Постановление Правительства Пермского края от 17.07.2015 № 468-п

                                                                 ФОРМА

                                РЕЕСТР                               

                        племенных свидетельств                       

     ___________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Пермского края)      

      __________________________________________________________

                  (наименование получателя субсидий)                  

----T--------------T----------T-------T--------------T--------------T--------------¬

¦ N ¦    Кличка,   ¦   Дата   ¦ Живая ¦ Отец: кличка,¦ Мать: кличка,¦  Комплексный ¦

¦п/п¦индивидуальный¦ рождения ¦масса, ¦индивидуальный¦индивидуальный¦     класс    ¦

¦   ¦     номер    ¦  (число, ¦  кг   ¦     номер    ¦    номер,    ¦приобретенного¦

¦   ¦приобретенного¦  месяц,  ¦       ¦              ¦продуктивность¦   животного  ¦

¦   ¦   животного  ¦   год)   ¦       ¦              ¦              ¦              ¦

+---+--------------+----------+-------+--------------+--------------+--------------+

¦ 1 ¦       2      ¦     3    ¦   4   ¦       5      ¦       6      ¦       7      ¦

+---+--------------+----------+-------+--------------+--------------+--------------+

¦   ¦              ¦          ¦       ¦              ¦              ¦              ¦

L---+--------------+----------+-------+--------------+--------------+---------------

     Руководитель организации ______________ / ________________      

                                  (подпись)           (ФИО)

     Главный бухгалтер _____________ /________________               

                          (подпись)         (ФИО)

     "___" ________20__ г.                                           

     М.П. (при наличии)                                              

                                         Приложение 8

                                         к Порядку предоставления

                                         поддержки развития племенного

                                         животноводства

                                                                 ФОРМА

                            СПРАВКА-РАСЧЕТ                           

      о причитающихся субсидиях на приобретение семени племенных     

          быков-производителей за __________________20__ г.         

     ___________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Пермского края)      

     ___________________________________________________________

                  (наименование получателя субсидий)                 

------------------------T------------------------T---------------------T-----------------T------------------¬

¦Наименование продавца, ¦   Приобретено семени   ¦ Использовано семени ¦ Ставка субсидии ¦       Сумма      ¦

¦  место приобретения   ¦                        ¦      племенных      ¦ за счет средств ¦   причитающейся  ¦

¦                       ¦                        ¦быков-производителей,¦     бюджета     ¦ субсидии, рублей ¦

¦                       ¦                        ¦     подлежащего     ¦ Пермского края, ¦ гр. 4 x гр. 5, но¦

¦                       ¦                        ¦ субсидированию, доз ¦     рублей      ¦  не более гр. 3  ¦

¦                       +----------T-------------+                     ¦                 ¦                  ¦

¦                       ¦количество¦  стоимость  ¦                     ¦                 ¦                  ¦

¦                       ¦    доз   ¦ (без учета  ¦                     ¦                 ¦                  ¦

¦                       ¦          ¦    НДС и    ¦                     ¦                 ¦                  ¦

¦                       ¦          ¦транспортных ¦                     ¦                 ¦                  ¦

¦                       ¦          ¦ расходов),  ¦                     ¦                 ¦                  ¦

¦                       ¦          ¦   рублей    ¦                     ¦                 ¦                  ¦

+-----------------------+----------+-------------+---------------------+-----------------+------------------+

¦           1           ¦     2    ¦      3      ¦          4          ¦        5        ¦         6        ¦

+-----------------------+----------+-------------+---------------------+-----------------+------------------+

¦                       ¦          ¦             ¦                     ¦                 ¦                  ¦

+-----------------------+----------+-------------+---------------------+-----------------+------------------+

¦Итого                  ¦     x    ¦      x      ¦                     ¦        x        ¦                  ¦

L-----------------------+----------+-------------+---------------------+-----------------+-------------------

     Руководитель организации ______________ / ________________      

                                 (подпись)           (ФИО)

     Главный бухгалтер _____________ /________________               

                          (подпись)         (ФИО)

     "___" ________20__ г.                                           

     М.П. (при наличии)                                              

                                         Приложение 9

                                         к Порядку предоставления

                                         поддержки развития племенного

                                         животноводства

                                                                 ФОРМА

                        СВОДНАЯ СПРАВКА-РАСЧЕТ                        

     о причитающихся субсидиях на содержание племенного маточного    

               поголовья сельскохозяйственных животных              

                 за _________________________20____г.                

---------------T------------T------------T--------------------T--------------------T-----------T--------------------T----------------------T--------------------------¬

¦ Наименование ¦Наименование¦Наименование¦ Племенное маточное ¦ Племенное маточное ¦Коэффициент¦ Племенное маточное ¦   Ставка субсидии,   ¦    Сумма причитающейся   ¦

¦муниципального¦ получателя ¦ показателя ¦      поголовье     ¦      поголовье     ¦перевода в ¦      поголовье     ¦        рублей        ¦     субсидии, рублей     ¦

¦ образования  ¦  субсидий  ¦  по видам  ¦сельскохозяйственных¦сельскохозяйственных¦ условные  ¦сельскохозяйственных¦                      ¦                          ¦

¦              ¦            ¦    (10)    ¦     животных на    ¦     животных на    ¦  головы   ¦ животных в условных¦                      ¦                          ¦

¦              ¦            ¦            ¦  01.01.20__, голов ¦  01.__.20__, голов ¦           ¦    головах (11)    ¦                      ¦                          ¦

¦              ¦            ¦            ¦   (пчелосемей на   ¦   (пчелосемей на   ¦           ¦                    ¦                      ¦                          ¦

¦              ¦            ¦            ¦     01.10.20__)    ¦     01.__.20__)    ¦           ¦                    ¦                      ¦                          ¦

¦              ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    +---------T------------+------------T-------------+

¦              ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦ за счет ¦   за счет  ¦   за счет  ¦   за счет   ¦

¦              ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦ средств ¦   средств  ¦   средств  ¦   средств   ¦

¦              ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦ бюджета ¦федерального¦   бюджета  ¦федерального ¦

¦              ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦Пермского¦   бюджета  ¦  Пермского ¦бюджета, гр. ¦

¦              ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦  края   ¦            ¦ края, гр. 7¦  7 x гр. 9  ¦

¦              ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦         ¦            ¦   x гр. 8  ¦             ¦

+--------------+------------+------------+--------------------+--------------------+-----------+--------------------+---------+------------+------------+-------------+

¦       1      ¦      2     ¦      3     ¦          4         ¦          5         ¦     6     ¦          7         ¦    8    ¦      9     ¦     10     ¦     11      ¦

+--------------+------------+------------+--------------------+--------------------+-----------+--------------------+---------+------------+------------+-------------+

¦              ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦         ¦            ¦            ¦             ¦

+--------------+------------+------------+--------------------+--------------------+-----------+--------------------+---------+------------+------------+-------------+

¦ Итого по     ¦            ¦      x     ¦          x         ¦          x         ¦     x     ¦          x         ¦    x    ¦      x     ¦            ¦             ¦

¦ получателю   ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦         ¦            ¦            ¦             ¦

¦ субсидий     ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦         ¦            ¦            ¦             ¦

+--------------+------------+------------+--------------------+--------------------+-----------+--------------------+---------+------------+------------+-------------+

¦ Итого по     ¦      x     ¦      x     ¦          x         ¦          x         ¦     x     ¦          x         ¦    x    ¦      x     ¦            ¦             ¦

¦ муниципальном¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦         ¦            ¦            ¦             ¦

¦ у образованию¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦         ¦            ¦            ¦             ¦

+--------------+------------+------------+--------------------+--------------------+-----------+--------------------+---------+------------+------------+-------------+

¦ Всего по     ¦      x     ¦      x     ¦          x         ¦          x         ¦     x     ¦          x         ¦    x    ¦      x     ¦            ¦             ¦

¦ Пермскому    ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦         ¦            ¦            ¦             ¦

¦ краю         ¦            ¦            ¦                    ¦                    ¦           ¦                    ¦         ¦            ¦            ¦             ¦

L--------------+------------+------------+--------------------+--------------------+-----------+--------------------+---------+------------+------------+--------------

-----------------------------------

     (10) Коровы, свиноматки основные, овцематки и ярки старше 1 года,

козоматки и  козочки  старше  1  года,  кобылы  от  3  лет  и  старше,

кроликоматки, пчелосемьи.

     (11) В мясном и молочном скотоводстве поголовье коров, от которых

получен живой теленок в предшествующем году.

     Министр сельского хозяйства и

     продовольствия Пермского края ________________/_________________/

                                       (подпись)          (ФИО)

     Главный бухгалтер Министерства сельского хозяйства

     и продовольствия Пермского края ________________/_______________/

                                       (подпись)          (ФИО)

     М.П.                                                            

     "___" __________ 20__ г.                                         

     Исполнитель _______________ тел. ________                       

                                         Приложение 10

                                         к Порядку предоставления

                                         поддержки развития племенного

                                         животноводства

                                                                 ФОРМА

                        СВОДНАЯ СПРАВКА-РАСЧЕТ                       

о причитающихся субсидиях на содержание племенных быков-производителей

                 за _________________________20____г.                

-----------------T-------------T------------T--------------T-----------------------T-------------------------------¬

¦  Наименование  ¦Наименование ¦  Поголовье ¦ Установленный¦Ставка субсидии, рублей¦  Сумма причитающейся субсидии,¦

¦ муниципального ¦ получателя  ¦     на     ¦     лимит    ¦                       ¦             рублей            ¦

¦     района     ¦  субсидий   ¦ 01.__.20__,¦субсидируемого¦                       ¦                               ¦

¦   (городского  ¦             ¦    голов   ¦ поголовья на ¦                       ¦                               ¦

¦     округа)    ¦             ¦            ¦   20__ год,  ¦                       ¦                               ¦

¦                ¦             ¦            ¦     голов    ¦                       ¦                               ¦

¦                ¦             ¦            ¦              +---------T-------------+----------T--------------------+

¦                ¦             ¦            ¦              ¦ за счет ¦   за счет   ¦  за счет ¦   за счет средств  ¦

¦                ¦             ¦            ¦              ¦ средств ¦   средств   ¦  средств ¦    федерального    ¦

¦                ¦             ¦            ¦              ¦ бюджета ¦федерального ¦  бюджета ¦бюджета, гр. 4 x гр.¦

¦                ¦             ¦            ¦              ¦Пермского¦   бюджета   ¦ Пермского¦6, но не более гр. 3¦

¦                ¦             ¦            ¦              ¦  края   ¦             ¦ края, гр.¦       x гр. 6      ¦

¦                ¦             ¦            ¦              ¦         ¦             ¦ 3 x гр. 5¦                    ¦

+----------------+-------------+------------+--------------+---------+-------------+----------+--------------------+

¦        1       ¦      2      ¦      3     ¦      4       ¦    5    ¦      6      ¦     7    ¦          8         ¦

+----------------+-------------+------------+--------------+---------+-------------+----------+--------------------+

¦                ¦             ¦            ¦              ¦         ¦             ¦          ¦                    ¦

+----------------+-------------+------------+--------------+---------+-------------+----------+--------------------+

¦Итого по        ¦             ¦      x     ¦      x       ¦    x    ¦      x      ¦          ¦                    ¦

¦получателю      ¦             ¦            ¦              ¦         ¦             ¦          ¦                    ¦

¦субсидий        ¦             ¦            ¦              ¦         ¦             ¦          ¦                    ¦

+----------------+-------------+------------+--------------+---------+-------------+----------+--------------------+

¦Итого по        ¦      x      ¦      x     ¦      x       ¦    x    ¦      x      ¦          ¦                    ¦

¦муниципальному  ¦             ¦            ¦              ¦         ¦             ¦          ¦                    ¦

¦образованию     ¦             ¦            ¦              ¦         ¦             ¦          ¦                    ¦

+----------------+-------------+------------+--------------+---------+-------------+----------+--------------------+

¦Всего по        ¦      x      ¦      x     ¦      x       ¦    x    ¦      x      ¦          ¦                    ¦

¦Пермскому краю  ¦             ¦            ¦              ¦         ¦             ¦          ¦                    ¦

L----------------+-------------+------------+--------------+---------+-------------+----------+---------------------

     Министр сельского хозяйства и

     продовольствия Пермского края ________________/_________________/

                                       (подпись)          (ФИО)

     Главный бухгалтер Министерства сельского хозяйства

     и продовольствия Пермского края ________________/_______________/

                                       (подпись)          (ФИО)

     М.П.                                                            

     "___" __________ 20__ г.                                        

     Исполнитель _______________ тел. ________                       

                                         Приложение 11

                                         к Порядку предоставления

                                         поддержки развития племенного

                                         животноводства

                                                                 ФОРМА

                        СВОДНАЯ СПРАВКА-РАСЧЕТ                        

    о причитающихся субсидиях на приобретение племенного молодняка   

  (племенных быков-производителей) за счет средств бюджета Пермского 

                  края за ________________ 20___ г.                 

---------------T------------T--------------------T----------T--------------T----------------T----------------------------------------------------------------------¬

¦ Наименование ¦Наименование¦    Наименование    ¦ Маточное ¦ Максимальное ¦   Количество   ¦           Представлено к субсидированию за отчетный период           ¦

¦муниципального¦ получателя ¦     показателя     ¦поголовье,¦  количество  ¦ приобретенного ¦                                                                      ¦

¦  образования ¦  субсидий  ¦      по видам      ¦подлежащее¦  племенного  ¦   племенного   ¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦сельскохозяйственных¦ случке в ¦  молодняка,  ¦    молодняка   ¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦      животных (12) ¦  текущем ¦ принимаемого ¦   (племенных   ¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦   году,  ¦       к      ¦быков-производит¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦  голов   ¦субсидированию¦     елей),     ¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦   (13)   ¦   в текущем  ¦   принятого к  ¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦    году (14) ¦ субсидированию,¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦      всего     ¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦   нарастающим  ¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦ итогом с начала¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦ года(14),голов,¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦ но не более гр.¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦        5       ¦                                                                      ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                +----------------T--------------T--------------T---------T-------------+

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦   количество   ¦  общая живая ¦   стоимость  ¦ ставка  ¦    сумма    ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦ приобретенного ¦     масса    ¦приобретенного¦субсидии,¦причитающейся¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦   племенного   ¦приобретенного¦  племенного  ¦ рублей  ¦  субсидии,  ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦    молодняка   ¦  племенного  ¦ молодняка за ¦         ¦   рублей,   ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦   (племенных   ¦ молодняка за ¦   отчетный   ¦         ¦   гр.8 x    ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦быков-производит¦   отчетный   ¦  период (без ¦         ¦гр.10, но не ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦  елей), но не  ¦  период, кг  ¦  учета НДС и ¦         ¦ более гр. 9 ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦   более гр. 6  ¦              ¦ транспортных ¦         ¦             ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦                ¦              ¦  расходов),  ¦         ¦             ¦

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦                ¦              ¦    рублей    ¦         ¦             ¦

+--------------+------------+--------------------+----------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+---------+-------------+

¦       1      ¦      2     ¦          3         ¦     4    ¦       5      ¦        6       ¦        7       ¦       8      ¦       9      ¦   10    ¦     11      ¦

+--------------+------------+--------------------+----------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+---------+-------------+

¦              ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦         ¦             ¦

+--------------+------------+--------------------+----------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+---------+-------------+

¦Итого         ¦            ¦                    ¦          ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦         ¦             ¦

L--------------+------------+--------------------+----------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+---------+--------------

-----------------------------------

     (12) Племенной   молодняк   свиней   (свинки,  хряки),  племенной

молодняк  овец  (ярки,  бараны),  племенной  молодняк  коз   (козочки,

козлики),  племенной молодняк лошадей (кобылки,  жеребчики), племенной

молодняк  маралов  (маралы-рогачи,  маралухи,  перворожки,  маралушки,

телята  от  6  месяцев),  племенной  молодняк  крупного рогатого скота

мясного  направления  (телки,  нетели,  бычки  не  старше  двух  лет),

племенной  молодняк  крупного  рогатого  скота  молочного  направления

(телки, нетели, коровы первого отела), племенные быки-производители.

     (13) Заполняется  в  случае  приобретения  хряков,  бычков мясных

пород не старше двух лет на основании формы N  СП-51  (в  свиноводстве

учитывается  поголовье  основных  и проверяемых свиноматок,  ремонтных

свинок; в мясном скотоводстве - коров, нетелей, телок предыдущего года

рождения).

     (14) Максимальное количество племенного молодняка, принимаемого к

субсидированию   в  текущем  году,  по  каждому  сельскохозяйственному

товаропроизводителю  не  может  превышать  по  хрячкам  -  количества,

определяемого  из  расчета:  1  хрячок  на 10 голов случного маточного

поголовья - при естественной случке,  1 хрячок на 300  голов  случного

маточного  поголовья  -  при искусственном осеменении,  бычкам мясного

направления - количества, определяемого из расчета 1 бычок на 30 голов

случного  маточного  поголовья  (коров и телок случного возраста),  по

баранам - двух голов.

     Министр сельского хозяйства и

     продовольствия Пермского края ________________/_________________/

                                       (подпись)          (ФИО)

     Главный бухгалтер Министерства сельского хозяйства

     и продовольствия Пермского края ________________/_______________/

                                       (подпись)          (ФИО)

     М.П.                                                            

     "___" __________ 20__ г.                                        

     Исполнитель _______________ тел. ________                       

                                         Приложение 12

                                         к Порядку предоставления

                                         поддержки развития племенного

                                         животноводства

                                                                 ФОРМА

                        СВОДНАЯ СПРАВКА-РАСЧЕТ                       

      о причитающихся субсидиях на приобретение семени племенных     

           быков-производителей за _______________ 20___ г.          

-----------------T------------T------------T--------------------------T----------------T------------T---------------¬

¦  Наименование  ¦Наименование¦    Место   ¦    Приобретено семени    ¦  Использовано  ¦   Ставка   ¦     Сумма     ¦

¦ муниципального ¦ получателя ¦приобретения¦                          ¦     семени     ¦ субсидии за¦ причитающейся ¦

¦   образования  ¦  субсидий  ¦            ¦                          ¦    племенных   ¦    счет    ¦  субсидии за  ¦

¦                ¦            ¦            ¦                          ¦быков-производит¦   средств  ¦ счет средств  ¦

¦                ¦            ¦            ¦                          ¦      елей,     ¦   бюджета  ¦    бюджета    ¦

¦                ¦            ¦            ¦                          ¦   подлежащего  ¦  Пермского ¦   Пермского   ¦

¦                ¦            ¦            ¦                          ¦ субсидированию,¦края, рублей¦ края, рублей  ¦

¦                ¦            ¦            ¦                          ¦       доз      ¦            ¦гр. 6 x гр. 7, ¦

¦                ¦            ¦            ¦                          ¦                ¦            ¦  но не более  ¦

¦                ¦            ¦            ¦                          ¦                ¦            ¦     гр. 5     ¦

¦                ¦            ¦            +----------T---------------+                ¦            ¦               ¦

¦                ¦            ¦            ¦количество¦стоимость (без ¦                ¦            ¦               ¦

¦                ¦            ¦            ¦    доз   ¦  учета НДС и  ¦                ¦            ¦               ¦

¦                ¦            ¦            ¦          ¦ транспортных  ¦                ¦            ¦               ¦

¦                ¦            ¦            ¦          ¦  расходов),   ¦                ¦            ¦               ¦

¦                ¦            ¦            ¦          ¦    рублей     ¦                ¦            ¦               ¦

+----------------+------------+------------+----------+---------------+----------------+------------+---------------+

¦        1       ¦      2     ¦      3     ¦     4    ¦       5       ¦        6       ¦      7     ¦       8       ¦

+----------------+------------+------------+----------+---------------+----------------+------------+---------------+

¦                ¦            ¦            ¦          ¦               ¦                ¦            ¦               ¦

+----------------+------------+------------+----------+---------------+----------------+------------+---------------+

¦Итого по        ¦            ¦      x     ¦     x    ¦       x       ¦        x       ¦      x     ¦               ¦

¦получателю      ¦            ¦            ¦          ¦               ¦                ¦            ¦               ¦

¦субсидий        ¦            ¦            ¦          ¦               ¦                ¦            ¦               ¦

+----------------+------------+------------+----------+---------------+----------------+------------+---------------+

¦Итого по        ¦      x     ¦      x     ¦     x    ¦       x       ¦        x       ¦      x     ¦               ¦

¦муниципальному  ¦            ¦            ¦          ¦               ¦                ¦            ¦               ¦

¦образованию     ¦            ¦            ¦          ¦               ¦                ¦            ¦               ¦

+----------------+------------+------------+----------+---------------+----------------+------------+---------------+

¦Всего по        ¦      x     ¦      x     ¦     x    ¦       x       ¦        x       ¦      x     ¦               ¦

¦Пермскому краю  ¦            ¦            ¦          ¦               ¦                ¦            ¦               ¦

L----------------+------------+------------+----------+---------------+----------------+------------+----------------

     Министр сельского хозяйства и

     продовольствия Пермского края ________________/_________________/

                                       (подпись)          (ФИО)

     Главный бухгалтер Министерства сельского хозяйства

     и продовольствия Пермского края ________________/_______________/

                                       (подпись)          (ФИО)

     М.П.                                                            

     "___" __________ 20__ г.                                         

     Исполнитель _______________ тел. ________                       

                                         Приложение 13

                                         к Порядку предоставления

                                         поддержки развития племенного

                                         животноводства

                                                                 ФОРМА

                                ОТЧЕТ                               

 об использовании семени племенных быков-производителей за 20___ год

      _________________________________________________________     

       (наименование муниципального образования Пермского края)      

      _________________________________________________________     

                  (наименование получателя субсидий)                 

------------------T----------------T------------------T---------T-----------------T-------------------¬

¦Остаток семени на¦Закуплено семени¦   Использовано   ¦Осеменено¦Расход семени на ¦   Всего семени,   ¦

¦начало отчетного ¦   за отчетный  ¦семени за отчетный¦  голов  ¦одно плодотворное¦    подлежащего    ¦

¦  периода, доз   ¦   период, доз  ¦    период, доз   ¦         ¦ осеменение, доз ¦субсидированию, доз¦

+-----------------+----------------+------------------+---------+-----------------+-------------------+

¦        1        ¦        2       ¦         3        ¦    4    ¦        5        ¦         6         ¦

+-----------------+----------------+------------------+---------+-----------------+-------------------+

¦                 ¦                ¦                  ¦         ¦                 ¦                   ¦

+-----------------+----------------+------------------+---------+-----------------+-------------------+

¦                 ¦                ¦                  ¦         ¦                 ¦                   ¦

+-----------------+----------------+------------------+---------+-----------------+-------------------+

¦                 ¦                ¦                  ¦         ¦                 ¦                   ¦

L-----------------+----------------+------------------+---------+-----------------+--------------------

     Руководитель организации ______________ / ________________      

                                 (подпись)           (ФИО)

     Главный бухгалтер _____________ /________________               

                         (подпись)          (ФИО)

     "___" ________20__ г.                                           

     М.П. (при наличии)"