Закон Самарской области от 05.07.2005 № 139-ГД

                        __________________________________________________

                        __________________________________________________

                      гр. ________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                      ___________________________________________________,

                      проживающего по адресу: ____________________________

                                                     (почтовый адрес)

                      ____________________________________________________

                      ____________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                 ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО

                    ФОНДА ПО ДОГОВОРУ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА

    Прошу   принять   меня  на  учет  для  предоставления жилого помещения

муниципального  жилищного  фонда  по  договору социального найма  в  связи

с ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

        (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору

__________________________________________________________________________

       социального найма или на праве собственности, обеспеченность

__________________________________________________________________________

        общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

__________________________________________________________________________

           учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем

__________________________________________________________________________

         установленным для жилых помещений требованиям, проживание

__________________________________________________________________________

          в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе

__________________________________________________________________________

       семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

__________________________________________________________________________

      заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним

__________________________________________________________________________

             в одной квартире невозможно, при отсутствии иного

__________________________________________________________________________

        жилого помещения по договору социального найма или на праве

__________________________________________________________________________

                              собственности)

    Моя семья состоит из ________________________________ человек:

                              (цифрами и прописью)

    1. Заявитель _________________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    2. Супруг(а) _________________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    3. ___________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    4. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    5. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    6. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    7. ___________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    Представляю  сведения  о  величине  доходов  и  стоимости   имущества,

принадлежащего  мне  и   членам   моей   семьи   на   праве  собственности

и подлежащего налогообложению, за расчетный период  с "____" _____________

20___ г. по "____" _______________ 20____ г.:

                      1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <*>, тыс. рублей
1
2
3
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:

--------------------------------

<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

2. Сведения об имуществе

2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности <*>	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. метров (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома: 1) 2) 3)
2	Квартиры: 1) 2) 3)
3	Дачи: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3)
6	Земельные участки <**>: 1) 2) 3)

--------------------------------

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

<**> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Сведения о транспортных средствах,

признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации	Стоимость транспортного средства	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые: 1) 2) 3)
2	Мотоциклы и мотороллеры: 1) 2) 3)
3	Автобусы: 1) 2) 3)
4	Грузовые автомобили: 1) 2) 3)
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3)
6	Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3)
7	Катера, моторные лодки: 1) 2) 3)
8	Иные транспортные средства, признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3)

--------------------------------

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

2.3. Сведения о стоимости паенакоплений в жилищных,

жилищно-строительных, жилищных накопительных,

гаражно-строительных, дачно-строительных

и иных потребительских специализированных кооперативах

Утратили силу. - Закон Самарской области от 16.03.2007 № 20-ГД.

3. Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю(ем) согласие на обработку своих персональных данных, указанных выше и в прилагаемых к настоящему заявлению документах, с целью принятия на учет для предоставления заявителю жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма.

Данное согласие действует бессрочно.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись

Приложение N 2

к Закону

Самарской области "О жилище"

                                   КНИГА

                       РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ ГРАЖДАН

                   О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                 ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО

                   ФОНДА ПО ДОГОВОРАМ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА

             ________________________________________________

                     (наименование населенного пункта)

            _________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                               Начата "___" _________________ 20___ г.

                               Окончена "____" _____________ 20____ г.

N п/п	Дата поступления заявления и необходимых документов	Фамилия, имя, отчество заявителя	Адрес жилого помещения, занимаемого заявителем и членами его семьи	Решение по существу представленных документов (принять на учет либо отказать в принятии на учет)	Наименование и реквизиты документа, фиксирующего решение	Сообщение заявителю о принятом решении. Дата и номер письма
1	2	3	4	5	6	7

Приложение N 3

к Закону

Самарской области "О жилище"

                             Куда: _______________________________________

                                    (почтовый адрес, указанный в заявлении

                                   _______________________________________

                                               о принятии на учет)

                                   _______________________________________

                             Кому ________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ

    Согласно решению _____________________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

__________________________________________________________________________

    N ____________ от "_____" _______________ 20____ г. Вы приняты на учет

в  качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного фонда,

предоставляемых  по   договорам   социального  найма,  с  составом   семьи

человек(а):

    1. ___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    2. ___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    3. ___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    4. ___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    5. ___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    6. ___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    7. ___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    Номер Вашего учетного дела ___________________________________________

_________________________________   ___________  _______________________

(должностное лицо уполномоченного     (подпись)       (И.О. Фамилия)

органа, ответственное за учет)

    М.П.

    "____" ___________________ 20__ г.

Приложение N 4

к Закону

Самарской области "О жилище"

                                   КНИГА

               УЧЕТА ГРАЖДАН В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ

                ПОМЕЩЕНИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА,

              ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ПО ДОГОВОРАМ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА

             ________________________________________________

                     (наименование населенного пункта)

           _____________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                Начата "____" ___________ 20____ г.

                              Окончена "____" ___________ 20____ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, принятого на учет. Состав семьи (фамилии, имена, отчества членов семьи)	Родственные отношения или иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к членам семьи заявителя	Почтовый адрес и краткая характеристика занимаемого жилого помещения (общая площадь, количество комнат)	Дата и номер решения о принятии на учет, номер в очереди
1	2	3	4	5

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, принятого на учет. Состав семьи (фамилии, имена, отчества членов семьи)	Дата и номер решения о снятии с учета	Дата и номер решения о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда	Почтовый адрес предоставленного жилого помещения муниципального жилищного фонда	Примечание
1	2	3	4	5	6

Приложение N 5

к Закону

Самарской области "О жилище"

                                   В _____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа)

                                    ______________________________________

                                    ______________________________________

                                    ______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                               ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

     В  связи  с  предоставлением  мне  жилого   помещения  муниципального

жилищного   фонда   по   договору   социального   найма,    состоящего  из

______________________ комнат       (комнаты)       общей         площадью

_______________________    квадратных      метров     в      квартире    N

___________________     дома     _________________    N _________________,

расположенного по адресу:

__________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

__________________________________________________________________________

обязуюсь    ныне   занимаемое   мною    жилое   помещение,  состоящее   из

____________________ комнат (комнаты) общей площадью _____________________

квадратных    метров    в   квартире    N   _________________    дома    N

___________________, расположенное по адресу:

__________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

__________________________________________________________________________

передать _________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

и освободить указанное жилое помещение  со  всеми  совместно  проживающими

со  мной  гражданами,  имеющими   право   на  получение жилого   помещения

муниципального  жилищного  фонда  по договору социального найма:

1. _______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

           к семье заявителя, свидетельствующие о принадлежности

__________________________________________________________________________

         гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

2. _______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

     гражданина к семье заявителя, свидетельствующие о принадлежности

__________________________________________________________________________

         гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

3. _______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

4. _______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

5. _______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

6. _______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

7. _______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

__________________________________________________________________________

       обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

__________________________________________________________________________

              к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

    Заявитель __________________ _________________________________

                  (подпись)                   (И.О. Фамилия)

    Подписи совершеннолетних членов семьи:

    1. ______________________ ____________________________________

            (подпись)                   (И.О.Фамилия)

    2. ______________________ ____________________________________

            (подпись)                   (И.О.Фамилия)

    3. ______________________ ____________________________________

            (подпись)                   (И.О.Фамилия)

    4. ______________________ ____________________________________

            (подпись)                   (И.О.Фамилия)

    5. ______________________ ____________________________________

            (подпись)                   (И.О.Фамилия)

    6. ______________________ ____________________________________

            (подпись)                   (И.О.Фамилия)

    7. ______________________ ____________________________________

            (подпись)                   (И.О.Фамилия)

    "____" __________________ 20____ г.

    Правильность    подписи   гр.  ____________________________   и   всех

совершеннолетних членов его семьи подтверждаю.

_______________________________   _______________    __________________

(должность уполномоченного лица      (подписи)         (И.О. Фамилия)

управляющей организации)

М.П.