
|    | 1)                              |               |                            |
|    | 2)                              |               |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
| 8  | Иные транспортные средства:     |               |                            |
|    | 1)                              |               |                            |
|    | 2)                              |               |                            |
|————|—————————————————————————————————|———————————————|————————————————————————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная, общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности  указывается доля государственного  гражданского
служащего Самарской области, который представляет сведения.
     
               Раздел 3. Сведения о денежных средствах,
     находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

       (В редакции Постановления Губернатора Самарской области
                       от 28.09.2011 г. N 126)

|————|——————————————————————————|——————————|———————————|———————————————|————————————|
| N  | Наименование и адрес     | Вид и    | Дата      | Номер счета   | Остаток на |
| п/п| банка или иной           | валюта   | открытия  |               | счете <2>, |
|    | кредитной организации    | счета <1>| счета     |               | рублей     |
|————|——————————————————————————|——————————|———————————|———————————————|————————————|
| 1  |                          |          |           |               |            |
|————|——————————————————————————|——————————|———————————|———————————————|————————————|
| 2  |                          |          |           |               |            |
|————|——————————————————————————|——————————|———————————|———————————————|————————————|
| 3  |                          |          |           |               |            |
|————|——————————————————————————|——————————|———————————|———————————————|————————————|
     
     Примечание.(Утратило  силу  - Постановление Губернатора Самарской
области от 28.09.2011 г. N 126)
    
     --------------------------------
     <1> Указываются  вид   счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и др.) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается  по состоянию на отчетную  дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.
     
                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|—————————|—————————————|
| N  | Наименование и           | Местонахождение | Уставный| Доля    | Основание   |
| п/п| организационно-правовая  | организации     | капитал | участия | участия <4> |
|    | форма организации <1>    | (адрес)         | <2>,    | <3>     |             |
|    |                          |                 | рублей  |         |             |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|—————————|—————————————|
| 1  |                          |                 |         |         |             |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|—————————|—————————————|
| 2  |                          |                 |         |         |             |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|—————————|—————————————|
| 3  |                          |                 |         |         |             |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|—————————|—————————————|
| 4  |                          |                 |         |         |             |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|—————————|—————————————|
| 5  |                          |                 |         |         |             |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|—————————|—————————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указываются полное  или сокращенное официальное  наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество     с    ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и др.).
     <2> Уставный   капитал    указывается   согласно    учредительным
документам организации  по состоянию  на отчетную  дату. Для  уставных
капиталов,   выраженных  в   иностранной   валюте,  уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия  выражается в процентах  от уставного  капитала.
Для  акционерных обществ  указываются  также номинальная  стоимость  и
количество акций.
     <4> Указываются    основание     приобретения    доли     участия
(учредительный   договор,   приватизация,  покупка,   мена,   дарение,
наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер)  соответствующего
договора или акта.
     
     
                       4.2. Иные ценные бумаги

|—————|———————————————————|—————————————————————|—————————————————|————————————|—————————————————|
| N   | Вид ценной        | Лицо, выпустившее   | Номинальная     | Общее      | Общая           |
| п/п | бумаги <1>        | ценную бумагу       | величина        | количество | стоимость <2>,  |
|     |                   |                     | обязательства,  |            | рублей          |
|     |                   |                     | рублей          |            |                 |
|—————|———————————————————|—————————————————————|—————————————————|————————————|—————————————————|
| 1   |                   |                     |                 |            |                 |
|—————|———————————————————|—————————————————————|—————————————————|————————————|—————————————————|
| 2   |                   |                     |                 |            |                 |
|—————|———————————————————|—————————————————————|—————————————————|————————————|—————————————————|
| 3   |                   |                     |                 |            |                 |
|—————|———————————————————|—————————————————————|—————————————————|————————————|—————————————————|
| 4   |                   |                     |                 |            |                 |
|—————|———————————————————|—————————————————————|—————————————————|————————————|—————————————————|
| 5   |                   |                     |                 |            |                 |
|—————|———————————————————|—————————————————————|—————————————————|————————————|—————————————————|
| 6   |                   |                     |                 |            |                 |
|—————|———————————————————|—————————————————————|—————————————————|————————————|—————————————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
др.),  за исключением  акций,  указанных в  подразделе  "Акции и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в  иностранной валюте,  стоимость указывается  в рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.
     
     Итого по  разделу  4   "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
     
                 Раздел 5. Сведения об обязательствах
                       имущественного характера

                 5.1. Объекты недвижимого имущества,
                    находящиеся в пользовании <1>

|————|———————————————|———————————————|————————————————|——————————————————|——————————|
| N  | Вид имущества | Вид и сроки   | Основание      | Местонахождение  | Площадь, |
| п/п| <2>           | пользования   | пользования    | (адрес)          | кв. м    |
|    |               | <3>           | <4>            |                  |          |
|————|———————————————|———————————————|————————————————|——————————————————|——————————|
| 1  |               |               |                |                  |          |
|————|———————————————|———————————————|————————————————|——————————————————|——————————|
| 2  |               |               |                |                  |          |
|————|———————————————|———————————————|————————————————|——————————————————|——————————|
| 3  |               |               |                |                  |          |
|————|———————————————|———————————————|————————————————|——————————————————|——————————|

     --------------------------------
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается  вид  недвижимого имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и др.).
     <3> Указываются    вид   пользования    (аренда,    безвозмездное
пользование и др.) и сроки пользования.
     <4> Указываются  основание   пользования  (договор,   фактическое
предоставление   и   др.),    а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.
     
                    5.2. Прочие обязательства <1>

|————|———————————————|————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|
| N  | Содержание    | Кредитор   | Основание       | Сумма         | Условия       |
| п/п| обязательства | (должник)  | возникновения   | обязательства | обязательства |
|    | <2>           | <3>        | <4>             | <5>, рублей   | <6>           |
|————|———————————————|————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|
| 1  |               |            |                 |               |               |
|————|———————————————|————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|
| 2  |               |            |                 |               |               |
|————|———————————————|————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|
| 3  |               |            |                 |               |               |
|————|———————————————|————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|

     --------------------------------
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на   сумму,  превышающую  100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
     <3> Указывается  вторая   сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание  возникновения обязательства  (договор,
передача денег или имущества и  др.), а также реквизиты (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.
     <5> Указывается   сумма   основного  обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств,  выраженных в иностранной валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6> Указываются   годовая   процентная   ставка    обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" __________ 20__г.___________________________________________________
                         (подпись государственного гражданского
                             служащего Самарской области)
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
     
     
     
     
     
                                                            Утверждена
                                            постановлением Губернатора
                                                     Самарской области
                                           от 18 декабря 2009 г. N 120
     
                               СПРАВКА
       О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
        ХАРАКТЕРА СУПРУГИ (СУПРУГА) И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ
               ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО
                        САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ <1>

       (В редакции Постановлений Губернатора Самарской области
            от 22.03.2011 г. N 40; от 28.09.2011 г. N 126)

    Я,____________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу:____________________________________________________
                                 (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения  о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г.
по 31 декабря 20__ г. моей (моего)_________________________________________
                             (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
                                      несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
         (основное место работы или службы, занимаемая должность;
__________________________________________________________________________,
     в случае отсутствия основного  места  работы  или  службы  -  род
занятий) об имуществе,  принадлежащем ей (ему) на праве собственности,
о вкладах в банках,  ценных бумагах,  об обязательствах имущественного
характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату).

    --------------------------------
     <1> Сведения представляются отдельно на супругу  (супруга)  и  на
каждого  из  несовершеннолетних  детей  государственного  гражданского
служащего Самарской области, который представляет сведения.
     
                   Раздел 1. Сведения о доходах <1>

       (В редакции Постановления Губернатора Самарской области
                       от 28.09.2011 г. N 126)

|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| N  | Вид дохода                                                | Величина дохода  |
| п/п|                                                           | <2>, рублей      |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 1  | Доход по основному месту работы                           |                  |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 2  | Доход от педагогической деятельности                      |                  |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 3  | Доход от научной деятельности                             |                  |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 4  | Доход от иной творческой деятельности                     |                  |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 5  | Доход от вкладов в банках и иных кредитных                |                  |
|    | организациях                                              |                  |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 6  | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих      |                  |
|    | организациях                                              |                  |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 7  | Иные доходы (указать вид дохода):                         |                  |
|    | 1)                                                        |                  |
|    | 2)                                                        |                  |
|    | 3)                                                        |                  |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|    | Итого доход за отчетный период                            |                  |
|————|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|

     Примечание.(Утратило  силу  - Постановление Губернатора Самарской
области от 28.09.2011 г. N 126)
    
     --------------------------------
     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.
     
                   Раздел 2. Сведения об имуществе

                      2.1. Недвижимое имущество

|————|——————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————————|
| N  | Вид и наименование           | Вид           | Местонахождение   | Площадь,  |
| п/п| имущества                    | собственности | (адрес)           | кв. м     |
|    |                              | <1>           |                   |           |
|————|——————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————————|
| 1  | Земельные участки <2>:       |               |                   |           |
|    | 1)                           |               |                   |           |
|    | 2)                           |               |                   |           |
|    | 3)                           |               |                   |           |
|————|——————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————————|
| 2  | Жилые дома:                  |               |                   |           |
|    | 1)                           |               |                   |           |
|    | 2)                           |               |                   |           |
|    | 3)                           |               |                   |           |
|————|——————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————————|
| 3  | Квартиры:                    |               |                   |           |
|    | 1)                           |               |                   |           |
|    | 2)                           |               |                   |           |
|    | 3)                           |               |                   |           |
|————|——————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————————|
| 4  | Дачи:                        |               |                   |           |
|    | 1)                           |               |                   |           |
|    | 2)                           |               |                   |           |
|    | 3)                           |               |                   |           |
|————|——————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————————|
| 5  | Гаражи:                      |               |                   |           |
|    | 1)                           |               |                   |           |
|    | 2)                           |               |                   |           |
|    | 3)                           |               |                   |           |
|————|——————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————————|
| 6  | Иное недвижимое имущество:   |               |                   |           |
|    | 1)                           |               |                   |           |
|    | 2)                           |               |                   |           |
|    | 3)                           |               |                   |           |
|————|——————————————————————————————|———————————————|———————————————————|———————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная, общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности  указывается доля  члена семьи  государственного
гражданского  служащего   Самарской   области,  который   представляет
сведения.
     <2> Указывается   вид  земельного   участка   (пая,  доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и др.
     
                      2.2. Транспортные средства

|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| N  | Вид и марка транспортного          | Вид           | Место регистрации       |
| п/п| средства                           | собственности |                         |
|    |                                    | <1>           |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| 1  | Автомобили легковые:               |               |                         |
|    | 1)                                 |               |                         |
|    | 2)                                 |               |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| 2  | Автомобили грузовые:               |               |                         |
|    | 1)                                 |               |                         |
|    | 2)                                 |               |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| 3  | Автоприцепы:                       |               |                         |
|    | 1)                                 |               |                         |
|    | 2)                                 |               |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| 4  | Мототранспортные средства:         |               |                         |
|    | 1)                                 |               |                         |
|    | 2)                                 |               |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| 5  | Сельскохозяйственная техника:      |               |                         |
|    | 1)                                 |               |                         |
|    | 2)                                 |               |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| 6  | Водный транспорт:                  |               |                         |
|    | 1)                                 |               |                         |
|    | 2)                                 |               |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| 7  | Воздушный транспорт:               |               |                         |
|    | 1)                                 |               |                         |
|    | 2)                                 |               |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
| 8  | Иные транспортные средства:        |               |                         |
|    | 1)                                 |               |                         |
|    | 2)                                 |               |                         |
|————|————————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная, общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности  указывается доля  члена семьи  государственного
гражданского  служащего   Самарской   области,  который   представляет
сведения.
     
               Раздел 3. Сведения о денежных средствах,
     находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

       (В редакции Постановления Губернатора Самарской области
                       от 28.09.2011 г. N 126)

|————|————————————————————————————|——————————|——————————|————————————|——————————————|
| N  | Наименование и адрес       | Вид и    | Дата     | Номер счета| Остаток на   |
| п/п| банка или иной кредитной   | валюта   | открытия |            | счете <2>,   |
|    | организации                | счета <1>| счета    |            | рублей       |
|————|————————————————————————————|——————————|——————————|————————————|——————————————|
| 1  |                            |          |          |            |              |
|————|————————————————————————————|——————————|——————————|————————————|——————————————|
| 2  |                            |          |          |            |              |
|————|————————————————————————————|——————————|——————————|————————————|——————————————|
| 3  |                            |          |          |            |              |
|————|————————————————————————————|——————————|——————————|————————————|——————————————|
     
     Примечание.(Утратило  силу  - Постановление Губернатора Самарской
области от 28.09.2011 г. N 126)

     --------------------------------
     <1> Указываются  вид   счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и др.) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается  по состоянию на отчетную  дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.
     
                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|————————|——————————————|
| N  | Наименование и           | Местонахождение | Уставный| Доля   | Основание    |
| п/п| организационно-правовая  | организации     | капитал | участия| участия <4>  |
|    | форма организации <1>    | (адрес)         | <2>,    | <3>    |              |
|    |                          |                 | рублей  |        |              |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|————————|——————————————|
| 1  |                          |                 |         |        |              |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|————————|——————————————|
| 2  |                          |                 |         |        |              |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|————————|——————————————|
| 3  |                          |                 |         |        |              |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|————————|——————————————|
| 4  |                          |                 |         |        |              |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|————————|——————————————|
| 5  |                          |                 |         |        |              |
|————|——————————————————————————|—————————————————|—————————|————————|——————————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указываются полное  или сокращенное официальное  наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество     с    ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и др.).
     <2> Уставный   капитал    указывается   согласно    учредительным
документам организации  по состоянию  на отчетную  дату. Для  уставных
капиталов,   выраженных  в   иностранной   валюте,  уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия  выражается в процентах  от уставного  капитала.
Для  акционерных обществ  указываются  также номинальная  стоимость  и
количество акций.
     <4> Указываются    основание     приобретения    доли     участия
(учредительный   договор,   приватизация,  покупка,   мена,   дарение,
наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер)  соответствующего
договора или акта.
     
                       4.2. Иные ценные бумаги

|————|——————————————|———————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| N  | Вид ценной   | Лицо, выпустившее | Номинальная    | Общее     | Общая        |
| п/п| бумаги <1>   | ценную бумагу     | величина       | количество| стоимость    |
|    |              |                   | обязательства, |           | <2>, рублей  |
|    |              |                   | рублей         |           |              |
|————|——————————————|———————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 1  |              |                   |                |           |              |
|————|——————————————|———————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 2  |              |                   |                |           |              |
|————|——————————————|———————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 3  |              |                   |                |           |              |
|————|——————————————|———————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 4  |              |                   |                |           |              |
|————|——————————————|———————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 5  |              |                   |                |           |              |
|————|——————————————|———————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 6  |              |                   |                |           |              |
|————|——————————————|———————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
     
     --------------------------------
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
др.),  за исключением  акций,  указанных в  подразделе  "Акции и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в  иностранной валюте,  стоимость указывается  в рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.
     
     Итого по  разделу  4   "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
     
                 Раздел 5. Сведения об обязательствах
                       имущественного характера

                 5.1. Объекты недвижимого имущества,
                    находящиеся в пользовании <1>

|————|————————————————|———————————————|———————————————|——————————————————|——————————|
| N  | Вид имущества  | Вид и сроки   | Основание     | Местонахождение  | Площадь, |
| п/п| <2>            | пользования   | пользования   | (адрес)          | кв. м    |
|    |                | <3>           | <4>           |                  |          |
|————|————————————————|———————————————|———————————————|——————————————————|——————————|
| 1  |                |               |               |                  |          |
|————|————————————————|———————————————|———————————————|——————————————————|——————————|
| 2  |                |               |               |                  |          |
|————|————————————————|———————————————|———————————————|——————————————————|——————————|
| 3  |                |               |               |                  |          |
|————|————————————————|———————————————|———————————————|——————————————————|——————————|

     --------------------------------
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается  вид  недвижимого имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и др.).
     <3> Указываются    вид   пользования    (аренда,    безвозмездное
пользование и др.) и сроки пользования.
     <4> Указываются  основание   пользования  (договор,   фактическое
предоставление   и   др.),    а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                    5.2. Прочие обязательства <1>

|————|————————————————|——————————————|———————————————|———————————————|——————————————|
| N  | Содержание     | Кредитор     | Основание     | Сумма         | Условия      |
| п/п| обязательства  | (должник)    | возникновения | обязательства | обязательства|
|    | <2>            | <3>          | <4>           | <5>, рублей   | <6>          |
|————|————————————————|——————————————|———————————————|———————————————|——————————————|
| 1  |                |              |               |               |              |
|————|————————————————|——————————————|———————————————|———————————————|——————————————|
| 2  |                |              |               |               |              |
|————|————————————————|——————————————|———————————————|———————————————|——————————————|
| 3  |                |              |               |               |              |
|————|————————————————|——————————————|———————————————|———————————————|——————————————|

     --------------------------------
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на   сумму,  превышающую  100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
     <3> Указывается  вторая   сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание  возникновения обязательства  (договор,
передача  денег или  имущества  и другие),  а  также реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5> Указывается   сумма   основного  обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств,  выраженных в иностранной валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6> Указываются   годовая   процентная   ставка    обязательства,
заложенное   в  обеспечение   обязательства   имущество,  выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" ______________ 20__ г.______________________________________________
                            (подпись государственного гражданского
                                 служащего Самарской области)
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)